CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LOS IMPLANTE
EN LA ZONA ESTETICA
MANAGEMENT CONSIDERATIONS OF DENTAL IMPLANTS
AT THE AESTHETIC ZONE
GERARDO BECERRA SANTOS', OSCAR MIGUEL RAMON MORALES?
Resumen, La adeewada oseointegracién de wn implant no ex siete para decarar elle; kot implantes colcadot en
‘nadecuadasposiciones,terminan con rextauraiones atestcas qu no prowen satisfac nal iio wal poiete La
‘reacin de una restauracién sobre implante que cca naturalent etic depende no rolamente df propia colocacién
del inplante sino de la reconsrucién de wna anquiectura gingival que etéenarmana con el componente labial ail
{La terapia con implantes ha demostrado ser un tratamienoefectvo en el remplzo de exrctaras dentarias,Paece ser un
‘tratamiento sencill, pero para obtener resultads dptinos, la resteracién dee tener an balance armonioso ete la faci.
le estética y las princpiosbolbgices. Esta filosfahageneradoel onept de implantes gad proféscament’ nel ual
fn nce cei ep crete cnn a id
1a zona para el implant
Palabras clave: implantes, etic, posicin de implant biotpo periodontal
BecsraG, Ramén OM. Consteracons en mao dos implantes n azn exc. Rev Fac Odo Univ
Antiog 2068; 202): 191-204,
‘Abstract. Adee osoineratin farina ah ficients nln ple nbd potion
tnd ip ith octet tron hat dopant pfeil epationThe placer oe
retrain over on implant depends na on one epoca of epi aoe oper mcouctin
{the ging erchtcare harmony vi efit on compo. Thy wih inline entra b on
‘Geshe reatment or he pace of ot sce ens be all aren aon ior ein pad
‘tls, he restoration met hn amon nce me aon ec on Sg pcp Ts phy
Fa gencroted te concept of rath ued inp ch helper pled ante letras
ater ha tee of efor te ni
Key words: implants, esthetics, implant postion, periodontal boy.
Becerra G, Ramén OM. Management considerations of dental implants atthe aesthetic zone. Rev Fae Odontol
Univ Antiog 2009; 20(2): 191-204.
INTRODUCCION ran el resultado estético final como el aspecto mas
importante en su rehabilitacin oral!
Cuando Branemark introdujo e! concepto de ose-
ointegracién, establecié algunos requerimientos Laadecuada oseointegracién no es suficiente para
para hacer una correcta terapia con implantes sin clararel ito; os implantes colocados en pos
considerar los aspectos estéticos. En la préctica _erréneas terminan con restauraciones antiestéticas
clinica actual la mayorfa de los pacientes conside- _quenoproveensatisfaccién nial cliniconial paciente.
1 Odontétogo, espesalistaen Odontologia Integral del Adulto, Universidad de Atiouia, Profesor Asociadopre-y posgrado
Facultad de Odontologia, Universidad de Antioquia, Medellin Colombia. Coro electrénico: gerardob@unenet.o.
2 Odontélogo Universidad Nacional de Colombia, especialista en Pedagogia Audiovisual, Universidad El Bosque. Especialista
en Odontologia Integral del Adult, Universidad de Antioquia, Profesor Asistente pre-y posgado Facultad de Odontologia,
Universidad de Antioquia. Medellin, Colombia. Correo eletrénico: oscarmigue!@unenet.co
[RECIBIDO: JULIO 42008 -ACEPTADO:ABRIL212009
11
Revista Facultad de Odontolopis Universidad de Antioquia - Vol 20 N!
Primer semese, 2009,
Powered by (@ CamScanner ‘GLRARDO BECERRA SANTOS, OSCAR NIGUEL RAMON MORALES
‘Se han identificado muchos factores que influyen
en los resultados estéticos finales, entre los que se
pueden mencionar, la morfologia gingival y su plano
de orientacién, el biotipo periodontal, Ia posicién
del labio superior e inferior durante la sonrisa re-
Iajada y forzada, la oclusién, el adecuado espacio
interdental y espacio interoclusal. Otros aspectos
uinirgicos son los relacionados con la regenera-
cin y reconstruccién ésea, el tipo de incisiones, la
téenica de elevacién de colgajos, la adecuada posi-
cién y colocacién del implante.? También se deben
incluir los aspectos protésicos como la forma, la
proporcién dentaria,el color, los diferentes tipos de
pilares, los materiales restauradores estéticos entre
muchos otros factores.
Considerando la gran variedad de materiales, el tra-
tamiento de las superficies, las formas, la longitud y
el didmetro de los implantes; los clinicos pueden es-
coger entre los muchos tipos de implantes durante la
planeacién del tratamiento, Aunque el amplio rango
de productos es bueno esto complica el seguimiento
clinico a largo plazo. En algunos casos las nuevas
‘compaiifas entran al mercado copiando los implantes,
tradicionales con la inclusin de ligeros cambios y
estableciendo Ia superioridad de un sistema sobre
otro, sin emplear una metodologia estadistica formal
en estudios longitudinales.*
FACTORES RELACIONADOS
CON ELEXITO ESTETICO
Componentes de la sonrisa estética
Existen varios factores que tienen influencia en la
estética facial y dental, mencionando entre ellos as
proporciones dentarias individuales, la relacin del
labo inferior con las estructuras dentarias superiores
(contacto, no contacto o cobertura), los diferentes
tipos de sonrisa (alta, media o baja) y el nimero de
dientes expuestos durante la sonrisa, entre otros
Uno de los aspectos que llama la atencién con los
estudios de Tjan y Miller y de Becerra y colabo-
radores es la similitud en los resultados obtenidos
relacionados con los tipos de linea de la sonrisa,
particularmente la linea de 1a sonrisa media:
10,5 % (alta), 64,94% (media), 20,48% (baja)
¥y 36,78% (alla), $8,62% (media), 4,59% (baja)
respectivamente, En cuanto a la relacién de los
bordes incisales superiores con el labio inferior, la
relacién de paralelismo 84,81 y 74,71%, larelacién
recta 13,88 y 18,39%, y Ia relacién invertida 1,32
+ 6,89%, respectivamente. Los datos citados ante-
riormente no deben ser interpretados como reglas
cosméticas rigidas, pero Ia mayor frecuencia o
‘mayor porcentaje en la poblacién estudiada puede
ser considerada como una guia para establecer una
sonrisa tipica 0 promedio con las caracteristicas
mis predominantes.*7
Anteriormente el principal objetivo de la terapia con
implantes era Ia salud y la supervivencia de los mis-
mos; en la iltima década se increment6 la aprecia-
cin general por laestétca y los pacientes demandan
restauraciones mas estéticas y funcionales,*
Lacreacién de una restauracién sobre implante que
luzea naturalmente estética depende no solamente
4e la apropiada colocacién del implante sino de la
reconstruccién de una arquitectura gingival que esté
enarmonia con el componente labial y el facial.?
Componente gingival
Los aspectos gingivales en la sonrisa incluyen el
color, la textura, el contorno, a altura y la simetria
del margen gingival. La inflamacién, la ausencia de
la papila interdental y por consiguiente los nichos
-gingivales “vacios” (triingulos negros), la asimetria
de los mérgenes gingivales, las recesiones margi-
nales, son factores que comprometen la estética de
este componente,
Los mérgenes gingivales de los incisivos centrales
normalmente estén a un mismo nivel y si se continéia
tuna linea hacia distal coinciden con los mérgenes
de los caninos, mientras que los mérgenes de los.
laterales se ubican ligeramente més incisal que en
los centrale.
Lanivelacién de los mérgenes puede llevarsea cabo
por medio de movimientos ortodéncicos de intru-
sidn o extrusién o por medio de cirugia periodontal,
dependiendo de Ia linea de la sonrisa, ia longitud
de as coronas clinicas y de los niveles marginales de
es adyacentes."
los:
192 Revita Facultad de Odontologia Universidad de Antioquia - ol, 20 N?2- Primer semestre, 2008
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camScanner [CoNSIDERACIONES EN EL MANEIO DELOS IMPANTIS EN LA ZONA ESHETICA
Laconfiguracién tridimensional dela restauracién,
afecta In forma anatémica y el tono de Ia encta
marginal de modo que protésicamente se puede
moldear el tejido blando con provisionales, para
generar mejores resultados en la restauracion final,
El sobre contomo de Ia restauracién provisional
0 definitiva en el tercio cervical (perfil de emer-
gencia) puede producir una migracién apical de
Ios tejidos blandos, comprometiendo el resultado
estético final,
‘Componente dentario
Esencialmente existen tres formas dentarias que
tienen influencia en la estética de la restauracién;
{a forma cuadrada, la ovoide y Ia triangular."
La forma cuadrada es la mas favorable desde el
punto de vista estético ya que permite el contac-
to proximal més largo y por consiguiente mis
estructura dentaria lenara el area interdental. La
forma cuadrada y la ovoide proporcionan mayor
contacto proximal y mejor estética, pero existe
més riesgo de pérdida ésea vertical debido a que la
cresta ésea es mas delgada, Por otro lado la forma
triangular crea el mayor riesgo para la formacién
de los “espacios negros” o los “tridngulos negros”
ya que el contacto proximal esti localizado mis
incisalmente y requiere mis tejido blando para lle-
nar el area interproximal. Generalmente las formas
triangulares requieren la modificacién de os dientes
adyacentes a los implantes por cualquiera de las
modalidades restauradoras para obtener resultado
estético aceptable.
La proporcién dentaria individual se obtiene di-
vidiendo el ancho de la corona (mesiodistal) por
su longitud (gingivoincisal).” La relacién mis
agradable desde el punto de vista estético para
el incisivo central maxilar se obtiene cuando su
diametro mesiodistal corresponde entre el 75 y
80% de la longitud incisogingival;” asi que por
debajo del 75% el diente se ve estrecho y largo y
por encima del 80% el diente se ve ancho y corto.
Por otro lado la relacién éptima entre centrales,
laterales y caninos maxilares esta precedida por la
dominancia y la forma
Mientras que Frush y Fisher enfatizaron en Ia
necesidad de que los incisivos centrales maxilares
tengan suficiente tamafio para dominar en Ia son-
ya que cualquier composicién esté basada en
la dominancia de un elemento sobre otro," Levin,
eslablecié que la relacién més armoniosa entre los
dientes es la “Proporcién éurea”.'®
Para lograr el objetivo de la mimetizacién con
las estructuras dentales y gingivales adyacentes,
se deben tener en cuenta ciertas claves que serén
discutidas a lo largo de esta revisién.
BIOTIPO GINGIVAL
Es necesario valorar el biotipo gingival antes de
la colocacién de los implantes para determinar la
posibilidad de una recesién posquirirgica.
El biotipo gingival delgado es menos resistente al
trauma tanto quirirgico como protésico y por tanto
est mas predispuesto a la recesién marginal que el
biotipo gingival grueso.
El biotipo delgado dicta una posicién del implante
ligeramente més palatina para reducir la posi
dad de recesién del tejido marginal y evitar que el
titanio se trasluzca a través del mismo. Ademds de
una posici6n ligeramente més palatina, el implante
debe ser colocado més apical para poder obtener
adecuado perfil de emergencia.*"*
En pacientes con un biotipo periodontal delgado,
la cirugia minimamente invasiva o sin colgajo es
‘més conveniente, ya que minimiza el compromiso
de suministro sanguineo y disminuye el riesgo de
recesién marginal. A los pacientes con estas condi-
ciones (biotipo delgado) es adecuado informarles
el riesgo estético presente y es aconsejable reco-
mendarles el aumento de tejido blando (injerto de
tejido conectivo).*
Por otto lado, los pacientes con un biotipo gingival
grueso, presentan mas resistencia al trauma qui
gico y a los procedimientos restauradores, menos
posibilidad de recesién marginal y por consiguiente
‘menos compromiso estético.
Revista Fecutnd de Odoatolosis Universidad de Amiguia - Vol 201.2 - Primer semeste, 2019 193
Powered by (@ CamScanner RARDO BECERRA SANTOS OSCAR MIUUEL RAMON MORALES.
PAPILA INTERDENTAL
La predictibitidad del éxito estético depende de la
presencia de tejido al inicio del tratamiento, A mayor
cantidad de pérdida de tejido seo y blando, mayor
serd la dificultad para obtener resultados estticos.
Los implantes tinicos tendrén alto grado de predic-
tibilidad solo silos dientes adyacentes proveen una
subestructura morfolégica que mantenga adecuada-
‘mente la arquitectura gingival y papilar’
En el caso de implantes adyacentes Ia pérdida
sea tanto vertical como horizontal es mayor sila
distancia entre sus plataformas es menor de 3 mm
y es més dificil mantener o crear la papila entre dos
implantes adyacentes, que entre un implante y un
jiente natural,
‘Cuando se van a colocar implantes miltiples en la
Zona estética, se deben seleccionar implantes de me-
nor diémetro, teniendo en cuenta mantener 3 mm de
separacién entre ellos, ena intefase implante-pila.”
‘Tamow y colaboradores establecieron que cuando la
distancia entre la cresta 6sea y el punto de contacto
dentario 0 protésico es de 5 mm o menos, la papila
esté presente en 100%, pero cuando es de 6 mm la
papila estard presente en 55% y cuando es de 7
1mm solo estaré presente en el 25% de los casos."
Elclinico debe tenerlahabilidadyel conocimientopara
‘mantener y recrearlapapilainterdental entre dientes
naturales, entre implants ydientes y entre implantes,
La dificultad para crear papila, es mayor entre
dos implantes, Para preservar el hueso interdental
y por ende la papila la distancia horizontal o el
espaciamiento entre ellos debe ser al menos de
3 mm; con distancias mayores no hay formacién
de papila y con distancias menores se presentard
perdida ésea interimplante,
El inconveniente para mantener o crear la papa en-
tre los implantes se debe aque laamplitud biol6gica
alrededor de los implantes es apical a la conexién
implante-pilar (amplitud biolégica subcrestal),
‘mientras que en los dientes naturales la amplitud
bioldgica es supracrestal. Se debe ademas a que
Ja plataforma del implante en la zona estética es
posicionada usualmente de 3 a 4 mm del margen
‘gingival bucal, El tejido conectivo y Ia insercién
epitelial no proporcionan soporte para la papila; es
necesario tener en cuenta que solo el tejido éseo
interdental es el que soporta la papila."”
‘Algunas veces el remplazo de varios dientes con
implantes permite el uso de una protesis parcial fija
‘con pénticos ovales que ayudan a soportar el tejido
blando y dan la ilusién de papilas interdentales,
particularmente cuando el grado de reabsorcién ésea
es minima, Por otra lado, existen algunos autores
que patrocinan la flosofia de usar un implante por
diente faltante y esto puede tener efecto negativo
en la zona estétca ya que se ha establecido que el
rmantenimiento de le papila entre implantes mul-
tiples no es predecible. Un error que se puede ver
en la prictica es el uso de cuatro implantes para
remplazarincisivos centrales y laterales superiores.
La colocacién de dos implantes en la regién de los
laterlesy la fabricacin de una protesis parcial fija
con pénticos ovales en los centrales probablemente
produciré una ilusion de papila que sera mas agra-
able desde el punto de vista estético.s
Salama y colaboradores proponen unos valores
de referencia de la distancia de la cresta ésea in-
terproximal hasta el punto de contacto dentario
‘© protésico (tabla 1). Estos valores determinan el
‘comportamiento de la papila interdental para di-
ferentes situaciones protésicas. Conservando estas
distancias, es mis predecible la presencia de la
papila interdental (figura 1).*
Tabla 1
Vitor de referencia del distancia de a cresta sea
‘ase pant de contacto Interpraxin
ence)
Eee
coer)
194 visa Fc e Ooo Universit de Aniowia-WOL20N°2- Primer seme, 2009
Powered by (@ CamScanner ‘CONSIDERACIONES EN EL MANEIO DE LOS IMPLANTES EN LA ZONA ESTETICA
Figura 1
Comportemiento de la papi interdental
‘en diferentes sitaconesprotsias
SELECCION DEL IMPLANTE,
El implante, considerado como el remplazo de la
raiz dentaria debe generar un perfil de emergencia
estético y por consiguiente proporcionar la armo-
nia en la transicién entre su didmetro y el contorno
cervical dela restauracién, El diémetro del implante
¢ dictado por la anatomia de la raiz; en condicio-
nes normales la cresta dsea se encuentra entre 1.5
2mm apical ala unién cemento-amélica (UCA)
del diente. De acuerdo con esta medida Saadoun y
ccolaboradores proponen la siguientes datos para la
seleccién del diémetro del implante con relacién al
dente faltante (tabla 2)2"
Tabla 2
Dimensiones mesioistalesybucolingueles de los dentessuperires
Segundo premolar
Primer molar
Segundo molse
POSICION TRIDIMENSIONAL
DEL IMPLANTE
La posicién tridimensional del implante esta deter-
minada por dos aspectos, uno el restaurador el cual
debe permitir Ia reproduccién de restauraciones
estéticas y otro el biolégico que establece que el
implante debe ser colocado de tal forma que permita
mantener la salud y la arquitectura tanto del tejido
duro como del tejido blando.
En la mayoria de las situaciones que involueran la
sustitucién de un diente anterior, las consideraciones,
estéticas priman sobre las funcionales’
Anteriormente la colocacién del implante era “6sea-
mente guiada” y su ubicacién dependia dl remanente
seo; actualmente el implante debe ser considerado
‘como la extensién apical de la restauracién y esta
Revista Facultad de Odontologia Universidad de Antioquia - Vol 20'N2 2 Primer semeste, 2009
Perec} ea
rs
ee
MD
4.1.43, 5060
411.43. 50,60
iltima debe guiar su colocacién quirirgica. Esto es
conocido como implante “protésicamente guiado”.
Se puede entonces establecer que el implante
debe ser colocado donde pueda ser restaurado
adecuadamente.”
Posicién aipicocoronal
Esta posicion parece ser el aspecto mis critico y los
pacientes con deficiencia de tejido en este sentido
son clasificados en un grupo de alto riesgo estético,
periodontal y periimplantar.
Las ayudas diagndsticas incluyendo el encerado y
la guia quinirgica, constituyen elementos valiosos
para la correcta colocacién del implante
La posicién apicocoronal es requerida para enmas-
cararo evitar el metal del implante y del pilar. Los
implantes con menor diémetro en su plataforma de-
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camScanner ‘GERARDO BECERRA SANTOS, OSCAR MIGUEL RAMON MORALES,
‘ben ser posicionados mis profundamente en sentido
apicocoronal que los de mayor diémetro para poder
‘rear un perfil de emergencia gradual, En términos
generales se puede decir que una posicién mis
apical del implante puede implicar mejor estética
pero también menos salud, ya que la cresta dsea se
restablece 1.5 mm apical ala interfase implante-pilar
en implantes de dos fases; mientras que una posi-
cién més superficial del implante presupone menos
estética (posibilidad de visualizacién del metal y la
no obtencién de un perfil de emergencia gradual)
pero més salud,82
En pacientes sin recesién marginal se utiliza la
unin cemento-amélica (UCA) como referencia
para localizar apicocoronalmente la plataforma del
implante; en los implantes de una fase debe estar
entre 1 y 2 mm de la UCA (punto medio bucal)
¥ en implantes de dos fases entre 3 y 4 mm de la
UCA (punto medio bucal) de los dientes adyacentes
(figura 2),
En los pacientes que presenten recesién gingival
el punto medio bucal del margen gingival debe
set utilizado como referencia. Adicionalmente es
necesario tener en cuenta que el margen gingival
del incisivo lateral esté ubicado ligeramente mas
incisal que en el central.
El incisivo central superior mide aproximadamente
entre 6 a 7 mm mesiodistalmente y bucolingual-
mente a la altura de la unién cemento amélica, y
un implante de 4 mm de didmetro en la plataforma
necesita ser colocado 3 64 mm apicales de! mar-
gen gingival de los dientes adyacentes para obtener
perfiles de emergencia naturalmente estétcos. Esta
distancia vertical (3-4 mm) permite una transicién
gradual de 4 mm de la plataforma del implante a
667 mm de didmetro en la porcién cervical de la
restauracién para generar un aspecto natural. Los
implantes que remplazan los incisivos laterales no
necesitan ser colocados con la distancia vertical
mencionada anteriormente ya que la dimensién
‘mesiodistal a nivel de la unin cemento amélica de
Jos dientes naturales es de'S mm 0 menos, asi que la
‘ransicién gradual es mas corta verticalmente
Los errores en la colocacién apico-coronal del
implante traen serias implicaciones estéticas y
biomecanicas.*
196 Revit
Un implante colocado muy coronalmente, no permi-
te una transicién natural en el perfil de emergenciay
las restauraciones se verin més cortas que los dientes
adyacentes. Un implante posicionado muy apical-
mente mejoraré en algo la est compara con
lasituacién anterior pero tendra implicaciones en la
salud de los tejidos circundantes.
Los procedimientos de impresién, localizacién de
la plataforma, asentamiento de los pilares se torman
iis dificiles cuando los implantes estén posicio-
nados mis apicalmente ya que existe la tendencia
del tejido blando a colapsarse. Algunos autores re-
comiendan el uso de restauraciones atomnilladas en
vez de cementadas por el peligro de dejar restos de
‘cemento cuando los implantes estin posicionados
‘muy apicalmente.*
Posicién mesiodistal
La posicién adecuada del implante en la dimen-
sién mesiodistal presupone un impacto directo en
el resultado estético y en la integridad del tejido
proximal; de esta forma la uilizacion de implantes
cénicos reducen el potencial de datio a las estruc-
turas adyacentes.
El implante debe ser colocado con una distancia mi-
nima de 1,5 22,0 mm de larafz del diente adyacente;
menor distancia compromete la cresta alveolar y
‘genera la pérdida de la arquitectura de la papila.
Los contornos de la restauracién final y el perfil
de emergencia tambin se verén comprometidos.
Cuando se trata de implantes miiltiples la distancia
entre ellos debe ser entre 3 a 4 mm (figura 2).5*
Figura2
Posiiémapleo-coronely msiodistal
dels inplantes en a zonaestica
acultad de Odontologia Universidad de Antioquia - Vol. 20'N"2- Primer semestre, 2008
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camScanner vr
‘CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DELOS IMPLANTES ENLA ZONAESTETICA
Posicién bucolingual
Un implante colocado muy vestibularmente crea
una dehiscencia en la cortical y por consiguiente
‘una recesién gingival. El resultado sera una restau-
racién con sobrecontornos a pesar de que se utilicen
pilares preangulados. El implante colocado en una
posicién muy palatina produciré una extensién ves-
tibular (sobrelapado) el cual compromete la estética
y la higiene. La adecuada posicién bucolingual,
simplifica los procedimientos protésicos, posibilita
adecuado perfil de emergencia y ademas facilita la
higiene oral."
Latabla ésea vestibular debe tener espesor minimo
de 1 mm de forma tal que prevenga la recesién
marginal y favorezca la estética >
La deficiencia en la amplitud bucolingual requiere
el aumento antes de colocar quirirgicamente el
implante de tal forma que pueda ser posicionado
adecuadamente. Un implante de 4 mm de diémetro
requeriré como minimo 6 mm en la amplitud del
reborde, considerando 1 mm a cada lado.
Se pueden mencionar tres guias para obtener posi-
cién bucolingual adecuada: la primera es ubicar la
superficie vestibular de la plataforma del implante
ligeramente hacia palatino de los bordes incisales
de los dientes adyacentes; la segunda, la superficie
vestibular de la plataforma del implante debe estar
1 mm hacia palatino del contomo éseo vestibular
y, la tercera, deben existir 3 mm del centro de la
plataforma hasta el contorno éseo vestibular. Con
las gufas anteriormente expuestas se puede deducit
que cualquiera de ellas pretende dejar un minimo
de I mm de cortical vestibular (figura 3).
Figura 3
Posicién bueolingal adecuada
Revista Faculiad de Odontologia Universidad de Antioquia = Vol. 20'N*2
COMPORTAMIENTO DEL TEJIDO
BLANDO
‘Tanto el hueso como el tejido blando periimplantar
‘son muy similares al tejido periodontal y gene-
ralmente reaceionan de la misma manera ante la
‘acumulacin de placa y la sobrecarga oclusal. Como
se mencioné anteriormente el espacio biolégico
alrededor del diente esté localizado supracrestal
mientras que en implantes se encuentra subcrestal;
‘ya amplitud corresponde aproximadamente a dos
rmilimetros paral diente y a cuatro milimetros para
el implante.*
El espacio biolégico en implantes tiene amplitud de
3 a4 mm en sentido apicocoronal y esté constituido
por dos zonas: una de epitelio que mide aproxima-
damente 2 mm, mientras el resto esté compuesta por
tejido conectivo:”
En las fases de la cicatrizacién, la calidad y laesta-
bilidad, asi como la adherencia del codgulo de fibrina
a la superficie de los componentes transmucosos,
tienen un papel may importante en a formacién y
posicién de la unién epitelial.*
Teniendo en cuenta queno hay insercién de las fibras
de tejido conectivo a ta superficie del implante, la
orientacién de las fibras supracrestales es paralela a
dicha superficie. Como consecuencia, la adherencia.
del ejido conectivo al implante tiene una resistencia
mecéinica pobre comparada con la existente en los
dicntes naturales. El tejido conectivo es conside-
rado de vital importancia para proveer soporte al
epitelio impedir su migracién apical. Si no hay
estabilidad de la interfasetejido conectivo-implante
podria generarse la migracién apical de epitelio con
aparicion de recesiones marginales, formacién de
bolsas y pérdida dsea.®
La formacién de una barrera transmucosa estable y
cfectiva, capaz de proteger las estructuras periim-
plantarias, depende de:
a. Laquimica del material. Eltitanio,elzirconio
yy el 6xido de aluminio son los materiales que
muestran mejores resultados de integracién
con el tejido blando. Algunos materiales
como el oro 0 la porcelana son menos com-
Primer semeste, 2009
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CGERARDO BECERRA SANTOS, OSCAR MIGUEL RAMON MORALES
Patibles y las resinas y otros polimeros no
eben utilizarse.
La topografia de la superficie. La alteracién
de la superficie del titanio parece mejorar la
formacién dela red de ibrina que podria ser
hipotéticamente positivo para la estabilidad
cial de la interfase e impedir la migracién
apical del epitelio. Diversos estudios in vitro
invivo indican que la adherencia epitelal es
‘menor en superficies rugosas, queen superfi-
cies maquinadas. Otros estudios en animales
‘muestran que la presencia de microsurcos
‘maquinados de dimensiones apropiadas lo-
calizados en el cuello del implante, mejoran
el establecimiento del tejido conectivo &
impiden la migracién del epitelio.
Componentes y conexiones del implant
‘Varios autores coinciden enafirmar que retirar
elpilary luego volvera conectarloen diferen-
tes momentos en os implantes de dos fases,
‘genera alteraciones en el establecimiento
de la integracién del tejido blando, aumen-
tando el riesgo de pérdida ésea y retraccién
‘marginal, Resulta ventajosa la colocacién de
pilares defintivos inmediatamente después
de la inserci6n quirirgica del implante para
evitar las situaciones anteriormente citadas.
Con los implantes de una sola fase se facilita
mas la integracién y la estabilidad del tejido
blando”
La invasién bacteriana puede ser més destructiva
alrededor de implantes, dada la menor vascularidad
del tejido periimplantar comparado con el tejido
periodontal.
RESTAURACIONES PROVISIONALES
Las restauraciones provisionales permiten el rem-
plazo estético y funcional de la denticién perdida,
yudando a dar forma al perfil del tejido blando, y
pueden actuar como prototipos en la fabricacién de
las restauraciones definitivas,
Debido a las variaciones anatémicas en la forma y
eltamafio de los dientes, ast como en la arquitectura
el tejio blando y del tejido duro; no existen com-
pponentes prefabricados con un perfil de emergencia
universal, que se ajusten a las necesidades de cada
situacién individual y una restauracién provisional
bien elaborada, cumpliré en gran parte con los reque-
rimientos anat6micos, biol6gicos, y estéticos.®°
La restauracién provisional puede ser colocada
en el mismo momento en que se realiza la cirugia
de instalacién del implante (figura 4), 0 de forma
tardia dependiendo del protocolo de cicatrizacién
contemplado2"
Figura 4
A. Aspectopreoeraoro dente 21 con “nanismoradicnlar”y pévdita sea mara B,Exodoncaaraumitica. C. Restauractén provisional
‘de carga inmediat ro funciona. D. Ntese el aspect del ido perimplantaro quince das después deta colocacin del implante en el 21
(A)
Revista Facultad de Odontologia Universidad de Antogua - Vo. 201N® 2 Primer semestre, 2007
<<
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camScanner [CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LOS IMFLANTES EN LA ZONA ESTETICA
La predeterminacién favorece una planeacién acer-
tada del tratamiento que le permite al cirujano, al
técnico dental y al protesista una visién anticipada
de los resultados. Al incluir el concepto de implantes
protésicamente guiados, los clinicos pueden mejorar
las condiciones éseas y del tejido blando durante la
fase quirirgica; de tal manera que se genere un
ideal para el implante y la restauracién final.
PILARES E IMPLANTES DE ZIRCONIO
Los implantes dentales y sus pilares normalmente se
fabrican de titanio comercialmente puro, debido a su
bien documentada biocompatibilidad y asus propie-
dades mecénicas. Sin embargo, el reflejo del metal a
través de la encia continia siendo un problema sobre
todo en pacientes con biotipos periodontales delga-
dos. Algunos autores sugieren mejorar el grosor de
la encia con injertos de tejido blando, para bloquear
el reflejo del metal cuando se usan pilares metélicos.
El disefio y la fabricacién de pilares asistidos por
computador a partir de bloques cerdmicos de alta
resistencia, han mejorado los resultados estéticos
en las restauraciones sobre implantes.
Park y colaboradores observaron en estudios de
espectrofotometria que el tejido blando alrededor
de implantes es significativamente diferente cuando
se compara con el de los dientes naturales, lo que
indica que las caracteristicas del implante y el pilar
protésico influyen sobre el color. ®
Los pilares cerémicos pueden ayudar a prevenir el
reflejo oscuro en el margen gingival que ocurre en
algunas ocasiones con los pilares metélicos, pero el
color blanco opaco de los pilares especialmente de
zirconio, sugiere una desventaja sobre todo cuan-
do el pilar no esté completamente cubierto por el
tejido blando, o se refieja a través del tejido como
‘ocurre con los periodontos delgados. Sin embargo,
Ishikawa-Nagai y colaboradores establecen que es
posible mejorar la estética »ingival, cambiando
el color del cuello del impla» i para enmascarar el
feflejo del titanio, Estos autores sugieren los co-
lores rosado y naranja para ser manejados en la
plataforma de los implantes, ya que producen un
cromatismo y una luminosidad de la mucosa pe-
riimplantar similar al color de Ia encia alrededor
de dientes naturales.*
El uso de implantes de zirconio carece de soporte
Cientifico hasta la fecha y su uilizacién no se reco-
mienda hasta que exista més evidencia cientifica”®
EL CONCEPTO DEL CAMBIO
DE PLATAFORMA (SWITCHING)
Hist6ricamente los implantes de dos fases se han
rehabilitado con elementos protésicos del mismo
didmetro de la plataforma protésica.
El concepto de cambio de plataforma fue inicial-
‘mente reportado por Lazzara y Porter quienes ob-
servaron que en los implantes de didmetros de 5 6
6 mm rehabilitados con componentes protésicos
de4,1 mm de diémetro, se observaban menores cam-
en la altura de la cresta 6sea que los detectados
‘con implantes rehabilitados con elementos protési-
0s del mismo didmetro. Este hallazgo radiografico
sugiere que el proceso bioligico que ocurre después
de la conexién del elemento protésico es alterado
cuando la porcién apical del pilar es mas angosta
que la plataforma del implante™ (figura 5).
Figura 5
Amplanterekabiltado con un pllar de menor emplitud
que su pltaforma,cumpliendo con el concepto de cambio
de plteforma (switching). Se puede aprecia a estabilidad
‘el do dsc interproximal dos afs después de elaborar
a restauracin defiiva
Canullo y colaboradores hicieron un estudio para
observar el comportamiento del hueso y el tejido
blando utilizando el cambio de la plataforma en
implantes inmediatos (posexodoncia) en alvéolos
Revista Facultad de Odontologia Universidad de Antioquia - Vo. 20'N.*2 Primer semestre, 2009 199
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camScanner ‘OCRARDO BECERRA SANTOS, OSCAR ANUFL RAMON MORALES
‘sin compromiso éseo y con carga protésica inme-
iata no funcional, los encontraron que el cambio
de plataforma puede proveer estabilidad al hueso
Periimplantar, asi como, preservacién del tejido
blando y la papila para implantes con plataforma
de 6 mm restaurados con elementos protésicos de
4mm de didmetro."
PREVENCION DE LA RECESION
MARGINAL
Hace algiin tiempo se reporté en laliteratura que una
pérdida ésea de 1 mm para el primer afto y 0,2 mm
por aio en los subsecuentes, eran considerados como
factores de éxito, Estos datos han perdido validez.en
los iltimos tiempos, dado el entendimiento que se
tiene hoy del comportamiento del tejido alrededor
del cuerpo, la plataforma y los disefos actuales de
‘muchos implantes.
Larrecesién del tejido blando alrededor de implantes
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