‘0PS- 1100720372) Ejmplar par a ADMINISTRACION ee Epi E Mnsteno SERS DeHActNos famuface PARTE MEDICO PARA LAS SITUACIONES DE UE vrucionrosuca INCAPACIDAD TEMPORAL FECHA DE INICIO DE LA SITUACION (isimmvsses) (0[2] [74] lol aI3) * Recuerde ear el parte inmetaa anterior siempre que vaya a Te consuls de reconacimiento méiic de su * ee Fecha (dé’mmisass) [213] [12] [2[2 [22] | [Te curaciowejora que permite eltrabap habitual Draticiniento 1 Pase a jubilacién por edad o por IP para el servicio i Asotamiento del plazo maximo Cicomienzo de permiso por maternicad_ | |parre INICIAL ©] PARTE CONFIRMACION Ne RECAIDA si [] NOC] | 1. DATOS IDENTIFICATIVOS: | 1.4 MUTUALISTA 1 | Primer apelido DOMINGUEZ... Segundo apolido MIGUELA. nen Nombre ANTONIA. | | nino oo otecon: (21) 1 61O1\ 181 woo BRU Sle Tae | | tetetoro: [EFI] 3/21 812 correo @ donors weunce Eniidad DEV. | | §- Cbmand eo | | 1.2 FACULTATIVO | ar 2b RAFAEL SEGOVIA BROME | | C.OM. 21 | | Aone yr nn oe ow |_Espociatdad: | DATOS MEDICOS 2101 WeSdasnistco — [E]F]4]0[4 22 Duracion probable las) | 25 Incicar, si procede: intervene euirraica D1 Hospitatzacién C1 Tratamiento quimio-redioterapia D1 ot procesimiento DATOS ESPECIFICOS 2.6 Sedan circunstancas que recomiendan amplacén plazo de expediién del préximo parte a [|] as (maxima 20) | | 2A Descipcin delete en i copacied fnconl | | | |__278inveecones CI Valoracién de la stuacién (marcar una opcién} 3.1 [1 Postie alta por curacién o mejria antes de los 545 clas naturales desde ol inicio de la stuacion | 32D Posibleincapacidad permanent. 3.3 LI Necesided manterimionto de os efectos de IT més all del periodo de 548 dias | stcacin dia opin eas _ RAFAEL SEGOVIA BROME “en nel, do Dicerlre.. de 20.22 De acuerdo con ol articulo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 def Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abrilde 2016 (Reglamento General de Proteccién de Datos Personales) y la Ley Orgénica 3/2018, de 5 de diciembre, de Proteccién de Datos Personales y Garantia de los Derechos Digitales, se informa que los datos de cardcter personal que se faciton serdn tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar prestaciones sociales en el Regimen del Mutualismo Administrative, Este tralamlento os necesario para el cumplimie establecida en los ariculos 4 y 12 del texto refuncido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civile del Estado (aprobado por Real Deoreto Legislative 4/2000, de 23 de junio). Puede ejercer sus derechos en materia de preteccin de datos ante el Drectorla del Departamento de Presiaciones Sociales de MUFACE. Mas Inormacinhip/w mufscees/proiecclondedaios Delegado de Protecion de Datos dela Mutvaliad: