‘OPS. 1100720372) Ejrplar par a ADMINISTRACION Ey MINSTENO SRS DeHActNDs fS YeUNCION Pouca | FECHA DE INICIO DE LA SITUACION (dé/mrvazea) PARTE INICIAL [[] PARTE CONFIRMACION N° nner anterior * Recuerd eer e fmuface PARTE MEDICO PARA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL ol A\A lola a a) | parte actA-Feoreeonmeess) [213] (7 2) 2 21212] RECADA SiC] NOC] Te const de cones mco be eT * [El Curacténmejria que permite et trabajo habitual Oralieciniento | 1 Pase a jubilacién por edad o por IP para el servicio Cacotemiento dei plazo maximo ane pec ee | 1. DATOS IDENTIFICATIVOS. | 1.4 MUTUALISTA | Primer apetido DOMINGUEZ, ...-...1« Segundo apotiéo MIGUELA Nombre ANTONIA, | | Nomero de amacén:(21\ | 6111 1 SL necoom: lela 81 | Teton: (ELGIG] 3218121 conee @edomenig ARQ Ended DKv. | 5. Cttand > | 1.2 FACULTATIVO | Nie colegiado [2Telu[z RAFAEL SEGOVIA BROME | | Aretens yromte CoN | expecatsas | | 2 Datos MEDICOS | | 21016 108 dagnésico rly ly )ol4 2.2 Duracién probable (dias) [ | 1 intvereisn auririca D7 Trtamionte quiniosedoterenia C Hospitatzacién D1 otro procesimiento DATOS ESPECIFICOS | 26 tn retro quacninian aman prod edn dt prtxine pate I] sae nti 30) | 2.4 Deseripcién dela fimitecin en la capacided funcional | 1 | | 28tnset a proede: | Valoracién de la stuacién (marcar una opcién} nites de os 545 dlas naturales desde olinico dela stuacin, 3.1 D1 Poste alta por curacién o mejor 3.2 D1 Posile incapacidad permanente. 3.3 LI Necesided manterimiento de os efectos de IT mas all del periodo de 545 dias. usticacion dela opCiN elEgidB oer nrnens een RAFAEL SEGOVIA BROME oP3. do. Dicewulre..de2022 Firma del facultative del parte De acuordo con ol articulo 13 del Reglamento (UE) 20161679 def Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abrilde 2016 (Reglamento General de Proteccion de Datos Personales) ya Ley Orginica 3/2018, de 5 de diclembre, de Proteccion de Datos Personales y Garantia de los Derechos Digitales, se informa que los datos de carécier personal que se faciton serdn tratados por MUFACE con la inalidad de gestionar prestaciones sociales en el Regimen del Mutualismo Administatvo, Este alamlento es necesaro para el cumplimenta de la obigacin legal fstablecida en los ariculos 4 y 12 del texto refuncido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionaros Civile del Estado (aprobado por Real Deoreto Legislatvo 4/2000, de 23 de junio). Puede ejercer sus derechos en materia de preteccin de datos ante el Drectorla del Departamento de Prestaciones Sociales de MUFACE. Mas informacion: hip Jiu muface.es/protecciondedatos Delegad de Proteccion de Datos da la Mutualidad: