GASTO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS enna ee eee, YIO MATERIALES ESPECIALES se Fecha | Nombre dl paces: [PFG [BB [8823] Jorge eduado Gn2aee Caro es: Supa Roget: Q1234C14 — |Sede: Resta av NOMBRE Y ESPECIFICACIONES DELMATERIAL_| CANT | NOMBRE Y ESPECIFICACIONES DEL MATERIAL | CANT . L | necrrowe ecraowe C2ocell oud chiPd 415 .cc og (Si aso193.022 ‘QTY tea, (Sidasesrso13 a FeF: TOOO 35TH T gp: AS] 193-021 | Civeettouscurs “” canceucuscurs | Size: 1.7-10mm 15CC Size: 1.7-10mm 5CC Cancllad chipS 4» 5ce ab Fef-To00302nT Gp: ASBC15-013 a ggeenic Hea 171 ‘Autorizado por Clinica:qsunece Sune DEL AACE eS [SKF ant] rouzal 0G PAGADOR QUE ASUME GASTO DESPUES DE SUPERES TORE Kc1e7 ers] an] Pours — a REPORTE GASTOS DE MAT EPLAL ream ot eerneoa of aarema curs, 1G ] orto] cum__ TECISINTESI InsTTTUION NOMBRE DEL PACIENTE. Cox. oocumento.oeoewriond:ne__1__cc_DL woweno:_ 94.2 3YG14 PROCEDIMHENTOGUIRURGICO i lumbar Postenor CRUIANO, : 2verO PROVEEDOR (Casa Materalt EA eiench ia SER hs ‘CODIGO DEL PROVEEDOR IESCRIPCION DEL MATERIAL CNTIOAD. ou y a MEDTRONC ~ meoTRowe REF occas se 7 REF Toone (iD asores.022 Pa rea ~ (ER asests.013 oer tA ‘CANCELLOUS CHIPS ~ CANCELLOUS CHIPS Size: 1.7-10mm 15CC_ - Size: 1.7-10mm 5CC ‘ec sata cana de Material de Oatecantes (Spores 2 _Eerpo Oberle arma y spread tonal qu ak el proce De core tenarsViedtron 16 0g]2023 Fecha de Cirugi Institucién: \och le Ame alee Valen. Nombre del Paciente: lo o> Ca N° Documento del Paciente: _C- 4: tL Entided EPSARL,PP): uPA ERS Nombre del Cirujano: _Or. Pafae! Neuro. . Procedimiento: Adrodedis de 13 region lumbar or Nombre del Fabricante: __ EATONTOWN, NJUS. Direccién del Fabricante: __ 4340 Swinnea Road, suite 39 Memphis, TN 38118 CFNdelProducto: To00ASINT- T0o030%s¢ ——— Sticker de Producto: | | weorone ecru merece QUEM, Frommer GUS CANCELLOUS CHIPS ‘CANCELLOUS CHIPS [Bienes Sc theca Siriex | —————__ | Sze: 1.7-10mm 15CC Size: 1.7-10mm SCC. Parshcer curniantonReschictn 481 de 2008 or des rzablded pelo dsostnesmicosimplntabes og cblgatori de curd 3 ostpuldo en elDecrto ‘25d s005 betcoquelos stato neo econ Sepotivon rs pure Gucre> #7 def usar prs prcarerteacoritaente ‘series encampimiriosarzle Oe ences enor erreur copa para natc an oa eopa Por elpscete tern arene serena buco. ‘COPIAPARAEL PACIENTE