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REPORTE De GASTOS DE DISPOSITIVOS MEDICO
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Revisado por Jefe de compres \J Fecha de AprobaciGn: 2021-09-07 i
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SEGUNDO PAGADOR QUE ASUME GASTO DESPUES DE SUPERAR TOPE SOAT;
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REPORTE GASTOS DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
sotmarenaenns 26 10/2023 _
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wsnvoow Hospital Intemacion’al de Colambia
NOMBRE DEL PACIENTE: A ee ae
DOCUMENTO DE DENTIOAD:RC_T_cc YW 063489020 _
provernon case Matera: Aron
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Firma Quien Ree terialMedtronic
Juntos, Mas Lejos
Fecha de Cirugia: 27310612023 ee
Institucién: _IloSpral Tateen@ional de Colombia
Nombre delPaciente: Clara Josefina Oallod_AenaS.
NeDocumentodelPaciente: CC @3489020
Entidad (EPS,ARL.PP): SUPA @S
Nombre del Cirujano: Or. abo O/ a>
Procedimiento: ide HOS
Nombre del Fabricante: __ EATONTOWN, NJUS
Direccién del Fabricante: __ 4340 Swinnea Road, suite 39 Memphis, TN 38118
CFN del Producto: TOOO4Om1 ———
Sticker de Producto:
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GincriLouscnes "” eanceiLous Hes
r Sze 17-10nm 3000 Sze 17-10mm 306
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Fade Soporte Tecnico
Pa nc cpio atch 16 2008 dnd bed pros dips pate Stata
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CCOPIAPARA EL PACIENTE.