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an. 20) 2 0 = Fav REPORTE De GASTOS DE DISPOSITIVOS MEDICO le 'QUIRURGICOS DE ALTO COSTO Y ORTOPEDIA cearel oe cv: £ aaa recta27+hG)23vomare oe pacienteC lara Tosenna Dalis Naan» wstoRa_G34B 9020 exmiono: QUPA EPS proceomienro: Cowen on de eScohod\§ NATENCION TPODE GASTO ORTOPEDIA: __ ALTO CosTO:X_ oTRO:_ PROVEEDOR f coero enrioa,_% Fov__ NA NOMBRE DEL MEDICO QUE REALIZA EL PROCEDIMENTO: abio Di a> CODIGO DEL PROVEEDOR | NOMBRE DEL DM-MX CANTIDAD UTILIZADA lore OGGY Ons c 2 ASB134- QC 5820 iene | J Size: 1.7-10mm 30CC Size: 1.7-10mm|30CC Icey Fa Rear aS MeoTRONe eotROMic ASB434-O2F REF Toos0NT re REF TOOO40INT aaa \ (Stews Sirtca Conran Seven CANCELLOUS CHIPS.” CANCELLOUS CHS A ‘ANexO: SI NO ix 3 Qdhed Aorta. on lira es lea Fina HES er el rare lpn Revisado por Jefe de compres \J Fecha de AprobaciGn: 2021-09-07 i ST ASEGURADA SURA DEL AFILIADO: EPS [ Art| pouiza[_] soar| SEGUNDO PAGADOR QUE ASUME GASTO DESPUES DE SUPERAR TOPE SOAT; EPS: ] ary POLIZA OTRO CUAL, REPORTE GASTOS DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS sotmarenaenns 26 10/2023 _ seem ereautncon oecausn: 24 10G [2023 wsnvoow Hospital Intemacion’al de Colambia NOMBRE DEL PACIENTE: A ee ae DOCUMENTO DE DENTIOAD:RC_T_cc YW 063489020 _ provernon case Matera: Aron ‘CODIGO DEL PROVEEDOR 10 FECHA DE ENTR DESCRIPCION DEL MATERIAL MEDTRONC Taaogst —= TU least 42028-01-20 : serves Fy ica ‘CANCELLOUS CHIPS Size: 1.7-10mm 30CC MEDTRONIC REF ro0o40T red [Bseivrca “Grr en CANCELLOUS CHIPS Size: 1.7-10mm 30CC ste reporte Deberé tener a fray slo personal de _tendré ninguna validex como soporte para pagos en pu OOD Jo Firma Quien Ree terial Medtronic Juntos, Mas Lejos Fecha de Cirugia: 27310612023 ee Institucién: _IloSpral Tateen@ional de Colombia Nombre delPaciente: Clara Josefina Oallod_AenaS. NeDocumentodelPaciente: CC @3489020 Entidad (EPS,ARL.PP): SUPA @S Nombre del Cirujano: Or. abo O/ a> Procedimiento: ide HOS Nombre del Fabricante: __ EATONTOWN, NJUS Direccién del Fabricante: __ 4340 Swinnea Road, suite 39 Memphis, TN 38118 CFN del Producto: TOOO4Om1 ——— Sticker de Producto: oS GincriLouscnes "” eanceiLous Hes r Sze 17-10nm 3000 Sze 17-10mm 306 lina Fade Soporte Tecnico Pa nc cpio atch 16 2008 dnd bed pros dips pate Stata {Feige tae Baas tot mane pens ase a Beas 85 00s ode Stato a ‘Sires Yancheng cpr ean a apa apa CCOPIAPARA EL PACIENTE.

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