Municipalidad Distrital de El Porvenir

DEPARTAMENTO DE CULTURA
CULTURA CULTURA
I CONCURSO NACIONAL DE MARINERA “CULTURA EN EL PORVENIR”

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DE MUJER

NOMBRE Y APELLIDOS:

EDAD:

DNI:

CELULAR:

COLEGIO:

ACADEMIA:

CATEGORÍA:

DATOS DE VARON

NOMBRE Y APELLIDOS:

EDAD:

DNI:

CELULAR:

COLEGIO:

ACADEMIA:

CATEGORÍA:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARACIÓN JURADA

Yo,………………………………………………………………………………………., identificado con DNI N ……………..

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos consignados en la ficha son verídicos y han sido
registrados bajo mi consentimiento. En tal sentido, me afirmo y ratifico en lo expresado en
señal de lo cual firmo el presente documento.

El Porvenir, junio del 2023 ……………………………………………..

FIRMA