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Monterrey, N.L. a ___ de ______________2022.

Yo
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identificado con la INE _______________recibo reembolso en efectivo del servicio de
_________________________________________________ por valor de $ ___________. Anexo copia de
Identificación.

Motivo de la devolución o reembolso ________________________________________________________

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Firma, Nombre de quien recibe el dinero Firma, Nombre de quien entrega el dinero

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