CASO CLÍNICO

Don Jesús de 65 años, casado, dos hijos de 32 y 37 años, natural de Medellín y residente en Robledo,
escolaridad segundo de primaria, ocupación vendedor ambulante.

Motivo de consulta: “me mareo mucho, tengo mucha sed, me canso con facilidad y estoy hinchado los pies”.
Antecedentes familiares: padre murió de IAM, madre sufre de DM y EPOC. Antecedentes personales: DMT2
hace 12 años tratada con metformina 850 mg dos veces al día e HTA hace 8 años tratada con valsartán 40
mgs cada 12 horas e hidroclorotiazida 25 mgs día.

Datos clínicos

01 de enero 2022: Ingresó en el servicio de medicina interna tras haber sufrido un coma hiperosmolar no
cetónico. En el momento del ingreso se encontraba desorientado, con palidez y diaforesis y los siguientes
signos vitales: FC 120 lpm, PA 80/65 mmHg, FR 18 rpm, SaO2 92%.

Evolución

03 de enero 2022: el estado general del paciente ha empeorado presentando una disminución progresiva de
la diuresis. El recuento de orina de las últimas 24 horas fue de 300 ml y unos resultados plasmáticos de BUN
70 mg/dL y creatinina 3,8 mg/dL.

04 de enero 2022: el estado general del paciente sigue empeorado, se encuentra con obnubilación, persiste
la oliguria, ha aumentado el edema en miembros inferiores y las cifras de BUN y creatinina, junto con una
acidosis metabólica e hipercalemia. Ante esta situación clínica se traslada al paciente al servicio de nefrología
y se le coloca un catéter de hemodiálisis en la vena femoral derecha. Como medida urgente se le ordena DAD al
5% 500 cc más insulina cristalina 10 unidades IV y nebulizaciones con salbutamol 10 gotas en 2 cc de
solución salina cada cuatro horas.

04 de enero 2022: Valoración de enfermería (En el momento del ingreso en el servicio de nefrología)

La valoración del paciente se hace mediante el marco de valoración de Virginia Henderson. Se recurre a la
ayuda de la esposa, que da información sobre aspectos generales o que ella considera significativos.

(*La información obtenida a través de la esposa está en letra cursiva y subrayada)

1. Respirar. Disnea grado 3 que mejora en posición Fowler. Estertores finos en bases pulmonares, vías
respiratorias permeables. Presenta una FC 95 lpm, PA 140/86 mmHg, FR 28 rpm. RESULTADOS DE GASES
ARTERIALES: pH 7.28, PaCO2 35 mmHg, HCO3 16 mEq/L, SaO2 89%. Hb 8 mg/dL y Hto 28 mg/dL.
*Fumador de 1 paquete/día. En la casa no tiene ningún problema para respirar incluso cuando hace
esfuerzos.
2. Comer y beber. El paciente tiene la boca seca y pide agua frecuentemente. Cuando se le ofrece agua la bebe
con mucha avidez y pide más. Tiene dieta hiposódica, hipoglúcida e hipoproteica. Albúmina 3 mg/dL,
Glucemia 300 mg/dL, hbA1c 10 %.
*Habitualmente come sancocho, endulza con Splenda, le gusta las frutas y especialmente el banano, no toma
alcohol, toma muchos jugos de fruta al día, alguna infusión. Pesa unos 85 kg. Talla 1,70 m.
3. Eliminar. Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación. Peristaltismo 4 ruidos por minuto.
Portador de sonda vesical Foley No. 16, la diuresis de las últimas 24 h reporta líquidos ingeridos 500ml y
eliminados de 300 ml de orina colurica. La última deposición tenía una consistencia y un aspecto normal hace
24 h.
Creatinina 4.5 mg/dL, BUN 67 mg/dL, Na+ 133 mEq/lt, K+ 6.2 mEq/lt, Cl- 99 mEq/lt. Citoquímico de orina:
densidad 1020, color turbio, ph 5.0, proteinuria 75 mg/dL, glucosuria, leucocitos 50 por campo, eritrocitos
1
 negativos.
Recolección de orina 24 horas: Albuminuria 290 mg/24h, urea 60 g/24h.
Ecografía renal: nefropatía crónica con adelgazamiento de la corteza renal y aumento de la ecogenicidad del
parénquima.
*No se conocen problemas de eliminación.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Paciente encamado la mayor parte del día, solo tolera mantenerse
en bipedestación durante períodos cortos de tiempo. En la cama se mueve mucho y cambia de posición
constantemente. Miembros inferiores edema grado III que deja fóvea, con dolor y parestesias.
*Realiza ejercicio físico debido a su trabajo, en los fines de semana va con sus hijos a caminar hasta la
iglesia, pero últimamente no lo hace por su situación de salud.
5. Dormir y reposar. Desde el ingreso al hospital tiene dificultad para conciliar el sueño y se despierta muchas
veces durante la noche.
*Duerme seis horas y amanece descansado, pero le gustaría dormir más si tuviera tiempo; en general le
cuesta levantarse por las mañanas.
6. Vestirse y desvestirse. El paciente necesita ayuda para cambiarse la pijama.
Su atuendo personal es jeans, camiseta y tenis.
7. Mantener la temperatura corporal. Presenta temperatura de 37.3 °C y constantemente se destapa o dice que
tiene frío y pide más ropa, piel fría, sudorosa.
*Le da mucho calor.
8. Estar limpio y aseado, proteger los tegumentos. facies pálidas y color de la piel terrosa (amarillosa), reseca y
descamativa, se observa alguna lesión en brazos debido al prurito que presenta y rascado constante. Mucosa
oral está seca y los labios agrietados.
*Es muy cuidadoso con su higiene y con su aspecto físico.
9. Evitar los peligros. Está muy confuso, somnoliento a menudo pretende levantarse de la cama, arrancarse el
acceso I.V. y la sonda vesical. Permanece acompañado por su esposa todo el tiempo quien lo cuida con
gran esmero.
*Presume de su fortaleza física y de que nunca ha estado enfermo. No acude a las revisiones médicas
porque dice que no confia ni en los médicos, ni en los medicamentos. Si tiene algún resfriado u otro pequeño
problema de salud lo soluciona con remedios caseros. Ha intentado dejar de fumar en varias ocasiones,
aunque no lo ha conseguido.
10. Comunicarse. Por su estado de conciencia por momentos se hace difícil hablar con él, pero entiende bien lo
que se le dice. A veces se torna irritable. Sus relaciones con su esposa no son adecuadas a tal punto que
han estado por divorciarse. Tiene muy buenas relaciones con su única hermana.
*Es muy extrovertido, por su trabajo se relaciona con mucha gente.
11. Actuar según sus creencias y valores.
*Católico practicante, se preocupa por su familia, es respetuoso y responsable con su trabajo, le falta tiempo
para relacionarse más con su familia.
12. Realización personal. *Su trabajo le ocupa muchas horas y además tiene que acudir a los controles de DM e
HTA y en muchas ocasiones no lo hace. Tiene muy poco conocimiento de sus problemas de salud.
13. Participar en actividades recreativas. *Sólo tiene libres algunos fines de semana que dedica a compartir con
sus hijos y ver T.V.
No pertenece a grupos de la comunidad, ni comparte con sus vecinos.
14. Aprender. Pregunta qué tiene y por qué no se puede ir a su casa.
*Nivel de estudios segundo de primaria. No asiste a las actividades educativas de la institución de salud.

Durante su estancia en el servicio de nefrología el paciente es diagnosticado de insuficiencia renal crónica y

se inicia tratamiento con hemodiálisis. Además, se le prescribe furosemida 40 mgs V.O. día, captopril 25 mgs
V.O. día, calcitriol 0.25 mgs V.O. día, calcio 600 mgs V.O. día, ácido fólico 1 mg V.O. día, eritropoyetina 2000
U.I. S.C. interdiaria, sultafo ferroso tabletas 300 mgs. V.O día.

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PARA RESOLVER

Favor diligenciar las casillas en blanco, dando respuesta a lo que se enuncia en cada una de las columnas y
de acuerdo con el medicamento prescrito, teniendo en cuenta que los horarios de la alimentación son:
desayuno a las 8:00, almuerzo a las 12:00 y cena a 18:00.

Medicamentos Hora de Efecto farmacológico y/o Cuidados de enfermería

administración mecanismo de acción específicos
Captopril 25 mg. V.O. día.
Insulina
Glargina 10
Uds. S.C. día
Metformina 850 mg V.O.
cada día
Renagel (sevelamer
clorhidrato) 800 mg (2
caps)
V.O. tres veces día.
Sulfato ferroso 300 mg.
V.O. día
Acido fólico 1 mg. V.O. día

Calcitriol 0.25 mg. V.O.

día
EPO 2000 U.I. S.C.
interdiaria

1. Teniendo en cuenta la valoración de don Jesús, enuncie tres problemas prioritarios a intervenir.
2. Por cada problema prioritario y teniendo en cuenta las taxonomías NANDA-NOC-NIC, elabore un
plan de cuidados que incluya diagnóstico, metas e intervenciones.
3. ¿Qué análisis hace con relación a los resultados de exámenes de laboratorio de don Jesús?
4. ¿Qué acciones de enfermería realizaría usted como profesional para hacer promoción de la salud y
prevención de la enfermedad en don Jesús y su familia?