DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS.

Yo, -------------------, Identificado con DNI N° ------------------, domiciliado en Jr.

Los Nazarenos N° --------------, Distrito -----------, Provincia ------------
Departamento de ------------, en ejercicio de mis derechos, por el presente
documento;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que actualmente mi ingreso neto promedio económico mensual, es la suma

de S/.900.00, dinero que percibo por las actividades eventuales que realizo,
toda vez, que actualmente no cuento con un trabajo estable que permita tener
un ingreso fijo mensual. Asimismo, declaro que me dedico a realizar trabajos
eventuales en agricultura (peón), en ocasiones en mototaxi y otros ,
percibiendo un salario diario de S/ 30.00 soles.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de Tarapoto, a los 17 días del mes de julio, año 2023.