MINISTERIO DE'SALUD eis DER, No 1G! .2022-HNAL/DG HOSPITAL NACIONAL ra mee, ARZOBISPO LOAYZA Resolucion Directoral Lima, 22. de d2\> del 2022 visto: El Expediente N° 22-8906, que contiene la Nota Informativa N° 179-OGC-HNAL-2022, y la Gula de Practica Clinica para Diagnéstico y Tratamiento de Hemorragia Digestiva Baja del Servicio de Gastroenterologia del Departamento de Especialidaces Médicas de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza CONSIDERANDO: ue, los articulos 1 y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, establecen que “a salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar (e/ bienestar Individual y colectivo. La proteccién de la salud es de interés publica. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. { Que, a través de la Resolucién Ministerial N° 826-2021/MINSA se resuelve aprobar las “Normas pare Ia Elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”, la cual tiene como objetivo general "Establecer las disposiciones relacionadas con las etapas de planificacién, formulacién 0 actualizacién, aprobacién, difusién, implementacién y evaluacién de los Documentos Normativos, que expide el Ministerio de Salud, en el marco de sus funciones rectoras”; 6 Que, mediante Resolucién Ministerial, N° 302-2015/MINSA, de fecha 14 de mayo del 2015, se prueba la NTS N° 117-MINSA/DGSP-V.01, “Norma Técnica de Salud para fa Elaboracién y Uso de ss Gulas de Practica Clinica del Ministerio de Salud”; / Que, la referida Norma Técnica de Salud, tiene como finalidad contribuir a la calidad y seguridad de las atenciones de salud, respaldadas por Guias de Practica Clinica, basadas en evidencias cientificas, ofreciendo el maximo beneficio y el minimo riesgo para los usuarios de las prestaciones en salud, asi con la optimizacién y racionalizacién del uso de los recursos; Que, el inciso f) del articulo 172 de! Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional ‘Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucién Ministerial N° 1262-2004/MINSA y modificado mediante ...Resolucisn Ministerial N° 777-2005/MINSA, establece que la Oficina de Gestion de ia Calidad es la Sunidad orgdnica encargada de asesorar en la formulacién de normas, guias de practica clinica y }rocedimientos de atencién al paciente; |, Gie, mediante Memorando N° 264-SG-DEM-HNAL/2022, de fecha 30 de mayo del 2022, el Jefe det / “Servicio de Gastroenterologia de! Departamento de Especialidades Médicas del Hospital ‘Nacional. = scutird més adelante, su uso se 6.3.3. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS. COLONOSCOPIA gt ‘Garavito Renterie Umar eeTea Ci ‘Decenio dela igualdad de Oportunidades pare Mujeres y Hombres ’Afo del Fortalecimianto da I Soberania Nacional ‘Ato del Bicentenaro del Congreso de la Repibica del Peri* La colonoscopia es una herramienta diagnéstica, toma de muestras y terapéutica, todo durante la misma sesién, las guias actuales la recomiendan como procedimiento de primera linea para los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.'?>-* Recomendacién fuerte, evidencia de muy mala calidad La evidencia de baja calidad determiné que la angiografia por tomografia computarizada y la colonoscopia tienen un similar rendimiento diagnéstico y perfil de seguridad, pero la colonoscopia tiene Ja ventaja de que ademas de diagnéstico nos permite dar tratamiento simulténeamente, aunque la angiografia por tomografia computarizada no requiere preparacién intestinal y podria elegirse para pacientes con sangrado grave en el cual no nos da tiempo de realizar una preparacién adecuada. Momento adecuado de la colonoscopia Se recomienda que cuando un paciente presenta episodio de hemorragia digestiva baja aguda la colonoscopia se debe realizar en algin momento durante la estancia hospitalaria, ya que hasta el momento no existen estudios de alta calidad que indiquen que la colonoscopia temprana influya en los resultados del paciente.!2°4 Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad En la guia de hemorragia digestiva baja de Ia ESGE del 2021 mencionan la existencia de 7 revisiones sistematicas con metaandlisis, 4 ECA y 16 estudios observacionales que abordan este tépico.' En la mayoria de los estudios consideraron colonoscopia temprana o urgente cuando Ia colonoscopia se realiza dentro de las 24h posteriores a la presentacién del sangrado.' Si bien es cierto que la colonoscopia temprana (<24h) puede reducir la mortalidad de todas las causas, la necesidad de cirugia, los requisitos transfusién de sangre y la duracién de la estancia hospitalaria, los, metaanélisis de los ECA no confirman estos hallazgos y sugieren que tanto la colonoscopia temprana como la tardia tienen resultados clinicos similares, aunque los trabajos tienen limitaciones metodoligicas y son heterogéneos. ‘Sigmoidoscopia/colonoscopia sin preparacion en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda: No se recomienda la endoscopia baja no preparada, esto incluye colonoscopia y sigmoidoscopia; en pacientes con hemorragia digestiva baja Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad’. Todas las guias actuales recomiendan una preparacién adecuada antes del procedimiento endosedpico. 1234 Aunque los estudios comparativos sobre colonoscopia con y sin preparacién en pacientes con hemorragia digestiva baja hasta la actualidad no son muchos y los resultados son variados.! Preparacién para Ia colonoscopia en hemorragia digestiva baja aguda Se recomienda la preparacién intestinal de gran volumen (4-6 L) con una solucién a base de Polietilenglicol. El utilizar una sonda nasogastrica y antieméticos en pacientes que no toleran la ingesta oral puede facilitar la preparacién, én fuerte, evidencia de calidad moderada'?3* oA ae “ iw fae | ‘Siempre eee a ee eeeDDecenie dela igualded de Oportunidades para Mujeres y Homares “Ato del Fortalecimianto de la Soberania Nacional Mi Co "Aflo del Bicentenario del Congreso de I Republica dal Peni" Una adecuada visualizacién va a facilitar la deteccién de lesiones, el diagnéstico y el tratamiento endoseépico y puede reducir el riesgo de perforacién intestinal. La informacién que se tiene proviene de estudios que han utilizado una preparacién intestinal de gran volumen (4-6 L de una solucién a base de Polietilenglicol en 3 a 4 horas) con colonoscopia realizada 1a 2 horas después de acabar la preparacién." Lugar de realizacién del procedimiento de endoscopia digestiva baja La endoscopia digestiva baja se realiza en el centro endoscépico del servicio de gastroenterologia, ya que en dicha area se cuenta con el equipamiento adecuado para un correcto funcionamiento de los equipos diagnésticos y terapéuticos necesarios. Se hard la excepeién cuando las condiciones del paciente o la seguridad del mismo (ejemplo: Inestabilidad hemodinémica a pesar de las primeras ‘medidas, compromiso del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, intubado, conectado a ventilacién ‘mecdnica u otras condiciones que no garanticen la seguridad del paciente) no permitan movilizar al paciente, los procedimientos se determinaran ejecutarlos ya sea en los servicios de emergencia — trauma shock (UTS), unidad de cuidados criticos (UCI) o sala de operaciones, siempre y cuando el lugar brinde Ja logistica adecuada para un éptimo funcionamiento y operatividad del equipo de gastroenterologia. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Se recomienda realizar una endoscopia digestiva alta cuando el paciente que presenta hemorragia digestiva baja ademas tiene inestabilidad hemodindmica, a menos que ya por angiografia por tomografia computarizada y esta ubique el punto de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad’***, Si bien es cierto que no existen estudios que comparen la endoscopia digestiva alta con la baja en hemorragia digestiva baja, se sabe que entre el 8 y 9 % de las hemorragias digestivas bajas, el origen del sangrado se detecta en el tracto gastrointestinal superior.* Ademés, los pacientes que presentan hematoquecia grave ¢ inestabilidad hemodindmica, la fuente de sangrado proviene de tracto gastrointestinal superior en un 15%.” Es por esto, que es importante indagar antecedentes de hipertensién portal, ulcera péptica y medicacién antiplaquetaria; ademas cuando existe una disociacién del valor urea y creatinina es fuertemente indicativo de hemorragia digestiva alta,! 6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.4.1, MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. EVALUACION INICIAL Evaluacién y estratificacién de riesgo ~ Al ingreso del paciente se debe obtener una anamnesis (caracterizacién del sangrado, sintomas asociados, antecedentes médicos, comorbilidades y medicamentos), examen fisico (con parémetros hemodinémicos, incluir tacto rectal), eximenes de laboratorio enfocados, para que nos orienten en 15 T Si (14) Seeraess etn MER aae eee eeDecenio cea ialdad de Oporunidaes para Mores y Hombres “Ato del Fortalecimiento de la Soberania Nacional “ano del Bicentenario del Congreso de la Renbica del Pen? la gravedad del sangrado, la posible ubicacién y la etiologia. Tanto la evaluacién inicial del paciente y la reanimacién hemodindmica deben realizarse simultineamente Recomendacién fuerte, evidencia de muy baja calidad '?* - Se debe realizar una evaluacién y estratificacién del riesgo para distinguir a los pacientes de alto y bajo riesgo de resultados adversos y ayudar en Ia clasificacién de los ps colonoscopia y el nivel de atencién ites, el momento de la Recomendacién condicional, evidencia de baja calidad” = Se sugiere no usar una puntuacin ‘inica de riesgo de manera aislada para predecir resultados adversos y determinar la necesidad de ingreso al hospital ~ Recomendacién debil, evidencia de baja calidad’ = Se sugiere que los pacientes con sangrado digestivo bajo se clasifiquen como inestables o estables (inestables con un indice de shock >1). Luego los pacientes estables deben categorizarse como mayores 0 menores, utilizando la puntuacién de Oakland Recomendacién débil, evidencia de calidad moderada* ~ Pacientes con hemorragia autolimitada sin caracteristicas clinicas adversas, la puntuacién de Oakland < 8 puede orientar a dar de alta al paciente con su evaluacién de manera ambulatoria Recomendacién fuerte, evidencia de calidad moderada’*+ El indice de choque se calcula dividiendo Ia frecuencia cardiaca sobre la presién arterial sistolica y es un mareador de sangrado digestivo activo. Si bien es cierto que su uso esta bien establecido en los causas de traumatismo y transfusiones masivas, en hemorragia digestiva baja existen pocos estudios que exploraron su utilidad.‘ En un informe reciente de Investigacién confidencial nacional sobre los resultados de los pacientes y la muerte (NCEPOD, siglas en inglés) que incluyo a la hemorragia digestiva baja encontré que el aumento del indice de choque se asocia con mortalidad."' También puede predecir la extravasacién de contraste en Ia angiografia, por lo que puede utilizarse para identificar a sangrados activos que se beneficien de la angiografia tomogrifica computarizada.”” Ya que el indice de choque refleja de manera simple la inestabilidad hemodinamica y es facil de calcular, su uso se justifica a pesar de que existan pocos estudios que deseriban su uso en hemorragia digestiva baja.‘ Un indice de choque > | clasifica a nuestro paciente como un sangrado digestivo bajo inestable y el siguiente paso es realizarle una angiografia por tomografia computarizada, y si se detecta extravasacién de contraste se trata mediante embolizacién o terapia endoscépica.* Si el indice de choque nos sale < 1 es menos probable que tenga hemorragia activa y lo podemos clasificar como hemorragia digestiva baja estable y podemos evaluar el riesgo y subclasificarlo en hemorragia mayor o menor; la primera se beneficia de la hospitalizacién mientras que el segundo puede ser dado de alta y evaluarse de manera ambulatoria.* En la evaluacién de riesgo mencionaremos a Ja puntuacién de Oakland que derivo de una auditoria nacional en Reino Unido de hemorragia digestiva baja’, es la primera puntuacién que se ha disefiado especificamente para hemorragia digestiva baja y se ha validado externamente;” la utilizamos para clasificar las hemorragias estables en mayores menores, incluye 7 variables: edad, sexo, ingreso hospitalario previo con HDB, hallazgos del tacto rectal, frecuencia cardiaca, presién arterial sistélica y 16 a 4a ese f mae | Siempre Rag a . a | Smapueblo SER eae aeve Ny s a kz =e ‘Decenio de la Iguelded de Oportunidades pera Mujeres y Hombres “Af del Fortalecimisnto de la Soberania Nacional” “Ani del Bicentenario del Congreso de la Reptbiica del Pend” hemoglobina (Anexo 1), una puntuacién < 8 tiene un 95%de posibilidad que el paciente pueda ser dado de alta de la emergencia de forma segura (ausencia de resangrado intrahospitalario, transfusion de glébulos rojos, intervencién terapéutica, muerte intrahospitalaria y readmisién con HDB posterior dentro de los 28 dias) y se clasificarfa como una hemorragia menor con seguimiento ambulatorio si no existen otras indicaciones de ingreso al hospital.'* Una puntuacién > 8 se beneficiaria de una hospitalizacién y es considerada una hemorragia mayor.!* Si bien es cierto la puntuacién de Oakland es superior para identificar el riesgo bajo de resultados adversos, también puede predecir resangrado, necesidad de transfusién de glébulos rojos, pero es inferior para mortalidad™. La puntuacién de Glasgow-Blatchford se disetié para estratificar el riesgo de HDA también pero también se ha estudiado en pacientes con hemorragia digestiva baja y puede identificar a pacientes con resultados adversos (resangrado, necesidad de transfusi6n de glébulos rojos, ‘muerte intrahospitalaria), puede ser ttil para evaluar el riesgo de resultados adversos en pacientes a los que no es seguro dar de alta.* Los estudios de validacién externa de las puntuaciones (AIMS-65, Glasgow-Blatchford, Oakland, BLEED, NOBLADS, Strate) disponibles para valorar el riesgo de resultados adversos en hemorragia digestiva baja aguda han determinado que ninguna puntuacién hasta el momento identifica de manera fiable todos los resultados de interés. Reanimacién hemodinamica ~ Los pacientes con inestabilidad hemodinémica y / 0 sospecha de sangrado continua deben recibir reanimacién con Kiquidos por via endovenosa para normalizar la presién arterial y la frecuencia, cardiaca antes de la evaluacién / intervencién endosedpica Recomendacién fuerte, evidencia de muy baja calidad? = Como en todo protocolo de hemorragias de diferentes etiologias se debe disponer de un buen acceso vvenso con al menos dos catéteres EV cortos y de grueso calibre (16G 0 14G) que puedan permitir una répida infusién de liquidos. Un catéter grueso y corto permite una infusién de fluidos o sangre més rapida que una larga via central, En las hemorragias graves o masivas, una vez recuperada la situacién hemodindmica, puede ser preciso cateterizar una via venosa central que permita controlar la PVC y ajustar la velocidad de infusién a la situacién cardiovascular del paciente. También puede ser requerido proceder, en estos casos, a sondaje vesical para la monitorizacién de la diuresis horaria, en pacientes con inestabilidad hemodinémica. La reanimacién intensiva con liquidos tiende a disminuir la mortalidad, el infarto de miocardio y el tiempo en la unidad de cuidados intensivos en comparacién con la reanimacién esténdar, aunque en la bibliografia actual no se han descrito protocolos especificos, hasta el momento no parece encontrarse algiin beneficio del uso de coloides sobre cristaloides.> Algunos pacientes requerirén transfusion de paquetes globulares, que serd mencionado a continuacién. ‘Transfusién de sangre en los pacientes con hemorragia digestiva baja = Se recomienda, en pacientes hemodindmicamente estables con hemorragia digestiva baja aguda y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, una estrategia restrictiva de transfusién de GR, con tun umbral de hemoglobina <7 g/dl que induzca la transfusién de glébulos rojos. Es deseable una concentracién de hemoglobina objetivo postransfusién de 7 a9 g/dl. Recomendacidn fuerte, evideneia de baja calidad'*** v 2 reer MEE Sa, ee = [ I siemeys 5 ga tah tsa naguage FY) me Poe peerDDecenio dela igualdad de Oporuricades para Mujeres y Homéres "A ce Fortalecimient dela Soberania Nacional” "Afi del Bicentenario del Congreso dela Republica del Peri - Se recomienda, en pacientes hemodinémicamente estables con hemorragia digestiva baja aguda y antecedentes de enfermedad cardiovascular aguda 0 crénica, una estrategia de transfusion de glébulos rojos més liberal, con un umbral de hemoglobina de < 8 g / dl que induzca la transfusion de globulos rojos. Es deseable una concentracién de hemoglobina objetivo postransfusién de> 10 g fal Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad'** Cabe destacar estos umbrales no toman en cuenta a pacientes hemodindmicamente inestables con hemorragia masiva, por lo que estos casos deben valorarse de manera individual Manejo de alteraciones de la coagulacién = Se puede considerar Ia hemostasia endoscépica en pacientes con un indice internacional normalizado (INR) de 1.5-2.5 antes 0 concomitantemente con la administracién de agentes de reversién. Los agentes de reversién deben considerarse antes de la endoscopia en pacientes con un INR> 25. Recomendacién condicional, evidencia de muy baja calidad? = Considerar Ja transfusién de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas de 50*10°/ I en pacientes con hemorragia grave y aquellos que requieren hemostasia endoscdpica Recomendacién condicional, evidencia de muy baja calidad? = Se deben considerar las transfusiones de plaquetas y plasma en pacientes que reciben transfusiones masivas de glébulos rojos Recomendacién condicional, evidencia de muy baja calidad? - En pacientes que reciben agentes anticoagulantes, se debe utilizar un enfoque multidisciplinario (p. Ej. Hematologia, cardiologia, neurologia y gastroenterologia) al decidir si suspender los medicamentos 0 usar agentes de reversién para equilibrar el riesgo de hemorragia continua con el riesgo de eventos tromboembélicos Recomendacién fuerte, evidencia de muy baja calidad’, ‘Manejo de antitrombéticos en hemorragia digestiva baja Entre un 30% y 50% de los pacientes con hemorragia digestiva baja informan el uso de anticoagulantes, y antiplaquetarios, 2 a 5 % de estos reciben terapia antitrombética compleja** El manejo de estos agentes requiere un manejo multidisciplinario para valorar la gravedad del sangrado, el riesgo de resangrado y el riesgo trombético de cada paciente. Las recomendaciones que se mencionaran estan informadas en las guias internacionales de hemorragia digestiva alta no variceal, ya que la mayoria de las pruebas derivan de esos estudios.:** - ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K ~ Se sugiere no interrumpir la anticoagulacién oral con antagonistas de la vitamina K en pacientes {que presentan hemorragia leve autolimitada (puntuacién de Oakland <8). Recomendacién débil, evidencia de baja calidad’ sseyego 05 SALUD, 18, Pe ronment Coa soa Satis ie eo a Sao aeaT Rae Ta fl Ce) cs ati ee Decenio de a igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres “Alo del Fortalecimiento de a Soberania Nacional "Af del Bicentenario del Congreso de la Republica del Pers” Sp eee bi sienna a 13 ~ Se recomienda suspender los antagonistas de la vitamina K en pacientes con hemorragia digestiva baja importante y corregir su coagulopatia segin Ia gravedad de la hemorragia y su riesgo trombético. En pacientes con inestabilidad hemodindmica, recomendamos la administracion intravenosa de vitamina K y concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (CCP), 0 plasma fresco congelado si no se dispone del primero, Recomendaci6n fuerte, evidencia de baja calidad’. ~ Se recomienda reiniciar Ia terapia anticoagulante después de una hemorragia digestiva baja en pacientes con indicacién de anticoagulacién a largo plazo ‘Recomendacién fuerte, evidencia de calidad moderada’ ~ _ Se sugiere reiniciar le anticoagulacién como minimo a partir del dia 7 después de la interrupoién de tun antagonista de la vitamina K en pacientes con bajo riesgo trombético Recomendacién débil, evidencia de baja calidad! ~ En aquellos con alto riesgo trombético, se recomienda una reanudacién mas temprana de la anticoagulacién con puente de heparina, preferiblemente dentro de las 72 horas Recomendacién fuerte, evidencia de muy baja calidad! Si un paciente presenta un episodio de hemorragia digestiva leve autolimitado (puntuacién de Oakland = 8), podemos continuar la anticoagulacién oral, pero se debe interrumpir la anticoagulacién si es un episodio de hemorragia digestiva mayor.! Para una correccién répida de los efectos anticoagulantes de los antagonistas de la vitamina K, se puede utilizar Vitamina K, concentrado de complejo de protrombina (CCP) o plasma fresco congelado (PFF), Pero el uso de estos agentes se puede asociar con episodios de tromboembolismo en pacientes que Presenten alto riesgo trombético (Ejm.: portadores de valvulas cardiacas).°5 La correccién de la coagulopatia no debe retrasar la intervencién terapéutica urgente, esta puede ser realizada de forma segura en niveles terapéuticos de anticoagulacién.' El reiniciar de la anticoagulacién después del episodio de hemorragia, muestra un beneficio clinico en studios observacionales y metanalisis': 9” para reducir el riesgo de tromboembolismo y muerte, a Pesar de riesgo de resangrado. Ya que el riesgo tromboembélico aumenta con el paso del tiempo, es égico reiniciar Ia anticoagulacién (warfarina) lo antes posible a partir de dia 7 en adelante después de su interrupcién.' En pacientes con alto riesgo trombstico (protesis de valvula cardiaca mitral metilica, fibrilacién auricular con prétesis de valvula cardiaca o estenosis mitral, o menos de 3 meses después de 'a tromboembolia venosa), las sociedades de cardiologfa recomiendan teanudar la anticoagulacién, con luna titulacion répida de las dosis profildcticas de heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas dentro de las 48-72 horas de haberlo suspendido.* Si el riesgo de reanudar Ia anticoagulacién supera ‘us beneficios, se recomienda la consulta con un especialista (hematélogo, neurélogo y / 0 cardidlogo).** ~__ ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD) ~ Se sugiere no interrumpir los anticoagulantes orales directos en pacientes que presentan +hemorragia leve autolimitada (es decir, puntuacién de Oakland < 8) Recomendacién débil, evidencia de baja calidad? ~ Se recomienda suspender temporalmente los anticoagulantes orales directos en el momento de la Presentacién en pacientes con hemorragia digestiva baja mayor. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad! 19 | Siempre {? eeapuebloDecerie de a gala de Cporunidades para Mujeres y Homes "fifo del Forlecinenio dela Soberanta Nacioet ‘Ano del Bcentenario de! Congreso de la Reps del Peri = Se sugiere el uso de agentes de reversién (Idarucizumab en pacientes con Dabigatran y Andexanet o coneentrado de complejo de protrombina (CCP) de cuatro factores en pacientes tratados con anti- factor Xa) en coordinacién / consulta con el hemat6logo local si el sangrado continita y / 0 hay inestabilidad hemodindmica recurrente. Recomendacién débil, evidencia de baja calidad Al momento no contamos con estos agentes en el hospital, la administracién de vitamina K, PFF eficaz iar el tratamiento con farmacos anticoagulantes orales directos después de una hemorragia digestiva baja mayor lo antes posible a partir del dia 7. Recomendacién débil, evidencia de baja calidad El efecto anticoagulante de los ACOD disminuye répidamente en 12 a 24h, por lo que las hemorragias, digestivas bajas mayores pueden mangjarse solo suspendiendo el férmaco y esperando que pase el efecto anticoagulante, sin embargo, en pacientes hemodinamicamente inestables puede ser necesario ‘una reversién del efecto mas répida.”** Los antagonistas especificos como agentes de reversién de los ACOD tienen disponibilidad limitada y alto costo, El CCP de cuatro factores también podria utilizarse con eficacia similar.' Falta ain informacién para definir el momento éptimo de la reanudacién de ACOD, pero se recomienda reiniciarlos de manera similar a la Warfarina.! y protamina e + Se sugiere rei - MANEJO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ~ Nose recomienda la transfusi6n de plaquetas de rutina para pacientes con hemorragia digestiva baja que toman medicamentos antiplaquetarios. Recomendacién fuerte, evideneia de baja calidad’ = Se recomienda suspender la aspirina durante el episodio de sangrado en pacientes que toman aspirina en dosis bajas para la prevencién cardiovascular primaria y considerar su suspensin permanente & ‘menos que esté clinicamente indicado después de discutirlo con el especialista que la indico. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad! = No se recomienda suspender Ia aspirina en pacientes que toman aspirina en dosis bajas para la prevencién cardiovascular secundaria, Si se suspende, se debe reanudar la aspirina en dosis bajas, preferiblemente dentro de los 5 dias o incluso antes si se logra la hemostasia o no hay més evidencia de sangrado, Recomendacién fuerte, evidencia de calidad moderada’ = No se recomienda Ja interrupcién de rutinaria de la terapia antiplaquetatia dual (dosis bajas de aspirina y un antagonista del receptor P2Y 12) antes de la consulta de cardiologta, Se recomienda la continuacién de la aspirina, mientras que el antagonista del receptor P2Y12 puede continuarse o interrumpirse temporalmente segén la gravedad del sangrado y el riesgo isquémico. Si se interrumpe, el antagonista del receptor P2Y12 debe reiniciarse dentro de los 5 dias, si atin esta indicado. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad! Existe poca evideneia cientifica que guie el manejo de la terapia antiplaquetaria en la hemorragia digestiva baja!. En un estudio retrospectivo se ha visto mayor mortalidad e igual riesgo de resangrado en pacientes con hemorragia digestiva baja que reciben el tratamiento antiplaquetario y los que reciben transfusion de plaquetas.” Segimn los estudios es apropiado continuar con el tratamiento antiplaquetario sobretodo en pacientes con alto riesgo cardiovascular, sin embargo puede ser necesario interrumpir el tratamiento temporalmente, en hemorragias graves y persistentes, pero debe reanudarse dentro de los 5 dias, ya que el 50% de las plaquetas circulantes son nuevas y son capaces de producir tromboxano."® Se ae 20 Siempre Sa ke oy TT Siguais (cPeed et Decenio de a ualdad de Oportunidades para Mujares y Hombres “Ato del Foralecimiento de la Soberania Nacion “Ano del Bicentanario dal Congreso de la Republica del Peri” recomienda suspender el dcido acetilsalicflico al ingreso para reducir las nuevas hemorragias sin aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con bajo riesgo trombético en prevencién cardiovascular primaria,. También se debe considerar suspender permanentemente el Acido acetilsalicflico junto con el especialista que lo indicé.' 6.4.2. TERAPEUTICA. Antes de iniciar esta seccién cabe resaltar que los firmacos que recomienda esta guia que no se encuentren aprobados en PNUME solo serdn prescritos previa solicitud y autorizacién del comité Farmacoterapéutico del HNAL acorde a lo establecido en RD N° 034-HNAL/ D - 2020 “Directiva para la Autorizacién y Uso de Medicamentos no considerados en el Petitorio Nacional Unico de ‘Medicamentos (PNUME)” del HINA. Acido traneximico ~ No se recomienda su uso en pacientes con hemorragia digestiva baja Recomendacién fuerte, evidencia de alta calidad! ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA TERAPEUTICA, Sangrado diverticular: ~ Se sugiere la terapia mecénica (p. Fj., clipaje endosedpico a través del endoscopio / clip montado en la tapa o ligadura con banda endoscépica) como el tratamiento preferido para In hemorragia diverticular. No hay evidencia cientfiea sélida para recomendar especificamente algin tipo de terapéutica endoscépica, se cuenta con casos, serie de casos y estudios prospectivos y retrospectivos.! Se describe inyeccién con adrenalina, nunca como monoterapia afiadida a otra modalidad como terapia térmica (con riesgo de perforacién sobretodo en colon derecho), agentes hemostaticos t6pico, clipaje hemostético y ligadura endoseépica; siendo estas dos iltimas las més usadas y las més seguras.! Angioectasia: ~ _ Se recomienda tratamiento con coagulacién con argén plasma para angicectasia hemorragica. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad’. El tratamiento de primera linea para angioectasias del tracto gastrointestinal superior es la coagulacién con argén plasma ya que cuenta con menos tasas de complicaciones."* Se sugiere inyectar con solucién salina ~ adrenalina antes de realizar APC en colon derecho por mayor riesgo de perforacién.! Sangrado tardio postpolipectomia: ~ Se recomienda el uso de terapia mecdnica (p. Ej. Clips montados en el capuchén / a través del endoscopio) y / 0 coagulacién térmica por contacto como las principales opciones de tratamiento del sangrado pospolipectomia tardio, 21 Fy REEL \ Z TI Siempre amen cuarpneblo See *oraree eRe eae aa Siempre UU) SeisDDecanio dels gualdad de Oportuncades para Mujres y Hombres "Afi del Foralecimiento de a Soberania Nacional” “Ato del Bicentenario del Congreso de la Republica del Pera" posibles para localizar el sitio de la hemorragia mediante modalidades endoscépicas 0 radiolégicas. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad! - Se recomienda que la cirugia solo se realice si el sangrado gastrointestinal inferior se debe a una patologia subyacente que no es susceptible de tratamiento endosc6pico 0 radiolégico, 0 si estas modalidades han fallado. Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad Solo pocos estudios observacionales prospectivos han evaluado protocolos de manejo quirirgico en hemorragia digestiva baja, las complicaciones posquirirgicas son frecuentes, incluida la muerte. Si hay indicaciones justificadas de manejo quirirgico como fistula aortoentérica o diverticulo de Meckel sangrante.! 6.4.3, EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES CON EL TRATAMIENTO Las complicaciones mas frecuentes de las técnicas endoseépicas son: Perforacién del colon por inyectoterapia, APC o por el mismo procedimiento de colonoscopia. Dolor abdominal Sangrado Depresién respiratoria por sedacién Sobre carga hidrica por reanimacién inicial con fluidos Alteraciones hidroelecttoliticas por preparacién colénica Reaccién transfusional eee ecee 6.4.4, SIGNOS DE ALARMA Criterios elinieos de gravedad: © _Inestabilidad hemodindmica, shock, hipotensién postural ‘© Sangrado contimio, © Hemoglobina <7 gridl © Necesidad de transfusién de sangre ‘© Comorbilidades asociadas (neoplasias, cardiorrespiratorias, renal, hepatica, coagulopatias) © Edad > 60 afios ‘* Uso de medicamentos: AINEs, anticoagulantes 6.4.5. CRITERIOS DE ALT: Segiin criterios clinicos que permiten garantizar la resolucién del cuadro hemorrégico: © Estabilidad hemodinémica, '* No evidencia de sangrado activo ‘© Riesgo de resangrado bajo: considerar tratamiento ambulatorio o alta precoz segiin criterio del clinico ‘* Enfermedades concurrentes compensadas. 23 net neal Siem pre “atc essen heneaget V1! 8 PHeblO “ian ten @-Geceerege rare70 2 Sexo Mujer 0 Masculino 1 Admisién previa HDB No 0 si 1 Hallazgos del tacto rectal Sin sangre 0 Sangre 1 Frecuencia cardiaca, Ipm <10 0 g ales para Mujeres y Hombres "Afio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” “Amo del Bicentenario del Congreso de la Repablica del Perd™ Variable Puntaje Presién arterial sistélica, mmHg 50-89 5 90-119 : 4 120-129 3 130-159 2 > 160 0 Hemoglobina, g/dL. 36-69 2 70-89 7 0-109 : 3 110-129 8 130-159 : / : 4 > 160 0 LPM: latidos por minuto, PUNTAJE: Sangrado menor <= 8, Sangrado mayor > 8 FUENTE: Oakland K, Guy R, Uberoi R. et al, Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2018; 67: 654- 662 ANEXO 2: Significado de recomendacién segin grade Fuerza y direccién| dela Significado recomendacién: [Fuerte afavor | Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las, So eae ee 28 Seed Servite we oem ‘ etaar eee wsMinisterio ald Decenio dela igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres, “Ato del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” “Ao del Bicenlenario dal Congreso de a Repiblica del Pera" consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO Fuerte en contra ‘Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las, consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO. Débil en contra ‘Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO- Punto de Buena Practica Practica recomendada, basada en Ia experiencia clinica del GEG- Local ANEXO 3: Nivel de evidencia Nivel de calidad Elevado Moderado Bajo Interprétacion Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima al de la estimacién del efecto. Tenemos una confianza moderada en la estimacién del efecto. Es probable que el efecto real se acerque a la estimacién del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente. "Nuestra confianza en la estimacién del efecto es limitada. El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimacién del efecto, May bajo | Tenemos muy poca confianza en la estimacién del efecto. Es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente de la + estimacién del efecto. 29Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres, "Ano del Foralacimignto de la Soberania Nacion “Af del Bicentenario del Congreso de la Republica cel Pera” ANEXO 4: Criterios para sedacién brindados por el servicio de Anestesiologia _ CRITERIO DE SEDACION EN EXTRAQUIROFANO: 1. Trastornos neurolégicos: degenerativos Discapacitados mentales: Sd. Down, autismo, ete 3. Enfermedades mentales: esquizofrenia, bipolar, ansiedad, ete 4. Enfermedades crénicas compensadas: HTA, DM, Asma, etc 5._Asolicitud de paciente | CRITERIO DE SEDACION EN SALA DE OPERACIONES: 1. Enfermedades crénicas descompensadas: ICC, FARVA no controlada, etc | 2. Enfermedades agudas descompensadas: anemia severa, plaquetopenia < 50 000 (a pesar de soporte transfusional) _ EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EVALUACION POR ANESTESIOLOGIA PARA EDA | PROGRAMADAS — 1. Hemograma Glucosa TP/INR Creatinina y/o Urea Grupo y factor Riesgo quirirgico Riesgo neumolégico: en pacientes con patologias pulmonares descompensadas o secuelares 8._ Prueba antigénica } CRITERIOS LABORATORIALES PARA PROCEDIMIENTO BAJO ANESTESIA 4. Hemoglobina >= 7er/dly en pacientes cardiépatas Hb > = &gr/dl Plaquetas > 0.000 Glucosa <= 180gr/d! TP/INR: <= 2.5 Creatinina y/o Urea: 2, excepto pacientes en hemodidliss ANEXO 5: Criterios para solicitar apoyo Anestesiolégico por Gastroenterologia CRITERIOS PARA SOLICITAR APOYO ANESTESIOLOGICO. ] Riesgo quirirgico > Tl, ASA >I1 | - Enfermedades agudas 0 Comorbilidades descompensadas: Ejm: ERC descompensada, ICC, FARVA no controlado, IMA, DCV : Inestabilidad hemodindmica a pesar de reanimacién inicial - Proteccién de via aérea (Bjm: obesos mérbidos, HDA masivas) Trastornos neurolégicos: degenerativos, discapacidad cognitiva, enfermedades psiquistricas (Ejm: | trastorno del consumo de sustancia), alteracién del nivel de conciencia (Ejm: Encefalopatia hepatica), | sindrome convulsivo, reciente cirugias neuroquinirgicas - No tolerancia a procedimiento endoscépico previo a pesar de sedacin superficial brindada por Gastroenterologia : A solicitud del paciente orca Se valorard cada caso en particular y de no estar mencionado en estos criterio: Ja necesidad de Apoyo Anestesiolégico en la evaluacién de Gastroenterologia. € especificar el motivo de 30 ilsae is Decent de ia Iqualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres. “Afi del Fortlecimiento de a Soberenia Naclonel” "Ao del Bicentenario del Congreso de fa Replica del Peri 8. 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