Hoy hablaremos de las Nocardiosis y Actinomicosis. Comenzamos!!!

NOCARDIOSIS

Concepto

Las Nocardias son bacterias actinomicetales aeróbicas, emparentadas con

varios tipos de bacterias como las micobacterias, Actinomyces, y
corinobacterias. Con estos grupos tiene en común la pared celular (Tipo IV)
que contiene Ácido diaminopimélico y arabinosa –esto dijo que no era
necesario saberlo-.
Tienen un crecimiento filamentoso con ramificaciones y al reproducirse lo
hace dividiéndose en fragmentos cocoides y bacilares.

Hay muchas especies, pero sólo destacaremos 4:

- N. Asteroides: Produce la mayor parte de las infecciones

- N. Brasiliensis: Produce infecciones dérmicas
- N. Caviae
- N. Farcinica: fue la primera Nocardia que se descubrió. Produce
infección en animales.

Actualmente la clasificación ha variado, como también lo han hecho sus

métodos de laboratorio (antes se usaba mucho más los métodos
bioquímicos y ahora son más importantes la cromatografía y las técnicas de
análisis de DNA).

CARACTERÍSTICAS

- Crecen en medios habituales de aislamiento (aunque su

crecimiento es mejor en presencia de CO2 –que impide el
crecimiento de otras bacterias, evitando así que las Nocardias
pasen desapercibidas por encontrarse en el contexto de una
infección polimicrobiana-)
- Bacilos débilmente Gram+
- Ácido-alcohol resistentes en muestras clínicas

EPIDEMIOLOGÍA
• NO hay reservorio animal. Se encuentran en el suelo, el
agua y en la basura.
• La infección es más frecuente en Hombres (3:1)
• Se adquiere habitualmente por vía respiratoria
(ocasionalmente por vía digestiva y por inoculación en
heridas).
• Produce infecciones locales abscesificadas, reclutando
inicialmente gran cantidad de neutrófilos que limitan,
pero no eliminan la infección. Serán los Linfs T y células
NK (la inmunidad celular), que llegan posteriormente,
 las que terminarán con ella. Por tanto, en situación de
inmunosupresión (que actualmente es la forma en que
más se da una nocardiosis) se favorece su aparición y no
resolución. Hay diversos trastornos inmunológicos que
favorecen el desarrollo de la infección:

- Neoplasias
- VIH
- TOS (transplante órganos sólidos)
- Alcohol
- Esteroides crónicos
- Vasculitis

Las lesiones van progresando e induciendo a veces la producción de

granulomas (a mayor respuesta inmunológica del organismo, mayor
formación de granulomas). Éstos pueden ser confluentes, y producen
escasa fibrosis perilesional. Es fácil que la infección se extienda a
estructuras anatómicas contiguas.
En las lesiones cutáneas se pueden producir gránulos de Azufre.

CLINICA

El cuadro clínico es muy variable, así como su evolución. Podemos ver dos
tipos de manifestaciones:
- Inespecíficas: Hiporexia (pérdida parcial del apetito), pérdida
de peso, fiebre/febrícula...etc
- Específicas: Las manifestaciones dependerán de la localización
de la infección.
• Pulmonar
• Partes blandas (abscesos)
- Dérmicas (muy frecuentes)
- Musculares: poco frecuentes. Dan muy poca
sintomatología por lo que pasan
desapercibidos.
- Orquitis (tb muy frecuentes)
• SNC (raro)
• Miscelánea

DIAGNÓSTICO

- RMN: es de elección actualmente. También serviría un TC con

contraste.
- Rx Tórax: cualquier patrón (afectación lobar, multilobar,
absceso, derrame, cavitación...). Clásicamente se ha dicho que
tiene preferencia por los lóbulos inferiores, pero en la práctica
clínica (inmunodeprimidos principalmente) no se ve esta
especialización.
- Las técnicas serológicas NO tienen ningún valor
- Las reacciones de hipersensibilidad cutánea NO son útiles
 - Cultivo: lo principal es determinar si en él hay colonizaciones
de otras bacterias, que la puedan estar “enmascarando”. En
cualquier muestra estéril, si sale positivo para Nocardia,
iniciaremos el tto, incluso cuando no tenga los síntomas
propios.

TRATAMIENTO
Muy debatido. Son infecciones raras y no hay ensayos comparativos que
analicen los diferentes fármacos entre ellos. Los estudios existentes son
series de casos con el porcentaje de éxito de cada fármaco, pero éstas son
series cortas y no tan válidas como lo serían los ensayos clínicos
comparativos.
Destacamos los siguientes ttos:

- Sulfamidas: Son el tto clásico. Su principal problema es la

toxicidad; por ejemplo en un enfermo con TMO –transplante de
méd.ósea- pueden tener toxicidad medular, y en un paciente
con transplante renal pueden provocarle una IR, y hacer que
fracase el transplante. Principalmente se usan:
• Sulfonamidas
• Sulfadiacina
• Sulfadoxina
• Combinaciones de sulfamidas
- TMP (no activo)/SMX (trimetropim/sulfametoxazol, que “in
vitro”, el TMP tiene efecto sinérgico con SMX o con
cefalosporinas de tercera generación. La combinación de estos
dos constituye el Cotrimoxazol, que es el F más usado
actualmente, administrado a dosis convencionales, por vía
endovenosa al principio, y pasando a oral después).
- AMP
- Amoxicilina/clavulánico (90% de las cepas son sensibles)
- Minociclina
- Tetraciclina
- Amikacina e Imipenem: Son los mejores “in vitro”. Tienen unos
inconvenientes importantes:
• Amikacina: No penetra en SNC. Por tanto no puede
usarse cuando hay infección en el SNC, como pasa por
ejemplo en el 25-30% de los transplantados que tienen
una nocardiosis nerviosa central silente con infección
diseminada (es decir, con afectación dérmica o con
Nocardia en sangre), por lo que habrá que pedir una
RMN para saber si hay infección en SNC.
• Imipenem: Produce convulsiones epilépticas, por lo que
tampoco estaría indicado en infecciones del SNC. En este
caso se usaría Meropenem, que no tiene este efecto
convulsivo.

Resumiendo: si hay infección SNC, damos un F que

penetre en SNC, y
que no provoque convulsiones.
Respecto a la DURACIÓN DEL TTO (concepto que remarcó el profesor y que
dijo que entraba casi siempre en examen....glups!!!):

- Debe ser PROLONGADO, con una duración mínima de 6

semanas, aunque es más recomendable que esta duración sea
de 3 meses, ya que hablamos de pacientes
inmunocomprometidos.
- Debe estar siempre GUIADO por la EVOLUCIÓN CLÍNICO-
RADIOLÓGICA.
- Más duración si hay afectación: SNC, hueso, endocarditis, o
son inmunocomprometidos (dependerá de su evolución
clínica).

Además del tto médico, tenemos el tto Qx que consiste en una limpieza
quirúrgica de las zonas de infección. Esta técnica era, antes de la aparición
de los ATB, mucho más prevalente que ahora, ya que sólo la usaremos en
paciente muy graves con abscesos grandes o cuando el tto sea tan
prolongado que intentemos acortarlo limpiando la infección
quirúrgicamente.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• Mortalidad del 15% ( las formas pulmonares y del SNC son las
peores)
• Peor pronóstico si:
- Presentación aguda
- Tto esteroideo
- Enfermedad diseminada
- Inmunocomprometidos

A pesar del tto correcto pueden desarrollarse nuevas lesiones, no por la

infección en sí, sino por la respuesta del organismo, siendo estas nuevas
lesiones granulomas que intentan contener la infección.
 ACTINOMICOSIS

CONCEPTO

Los actinomyces son bacilos Gram +, no esporulados pleomórficos ,

similares a Nocardia. Son anaerobios facultativos o estrictos, y en medio
sólido las colonias presentan aspecto molar (forma de muela).
En cuadros infecciosos se producen los gránulos de Azufre, que no
aparecen en los cultivos y que explicaremos más adelante (pregunta de
examen!!!!).

Debe su nombre a que tiene forma de rayo, y a que anteriormente se había

pensado que era un hongo. Hay 14 especies (en realidad hay muchas más),
de las cuales la más relevante es A. Israelí.

Especies encontradas Especies encontradas Especies

frecuentemente en Infrecuentemente en posiblemente
infecciones en S. infecciones en S. relacionadas con
Humanos Humanos infecciones en
bumanos
A. israelii A. naeslundii A. europaeus
A. odontolyticus A. pyogenes
A. meyeri A. bernardiae
Propionibacterium A. radingae
proponicum
A. viscosus A. neuii
A. turicensis
A. graevenitzii

(De todos estos nombres sólo destacó el A. israelii, pero pongo el resto por
si acaso)

(Éstas son dos imágenes correspondientes a una actinomicosis)

PATOGENIA

Todos son saprofitos bucales del hombre, aunque con ciertas diferencias en
cuanto al nicho ecológico (algunos tienen preferencia por la superficie
dental, otros por las encías, raíz...etc, lo que también indica el grado de
anaerobiosis que precisan).
La colonización es rara en menores de 3 años, y a veces también coloniza
partes distales del tubo digestivo y aparato genital femenino (colonización
secundaria).
Son poco virulentos, y para producir la enfermedad necesitan de una
disrupción previa de la barrera mucosa (en más de la mitad de los casos se
puede identificar un antecedente claro en este sentido). Las infecciones por
actinomyces se caracterizan por:

- Infecciones polimicrobianas: son otros microorganismos los

que facilitan la infección, reduciendo el oxígeno, reduciendo el
potencial redox, e interfiriendo con los mecanismos de
defensa.
- Presencia de cuerpos extraños (sutura, prótesis, DIUs, huesos
de ave)
- Favorecida por la inmunosupresión (esteroides, VIH, TOS,
quimioterapia).

EPIDEMIOLOGÍA

Su incidencia es del 0’3 – 1/ 100.000 hab/año; las mayores tasas se

encuentran en el medio rural y en poblaciones con peor higiene dental. Está
disminuyendo actualmente por la mejor higiene, y por el uso de
antimicrobianos.

Los factores predisponentes para el desarrollo de actinomicosis son:

• Sexo: Varones 3:1

• Edad: 3ª-5ª década
• Deterioro sist. Inmune:
+ VIH
+ Esteroides crónicos
+ Quimioterapia antineoplásica
• Cuerpos extraños:
+ Prótesis articulares
+ Suturas metálicas
+ Ingestión espinas/huesos de ave
+ DIUs
• Procedimientos quirúrgicos
+ Manipulación dental
+ Cirugía de abdomen
• Infecciones concomitantes
+ TBC
+ Apendicitis
+ Diverticulitis
• Otros
+ Neoplasias necrosadas
+ Traumatismos
CLÍNICA

Las manifestaciones dependen en gran medida de la localización, pudiendo

afectar a cualquier estructura anatómica. Las agrupamos en (las subrayadas
son las más importantes de cada grupo):
- Orocervical: Mandibular, ocular, ótica o cervical.

- Torácica: Pleuropulmonar, cardíaca, paravertebral

- Abdominal: Intestinal, perianal, genitourinaria,

retroperitoneal, hepática, biliopancreática.

- Pélvica

- SNC: Abscesos cerebrales (únicos o múltiples), meningitis,

absceso epidural, empiema subdural.

- Otras: Ósea, partes blandas, hígado, piel, y diseminadas

Desarrollaremos ahora cada una de ellas:

OROCERVICAL

Es la localización más frecuente (10- 97%). Supone la mitad

aproximadamente de todas las actinomicosis.
Como antecedentes de riesgo: infecciones locales, cirugías y traumatismos.

Su localización más frecuente es SUBMANDIBULAR, con posibilidad de

extenderse a otras estructuras. Otras menos frecuentes son:
• Laríngea (disfonía)
• Ótica (posibilidad de extensión, otitis de repetición)
• Lacrimal
• Tiroidea

TORÁCICA

Supone el 15-30% de las actinomicosis.

Se adquiere a través del árbol traqueobronquial, por contigüidad (aunque a
veces también por vía hematógena).

La forma más frecuente es la PLEUROPULMONAR, con una clínica general

variable, y local moderada (tos, disnea, dolor torácico...). Esto hace que sea
muy difícil de diagnosticar.
La Rx tórax es también variable, aunque en el 50% de los casos
encontraremos afectación pleural (es muy característico que no respete las
barreras anatómicas, pudiendo confundirse con un tumor invasor de pared
torácica).

Otras localizaciones torácicas son:

• Pericardio
 • Endocardio
• Miliar
• Endobronquial
• Ganglionar
• Cualquier estructura mediastínica

ABDOMINAL

Suponen el 20% del total.

Se adquieren sobre todo por vía digestiva, en la mayoría de los casos
procedentes de una lesión oral.
Sus factores predisponentes son: 50% ha tenido una apendicitis previa, 7%
diverticulitis...etc.

La región más afectada es la ileocecal, aunque puede afectarse cualquier

zona.

Su clínica es inespecífica y puede permanecer latente durante años. Pueden

desarrollarse fístulas a la pared abdominal, que característicamente
reaparecen tras las fistulectomía. Hay historia de Pielonefritis recurrentes y
hay que tener en cuenta que pueden confundirse con enfermedades
neoplásicas, siendo necesario su diagnóstico diferencial.

PÉLVICA

Suponen el 25% del total, habiendo aumentado desde la introducción de los

DIUs (antes era rarísima).
Se adquiere por vía ascendente, y su localización más frecuente es uterina y
tuboovárica.

Hay factores que predisponen a la enfermedad: DIU más de 3 años,

pesarios, cirugía, abortos...etc.
Respecto al diagnóstico, el examen en fresco tiene muy poca sensibilidad y
especificidad, ya que con frecuencia coloniza el tracto genital femenino, por
lo que su presencia no determina que haya infección.

SNC

Se adquiere por vía hematógena o extensión por contigüidad. En el 54% de

los casos es un absceso único, aunque también pueden ser múltiples
(13%), meningitis (7%), empiema subdural, o abscesos epidurales.
En el caso de la meningitis, en el líq, cefalorraquídeo vemos:
• Pleocitosis (predominio linfocítico)
• Hipoglucorraquia
• Hiperproteinorraquia
DIAGNÓSTICO:

Lo más importante es la SOSPECHA CLÍNICA, Y TENER UNA BUENA

MUESTRA.
El diagnóstico de certeza nos lo da el hecho de aislarlo en muestras estériles
(por ejemplo no nos sirve una muestra tomada de la boca en una
actinomicosis oral, sino que tendríamos que puncionar la lesión o bien si
hay fístulas, hacer cultivo de ellas).

El cultivo debe ser el adecuado, es decir:

- Anaerobiosis
- Realizado antes del inicio del tratamiento antibiótico
- Tiempo de incubación prolongado, ya que tarda en crecer

Los gránulos de Azufre de los que hablábamos al principio, sólo se producen

en infecciones y no en el laboratorio (cultivo). Son una mezcla de material
proteináceo y bacterias embebidas.
Son muy característicos de las actinomicosis, pero son difíciles de ver por su
pequeño tamaño y su mínima cantidad (para verlos, merece la pena hacer
un examen en fresco). Aunque son muy característicos, NO SON
ESPECÍFICOS de las infecciones por actinomyces; otras enfermedades en
las que los podemos encontrar son:
- Botriomicosis (estafilococo, estreptococos, Proteus,
Psedomonas,...)
- Eumicetoma
- Esporotricosis
- Zygomicosis
- Esquistosomiasis
- Nocardiosis
- Cromomicosis

TRATAMIENTO

No hay ensayos comparativos.

El tto clásico es la Penicilina G Na, con dosis de 12-18 M/24h durante 2-6
semanas, seguido de amoxicilina hasta 6-12 meses. El inconveniente es que
es difícil conseguir unos niveles adecuados en el foco de infección, por lo
que el tto debe ser prolongado.

Otro tto efectivo es Amoxicilina iv. 6-8 gr/24h, y entre las nuevas
alternativas, que lo que buscan es mejorar las pautas de administración y
hacer el tto más cómodo, se encuentra la Clindamicina, Carbapenemes,
Ceftriaxona (se da sólo una vez al día) y el Levofloxacino (que es oral) (todo
ello siempre que sean pacientes sin complicaciones (renales en estos dos
últimos fármacos) y que sean bacterias sensibles a estos fármacos).