ANEXO 32.3.4 FORMA Y TERMINOS PARA LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD PARA LA. AUTORIZACION DE AGENTES PERSONA FISICA O APODERADOS DE AGENTE PERSONA MORAL FORMA ¥ TERMINOS PARA LA PRESENT ACION DE LA SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION DE AGENTES PERSONA FISICA 0 APODERADOS SOLICITUD PARA LA AUT ORIZACION DE AGENTES PERSONA FISICA 0 APODERADOS Con fundamentoen los articulos 91, 92,93 ¥ 94 dela Ley de ustituciones de Seguros y de Fianzas, 9,20, 14 y 14 del Reglamento deAgentes de Seguros y de Fianzas, sclicitoa esa Comisién se me ctorgueautcrizacién como: Sérvase marcar con una "X" la informactén que corresponda al tramite [Agente Persona Fisiea (| Agente Apoderado (_) ‘Agente Empleado ( ) 7AM AmAmAE 70 & NOMBRE DEL SOLICITANTE pana pele Matar Taw) mE came DOMICIEIO DEL SOLICITANTE. Calle/Avenida Wimero exterior | Nimero interior Colonia o Fraceionamiento Delegacion 0 Municipio Estado Cadigo Postal Teléfono Particular Teléfono Celular ‘Correo electrénieo [Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que los datos contenidos en Ia presente solicitud son verdaderos, y que la documentacion que se presenta es fidedigna; asi como,no ubicarme en ningune de los supuiestos previstos en lel articulo 13 del Reglam ento de Agentes de Seguros y de Fianzas, Firma del Solieitante ‘Nombre del Solicitante PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISION 'Procede autorizacién: st NO [Responsable del tramite [Folio para digitalizar: Folio derecibo de pago:Ultimas actividades profesionales y/o laborales Fecha de terminacién Tnstituelones para las ewales realiza(ra) actividades de intermediacion a 3 [En eas de Apoderado o Empleado, especifique la denominacién del Agente Persona Moral o Institucion de que Jee trate Firma del representante legal ‘Nombre del representante legal DOCUMENTACION APRESENTAR 1+ Fotografia tamatio infantil acolor reciente. 2.- Copia fotostatica de identificacion oficial vigente, con fotogratia. 3-- Copia cortificada dal acta de nacimionto o, on su dofecto, original y copia para su cotejo de la cartilla al Servicio Militar Nacionalo del pasaporte vigenta. 4-- Copia fotostatiea del certificado de estudios con nivel minimo de preparatoria o equivalente o, en su dafecto, de cédulas profesionales o historiales académicos de instituciones incorporadas al Sistema Educativo Nacional que acrediten dicho nivel de estudios, asi como su original para efectos de cotejo 0, ‘ensu easo, copia certificada ante fedatario publico. 5. Copia fotostitiea de la Clave Uniea de Registro de Poblacién. (CURP) 6.- Copia fotostatica de la Cédula de Identificacién Fiscal o, en su defecto, del Alta ante el Servicio de Administracion Tributaria, del Formato de Aviso de Modificacién de Salarios del Trabajador emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social, o del comprobante de aportacién al Sistema de Ahorro 7 Copia de comprobante de domicilio, con una antigiiedad maxima de tres meses, que podré ser boleta de pago de ampuesto predial, recibo de page de renta, agua, teléfono, luz, gas o estados de cuenta ‘emitidos por institueion finaneiora. Original y copia del eomprobante de haber ofsctuade el pago de derechos 9. En el caso de la Categoria G, copia del contrato de comisién mereantil celebrado con la Institucion de Seguros correspondiente. Para el supuesto de autorizacién por no haber refrendado opertunamente: 30.-Copia de las pélizas de seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones correspondientes a los tres aos antarioras al veneimiento de su ultima eédula * En el caso de prospectos de origen extranjero 11+ Original y copia de la forma migratoria que permita realizar la actividad en territorio nacional, 0 ‘arta de naturalizacién. “PARA APODERADOS DE AGENTE DE SEGUROS PERSONA MORAL, EL PRESENTE ANEXO DEBERA PRESENTARSE FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA MISMA. EN EL CASO DE AGENTES EMPLEADOS © AGENTES CON CEDUIA °G", FL PRESENTE ANEXO DEBERA SER FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCION PARA LA CUAL PRESTESUS SERVICIOS. En Ja Ciudad de a de del_20