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  • Psicopatologia Clinica C, DR, Hiram Castro Lopez Ginard

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    Psicopatologia Clinica C, Dr ,Hiram Castro Lopez Ginard

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    PSICOPATOLOGIA CLINICA C.Dr. Hiram Castro-Lopez Ginard EDITORIAL PUEBLO Y EDUCACION Este libro, fen tus manos de estudlante es Instrumento de trabajo para construir tu educacion. Cuidalo, para que sirva tambien los compafteros que te sigan. Edicion: Dra, Maria Caridad Grane! Pere2 Disefo: Jose A. Fernandez Lescalle © Hiram Casteo-Lopez Ginard, 1983 © Ealtorial Pueblo y Educacion, 1983, EDITORIAL PUEBLO Y EDUCACION Cale 3a. A No. 46s, entre 46) 0, Playa, Coda de La Habana NOTA LA EDICION ‘En nuestro pais la iNeratura sobre psicopatologia es realmen- te escasa y los textos existentes precisan de ser revisados en cuanto a la actualizacién y completamiento de los conteni- dos y a su enfoque Mloséfico. El libro Psicopatologia Clinica constituye el primer fruto de ‘nuestros esfuerzos por afrontar esa diflcultad en esta mate- a, El texto ha sido elaborado en correspondencia con el progra- ‘ma de Psicopatologia que se desarrolla en la especialidad de Defectologia en los institutos superiores pedagogicos. Las alteraciones de los procesos psiquicos constituyen el conte- nido fundamental del libro, pero, ademas, se exponen bre- vemente los aspectos fisioldgicos y psicolbgicos de cada pro- ceso normal, como una forma de vincular los conocimientos ue han adquirido los estudiantes en Psicologia General con los nuevos que adquiriran en esta materia. Finalmente, se Incluyen los capitulos sobre sindromes y semiotecnia y un ‘apéndice referente a otras alteraciones proplas de la infancta, que no suelen exponerse en los textos de psicopatologia, La obra constituye un valloso material para los estudiantes ¥y profesores de la espectalidad Defectologia en los Insttutos ‘superiores pedagégicos. Diveccion de Formacién y Prfecionamiento de Personal Pedaxoxico INDICE aNTRODUCCION SENSOPERCEPCIONES LOS ORGANOS RECEPTORES © ANALIZADORES ‘TRASTORNOS DE LAS SENSOPERCEPCIONES ‘Alteraciones cuamtitativas Alteraciones e Semiogénesis RESUMEN, PENSAMIENTO coe EL PENSAMIENTO COMO PROCESO ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO ‘Trastornos del origen del pensamiento Alteraciones del curso del pensamiento ‘Trastornos del contenido del pensamiento RESUMEN LENGUAJE . ELEMENTOS FISIOLOGICOS DEL LENGUAJE HA- BLADO. ‘TRASTORNOS DEL LENGUAJE Trastornos en la articulac Trastornos en el ritmo y Ia afluencia verbal Trastormos de Ia apariciiny el desarrollo det Trastornos en la simbollzaciin Trastornos en la fonaciin Alteraciones del lenguaje secundarias @ trastornos psi= ‘ulitricos RESUMEN 68 0 2 75 %6 n 80 8 AFECTIVIDAD FISIOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD. ‘Alteraciones cuantitaivas Alteraciones cualitatvas Semiogénesis RESUMEN CONDUCTA HABITOS Y ACTIVIDAD VOLUNTARIA ALTERACIONES DE LA CONDUCTA Teastornos euantitativos de las necesidades y descos Trastornos cualitativos de las necesidades y deseos Teastormos cuantitatives en la etapa de toma de deciso- res y propisitos ‘Teastornos cualitativos en la etapa de toma de decisiones y propisitos ‘Teastornos cuantitativos en In etapa de la ejecucton @ c= cm explicta| ‘Trastornos cualltatives en Ta etapa de la ejecuelin © ae ism explicita| Semiogénesis RESUMEN ATENCION MECANISMOS NEUROFISIOI cION ALTERACIONES DE LA ATENCION RESUMEN OGICOS DE LA ATEN- MEMORIA CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS Y NEUROFISIO- LOGICAS DE LA MEMORIA ALTERACIONES DE LA MEMORIA, ‘Alteraciones cuantitaivas Alteraciones cuaitativas RESUMEN CONCIENCIA, . ENFOQUES FISIOLOGICOS, PSICOLOGICOS ¥ FILO- SOFICOS DE LA CONCIENCIA TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Trastornos cuantitaives Trastornos eualitaives RESUMEN 4 88 89 95 7 98 101 101 102 103 104 106 106 107 108 MI 12 7 118 9 120 121 121 123, 1B 125 127 130 130 132 132 134 135 ORIENTACION cece BT FACTORES PSICOLOGICOS DE LA ORIENTACION . 137 ‘TRASTORNOS EN LA ORIENTACION 138 RESUMEN 140 SiNDROMES 14 NDROME DELIRANTE. 142 iNDROME ESQUIZOFRENICO 145 iNDROME ESQUIZOFRENOIDE 0 ESQUIZOFRENI- FORME 146 SINDROME DEPRESIVO 146 SINDROME MANIACO 148, iNDROME DE EXCITACION PSICOMOTRIZ. 149 Crisis de mania 149 Agitaciin catatnica| 149 Agitacin en las psicosis orga 149 149 150 150 SINDROME ESTUPUROSO 15 Estupor depresivo 151 Estupor eatat 15 152 Estupor histérie 152 SINDROME ENCEFALICO A 152 Obnubilaciin 133, Delirium agudo 153, Delirium subagudo 0 confusiin mental 153 154 154 SINDROME ENCEFALICO CRONICO 155 Sindrome demencial 155 156 SINDROME APATOABULICO 157 SINDROME DE KORSAKOV 157 INDROME PSICOORGANICO COMUN, 158 SINDROME NEURASTENICO 159 INDROME HIPOCONDRIACO 159 SINDROME PSICOPATICO 159 RESUMEN, 159 SEMIOTECNIA 163, LA ENTREVISTA DIAGNOSTICA 163 LA ANAMNESIS 166 EXPLORACION DE LAS SENSOPERCEPCIONES 167 Interrogatorio del paclente Observaciin de la conducta EXPLORACION DEL PENSAMIENTO ~ EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS DEL JUICIO. EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD 7. EXPLORACION DE LA CONDUCTA 7. EXPLORACION DE LA ATENCION EXPLORACION DE LA MEMORIA EXPLORACION DE LA ORIENTACION EXPLORACION DE LA CONCIENCIA APENDICE OTRAS ALTERACIONES PROPIAS DE LA INFANCIA QUE NO SUELEN EXPONERSE EN LOS TEXTOS DE PSICOPATOLOGIA ‘TRASTORNOS EN LA ETAPA DELNINO LACTANTE TRASTORNOS EN LA ETAPA DEL NINO PREESCO- LAR ‘TRASTORNOS EN LA ETAPA DEL NINO ESCOLAR snuiocRarla 167 168 169 m m 13 173 1% 1s 175 m7 mm 18 180 181 INTRODUCCION La psicopatologia estudia los sintomas de las enfermedades ‘mentales, sus caracteristcas, la metodologia para su detec- cidn y Ia relaci6n que estos s{ntomas tlenen con las enfer~ medades que los determinan. La psicopatologie es una clencla muy importante para dife- rentes especlalidades, como son: la Psiqulatria, la Psicologia y la Defectologia. La consideramos importante porque se re- {quiere su conocimiento previo para poder desarrolar el es tudio clinico de las enfermedades y trastornos. No es menos importante, el conocimlento de los sintomas. para todo el que trabaja en el tratamiento o rehabilitacion de ‘enfermos mentales, 0 de nifos y adolescentes que presenten ‘anomalias en su desarrollo psiquico, ya que los sintomas son indieadores de la evolucion y de las posibles complicaciones. de las personas que padecen estas enfermedades. Sin embargo, aunque existe un criterlo undnime desde el punto de vista tebrico sobre la importancia del conocimiente de la psicopatologia, se afrontan dificultades desde el punto de vista prictico. Esto en parte es consecuencla de la gran Influencia que ejercieron en nuestro medio algunas cortien tes psicologicas y psiquidtricas del campo capitalista que hace algun tiempo nos esforzamos por superar Hacemos referencia al psicoanillsis, por una parte, que, a considerar que lo importante es el traume y la dingmica In: trapsiquica, desculds los aspectos dlagndsticos, pues esto es secundario para el tratamiento que se impone. Por otra par te, tenemos la influencia de Adolf Meyer con la teorla sobre las ergaslas, proveniente de la psigulatria norteamericana que consideraba las enfermedades como reacclones 0 res. ‘uestas @ apresiones del medio ambiente, siendo mas impor tante Ia situacton que las producta que el dlagndstico de es- tas. A todas estas dificultades se afade la escasez de una litera- tura especializada, ya que a pesar de existir en todos los tex- tos de psiqulatria una parte referida a psicopatologia, esta, Por lo comn, es escueta y no brinda més que una informa- ‘cin general. Es cierto que existen en el mundo textos de Pslcopatologia, fundamentalmente de la escuela fenomeno- logica, los que a las excelentes descripciones del sintoma ‘como fenémeno, contraponen las extensas disquisiciones fi- losofieas con las que las complican, y cuyo enfoque no es ‘compartido por nosotros, por lo cual no son idéneos en ese aspecto, y desde el punto de vista didactico tienen el incon- venlente de ser muy extensos y complejo. En nuestro pais existen algunas obras que si bien cumplie~ ron su papel en su momento, a ulcio nuestro, hace afios que requleren ser completadas con otros contenidos que tengan, una relaclon més precisa con las especlalidades que las uti- lizan y con las caracteristicas de la docencia que se explica Entre ellas se encuentra nuestro primer libro de psiqulatria, ue ha sido utilzado con esos fines en diferentes facultades, pero al igual que otros, debe ser sustituldo por una obra més completa ‘Conocemos que se trabaja en la elaboracion de un glosario de sintomas que estamos seguros sera de utilidad préctica, ‘pero un diccionario de este tIpo no redne las caracteristicas adecuadas para ser utilizado en la docencla. Por todos esos motivos, nos agradé Ia tarea de elaborar este texto para utilizarlo como bibliografia docente en las distin- tas especializaciones de la especialidad Defectologia en los, Institutos superiores pedagégicos. Estimamos que en esta introducci6n es conveniente definir algunos conceptos que serén utilizados en el texto. ‘Sintoma: es 1a manifestac! a apreciable de una enferme- dad. Los sintomas suelen dividirse en: sintomas abjetivos 0 signos, que son los que se pueden apreciar directamente por el explorador, como seria, por ejemplo, una inflama- cidn en la cara; y sintomas subjedtvos o simplemente sinto- ‘mas, los que pueden conocerse a través de las manifesta- clones del enfermo, como seria, por ejemplo, el dolor, Dado que en la psicopatologia la mayoria de los sintomas son apreciados por medio de las manifestactones del com- portamiento del enfermo, suele emplearse preferentemen- 9 10 {eel termino de sintoma para unos y otros, costumbre que respetamos en esta obra, Sindrome: es un conjunto de sintomas que se presentan con clerta regularidad y pueden tener lugar en diferentes enfermedades. EI método de diagndstico clentifico parte de los sintomas hacia los sindromes y de ahi, al dlagndstico de Ia enferme- dad; violar este método conduciria a numerosos errores en. los diagnosticos. En el texto se expondrén primero, en forma breve, los aspec- tos fisiologicos y psicoldgicos necesarios para la compren- sion del proceso normal y sus alteraciones, y después, se pa- sard a desarrollar estas dltimas. Posteriormente desarrollaremos el capitulo de los sindro- ‘mes, que sera seguldo por el de la semiotecnla Hemos considerado oportuno afadir un apéndice que rene taquellas alteraciones en los nifios que por lo general no se tratan en los textos de psicopatologia por no considerarse como sintomas especifices. SENSOPERCEPCIONES La sensacién y la percepcién son procesos psiquicos cognoseitivos que permiten al ser humano el refleo inmediato de la realidad objetiva; ambos actan estre- cchamente vineulados, de forma tal que en la practice resulta muy difiel dife- renciarlos, de ah que, corrientemente, al hacer referencia a estos procesos en la psicopatologta, se use el término “sensopercepcion’’, el cual representa una forma operativa de denominar la indisoluble unidad de la sensacién y la per- ccepcién en el ser humano adulto. La sensacién, como es sabido, se define como el reflejo de cualidades aisladas de fos objetos y fenémenos de! mundo material que actin directamente sobre las rganos de los sentidos. Mientras que la percepcién es el reflejo del conjunto de ‘ualidades y partes de los objetos y fenémenos de la realidad objetiva Un alo pequefio solo percibe un caleldoscoplo de manchas y colores y a me- dida que va relacionando las formas, colores, consistencia, olores, etcetera, dentro de relaciones adecuadas, y otorgindole un significado en su actividad, apareceran las percepciones. Otro aspecto seria reflexionar si un adulto puede tener sensaciones como ta- les, Por ejemplo, aunque con un entrenamlento adecuado, un espectalista es ca- paz de individualizar una sensacton de color del contexto del objeto que lo haya Impresionado; a nuestro juicio, esto implica un proceso de andlisis y abstrac- clon consclentes que se encuentran més relacionados con el pensamiento que ‘con las sensopercepciones, por lo que somos partidarios de considerar que la sensacion pura es propia de las primeras etapas de la nifiez. ‘Aunque la percepcion funciona sobre la base de la integracion de sensacio- nes, no puede concebirse como una suma mecénica de estas. La percepcién es un proceso complejo que tiene como caracterstcas fundamentals la Integridad, la racionalidad y la seletividad. La integridad se manifiesta en que el estimulo se pereibe como un todo unico, aunque consta de varias propiedades y partes. La raclonalidad, por su parte, ppone de manifiesto que al percibir los objetos y fendmenos, el hombre los in- lerpreta segtin sus conocimientos y experiencia, y consiste en que siempre que el hombre percibe alyo lo identifica, 0, mas blen, reflere este alyo a una de las n ‘categorias verbales conocidas, Por dltimo, l caracter selectivo consiste en que al percibi, se acenttan preferentemente unos objetos o particularidades, 0 sig- nos, en comparacion con otros. Para ilusrar estas caractristicas, podriamos sefialar el ejemplo de tun transednte que escucha el ruido de un elaxon en el mismo mo: mento en que Va a cruzat una calle. El hombre no va a sentir en Forma aisada o consecutlva unas vibraciones sonoras de determina ‘do tono, timbre e intensidad. No, en virtud de la integeidad, lp ‘ibe un estimulo sonoro anico que de inmedito identifica con et {al claxon de un vehiculo automotor (racionalidad) y este hecho hace que su actividad se orients hacia la pereapeion de a uente del susodicho sonido (selectividad). LOS ORGANOS RECEPTORES. © ANALIZADORES Los érganos receptores o analizadores son estructuras que como consecuencia de la activided, durante la evolucion de las especies, se han especlalizado en la recepcién de determinados estimulos. Esta especializacion hace que la res- puesta sea aluumente selectiva a la forma de estimulacién para la que se ha ido desarrollando el analizador mediante la actividad filogenstica, De modo que el ojo nos informa de los estimulos luminosos que se producen en el ambiente y ‘no de los sonoros. Sin embargo, excepcionalmente, estimulos de determirado caricter, casi slempre nocivos, pueden originar una descarga en los receptores haciendo que estos envien una informacion deformada, como en el caso cono- ldo de las “estrellitas” que vemos cuando recibimos un golpe fuerte en el ojo La estimulacion de los 6rganos de los sentidos es codiflcada en forma deim- pulsos electrofisiologicos que son enviados por las vias especificas hasta los centros cerebrales, los cuales decodifican estos impulsos y estructuran la per- cepeton. ‘Vale destacar que no todo estimulo es capaz de activar los érganos de los sen- tds, para que esto ocurra el estimulo debe alcanzar una magnitud determina- da, la cual dentro de clerto limite, puede vartar de una persona a otra En este sentido resulta importante distingulr los conceptos umbral abscluto ‘minimo y umbral absoluto méximo. El primero se define como la fuerza minima dol estimulo que es capaz de producir una sensacién, mientras que el umbral absoluto maximo representa la fuerza maxima del estimulo con la cual se pro- duce una sensacion adecuada, ‘Logicamenie, el estimulo que no alcanza la intensidad necesarta 0 propis del ‘umbral absoluto minimo, no resulta percibido por el sujeto, mientras que aque ue sobrepasa el umbral absoluto maximo, deja de provocar la sensacion ade- cuada para dar paso a una sensacién doloross. Esl caso de una luz muy intens, que llega a cezar, © de un sonido censordecedor Estos fendmenos fueron estudiados por Ia psicofisica, desarrollada por We- ber y Fechne:. Estos autores definieron el concepto de sensibllidad y estudiaron n los diferentes tipos de umbrales. Ellos intentaron llevar formulas matematicas Ja medicion de la sensibilidad. Asf, partiendo de que la sensibllidad se repre- senta por una magnitud inversamente proporcional al umbral de excitacion, ex- presaron la formula sigulents: get P donde: E = sensibilidad P = magnitud del umbral de excitacion Los cambios en la intensidad de las percepclones también fueron abordados por la psicofisica, que elaboré la ley que plantea: Las sensaciones crecen en pro- pporcion ariimética, si os estimulos aumentan en proporcion yeometrica, la cual Se expresa en la formula S=K logs + Estos estudlos tuvieron un gran valor, Sobre todo desde el punto de vista his- torico. Estudios posteriores de Hemholtz, Lavadier,etettera, introducen variaciones due intentan reducir la relaciones entre estimulo y sensaci6n a ecuaciones ma- tematicas. Pero la Investigacion experimental demuestra que dichas relaciones no pueden quedar en los términos perifericos propios de la psicofisica, ya que Introduce factores de seflalada importancia, como la adaptacion al estimulo, el contraste entre estimulos consecutivos, los elementos motivaclonales, etcétera. EI proceso de captacion y procesamiento de la estimalacion, que por razones didacticas hemos simplificado, realmente constituye un complejo mecanismo ‘en el que Intervienen multiples factores, entre los que se encuentran: la natu raleza e Intensidad del estimulo, las caracteristicas cualitativas del anallzador, ‘desde el punto de vista anatomo-funcional, los elementos motivacionales, et oétera, Un ejemplo del complejo mecanismo de los érganos sensoriales lo constituye <1 fendmeno mediante el cual nos adaptamos a un estimulo monétono que pue- de ser fuente de distraccidn. En el desarrollo de este fenomeno, intervienen nu- ‘merosas estructuras, cuyo funcionamlento trataremos de exponer en forma simplificada, La corteza cerebral envia estimulos a la formacién reticular ascendente, los ‘que hacen que esta detenga el impulso sensorial en cuestiOn; y a la ver, la cor~ teza envia estimulos ala formacién reticular descendiente, y esta envia estimu- laciones al receptor especifico, atenuando su capacidad de respuesta, de manera (que se evita Ia distraccién de la actividad fundamental al no llegar el estimulo ‘monétono a la conciencia, a pesar de que este sigue impresionando el receptor. En el nivel psicopatol6gico, como veremos después en mas detalle, puede crearse una anestesia, una ceguera u otro trastorno, por mecanismos similares, como ocurre en Ia histeria Después de considerar algunos aspectos generales de importancla para la comprensiOn de las alteraciones, mencionaremos una clasficacion practica de B los drganas de Ios sentidos, que se ha estructurado de acuerdo con Ia zensibie liad en la que se han especializado, de esta forma se dividen en: Orgznos es- peclalizados en le sensibilidad interna (sentidos Internos), que Informan el es- tado de nuestro sistema (cenestesta) y de la posicin y movimlentos de nuestro ‘cuerpo (cinestesia); y Organos especializados en la sensibilidad externa, que nos Informan de los fenémenos que ocurren en el ambiente, como son: el ofdo, el dlfato, la vista, el tacto y el gusto. En el campo de la psicopatologia, es importante conocer no solo el anslizador sensorial, sino tamblén las vias por las que envia la Informaci6n y los centros hasta donde esta llega, puesto que una lesién o anomalia en cualqulera de estos nlveles puede originar sintomas de caricter elemental, ya que los mas comple- Jos tlenen lugar en otros tIpos de alteracién. Por esas razones mencionaremos ‘no solo el analizador, sino también las vias y centros con los cuales se relaciona, cuando esto sea importante para determinar una alteracion, Cenestesia Las sensaciones cenestésicas son también llamadas sensaciones organicas y son Jas que nos informan del funcionamiento de nuestro organismo. En estedo nor- ‘mal, generalmente, estas sensaclones no se hacen constientes al individuo, sin cembargo nos informan cuando se producen desequllibrios y anomalias en su funcionamiento. Los receptores cenestésicos son Organos espectallzados en percibir las sensa- clones internas y pueden clasificarse entre los Interoceptores de Sher-ington. Ellos se encuentran distribuldos por todo el interior de nuestro organismo, son sensibles a estimulos mecdntcos, fisicos y fisico-quimicos, transmiten sensacio- nes tan disimiles como son el dolor, Ia sed y el hambre. Cuando el funciona- rmiento del organismo es adecuado, dan la sensacion de blenestar, pero cuando se producen alteraclones, son los que nos hacen conscientes de la indisposicion, cansancio, etcétera Por lo general se considera que los impulsos de los receptores cenestéslcos vvan a las Areas subcorticales y desempefian un importante papel en uni6n del {esquema corporal -conocimiento que tiene el individuo de su proplo cuerpo-, ten el reconocimiento por el Individuo de su identidad personal, la que lo di. fetencia del resto del mundo. Es a este nivel donde se tiende @ situat, en los ‘ltimos tlempos, la alteracién primaria de la esqulzofrenia. También ocupa un lugar principal en las molestias y dolores de los pacientes hipocondriacos. Cinestesia Las sensaciones motrices, cinestesla 0 kinestesla, son las que nos Informan de la posici6n de nuestro cuerpo, sus miembros y de su movimiento, En ellas podemos diferenciar las sensaciones estaticas y las cInétless Las sensaciones estiticas nos permiten determinar la posicion del cerpo en cl espacio y su movimiento. En la determinacion de Ia posielon, es esenclal el aparato vestibular situado en el ofdo interno, que envia los impulsos originados ‘en los estatocistes por el nervio vestibular al cerebelo, Organo inferior del con- ‘rol del equilibrio. Por otra parte los conductos semicirculares son los que in- forman de los movimlentos circulares y desplazamientos répidos. “4 Las sensacions cintiets nos nforman de los movimients de las diferentes paties del cuerpo y su coordination, y son captados por los sigulentes recep- tores Recentores del Golgl, para traclon tendinoss, que se encuentran en los li samentos peritendinosos Terminaciones de Ruffint, que son las mas abundantes Compisculos de Paccint, que se piensa determinan Ia velocidad del movi- mento, a diferencia de ios anteriores que perciben Ia posicion de las aricu- Taciones. Estos receptorestransmiten a través de ibras nerviosas que levan las sees por el cordon posterior hast el complejo ventrobasal del lam y de all, hasta Ia region posterior del area somatica I de fa corteza [No debemos olvidar que la visi contibuye también decididamente a In- formar sobre la posicion de cuerpo y su movimiento, de manera que el indi- viduo se apoya en ella para confirmar la informacién proveniente de otros re- ceptors Sentidosexternos ‘Son aquellos que captan las estimulaciones originadas por la accién de estimu- Jos externos Pueden clasificarse en érganos que percben las sensacionesa distancia y los cue lo hacen al entrar en contacto con el agente o partiulas de este, Entre los Primers tenemos la vista el ofdo, y entre los segundos, el ofa, el gusto y tet, ‘Aunque a sensibilidad tet, a presi y Ia vbracion son consideradas como diferentes por algunos, son eaptadas por los mists receptores, con Ia diferen- cia de que cl tacto se debe In estimulacion de reeeptores en ls plelytedos Superficales, la presi obedece a la deformacion de tejdos més profundos Ja vibraion se debe a seAates que se repten con gran frecuencia. Se conocen ‘muchos tipos de receptores del tacto (6), pero es posible que existan més. ‘Terminaciones nervioses libres que se encuentran por todo ef organism Compasculos de Meissner, abundantes en la punta de los dos y labios, de rapida adaptaci6n, que permiten detectar contactos llgers, localizacion texture Discos de Merck, de lenta adaptation, fo que permite conocer de contactos prolonzados. rgano pioso terminal, detecta ligeros contactos y movimientos por su ri ida adaptacion Greanos terminales de Ruffit,localizados en las capas profundas, su lenta adaptacion los especalza en contactos prolongados ¥ presones Corpasculo de Paccin, se estimulan solo por movimientos muy ripidos de Tos teidos, 10 que Tos hace idGneos para capt las vibraciones. Estas terminaciones envian sus impulsos por fibras de distintas velocidades de conduccion, de acuerdo con la naturaleza del estimulo, sigulendo la via del 1s cordon posterior aquellos de tacto y presién que Impliquen discriminacion fina, ¥ los vibratorios; mientras que por el haz espinotalémico viajan los que implt- ‘quen menor discriminaci6n, y Ilegan a la corteza somestésica después de pasar por el tdlamo. Sensibilidad térmica. Es la que nos informa de la temperatura y sus camblos. Casicamente se consideraban los corpasculos de Krause u Rulfiini especiticos para el fri y el calor, respectivamente. Actualmente se plensa que no existen receptores complejos especificos para estas sensaciones; asi en areas que solo presentan terminaciones nerviosas libres, se ha constatado que pueden perci- birse sensaciones térmicas, por lo cual se les considera capaces de asumir estas funciones sensitivas. Los receptores térmicos tlenen una rapida adaptacidn, lo que perinite que se pereiban mejor los cambios de temperatura; sin embargo, esta adaptacion no es total porque no deja de sentirse la temperatura ambiente. EI mecanismo de estimulacién se considera debido a reacctones quimicas in- tracelulares, producto de cambios en la actividad metabélica. La via sigue el hhaz espinotalimico lateral, pero no estd bien determinada la regién del télamo fen que hace sinapsis, ni la zona de la corteza somestésica a que se dlrige. ‘Sensibilidad dotorosa. Nos informa de que se esta produciendo un dafo en nuestros tejidos. El dolor es un signo de dafo histolégico y se produce cuando se esta lesionando un tejido; se considera, a partit de algunas experiencias realizadas, que cuando el tejido ha sido destruldo ya, cesa el dolor. El meca- nismo, segin parece, consiste en que al producirse la lesion se liberan sustan- clas como la bradicinina, que estimulan las terminales nerviosas Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres que se encuen- tran dispersas por la piel, periostio, superticies articulates y el resto del orga nismo. Las vias de la transmisiOn de la sensibilidad dolorosa discurren, despues de abandonar el fasciculo de Lissauer y cruzar la comisura anterior, por los haces espinotalémicos laterales y espinotectales. Las vias encefdlicas no son bien co- nnocidas y se considera que terminan en algun lugar de la corteza somestésica, interviniendo de alguna forma la formact6n reticular. Sensibilidad gustativa. Las sensaciones gustativas se producen por la excita- ci6n quimica de las células gustativas que se encuentran en los botones gus- tativos, los cuales estan repartidos en la lengua y faringe; se consideran que son sensibles a cuatro sensaciones primarias: amargo, dulee, salado, écido, respon diendo las diferentes zonas a un sabor primario determinado. De las terminales nerviosas, los impuls0s se dirigen por el VII, IX y X pares craneales hasta el fasciculo solitario, pasando a través de una pequefa zona del télamo a la region. del opérculo insular de la corteza Sensaciones offatorias. Se producen cuando sustanclas volatiles estimulan los cillos de las células olfatorias que se encuentran en la membrana olfatoria, en €l interior de las fosas nasales. La sustancia debe estar en estado volatl y debe ‘er ligeramente hidrosoluble para atravesar el moco, y liposoluble para estimu- lar los cilios formados principalmente por lipidos. 6 La sensact6n olfatoria se origina, esencialmente, durante la inspiracion (ol- fateo. 'No se conocen bien las vias que siguen los estimalos, sabiéndose, sin em- bargo. que las células olfatorias envian sus axones al bulbo olfatorio, de donde siguen diferentes vias. ‘Sensaciones auditivas. Cuando las vibraciones Sonomas penetran en el oido ex- terno, que tlene forma de embudo, hacen vibrar el timpano, membrans eléstica que lo separa del oido medio; este'es una cavidad llena de aire en la que se en- cuentra una cadena de huesecillos ~martillo, yunque y estribo— que transmiten. las vibraciones a la ventana oval del ofdo interno. “Tras la membrana oval se halla el laberinto, constituido por el vestibulo, los ‘canales semicirculares -estudiados ya en relacion con el equilibrio~ y el caracol ‘que es el que nos interesa para la audiciOn. Prescindlendo de detalles anat6mi- cos, para faclitar la comprensi6n, tenemos que la membrana oval transmite la vibracion a través del liquido que se encuentra en el interior del caracol, y pro- duce una frotacion entre las células clliares del organo de Corti y la membrana tectoria que las cubre, Esto estimula dichas células creando potenclales de ac- ‘ion que salen por el nervio coclear, haciendo sinapsis en Ios nucleos cocleares; tras varia sinapsis pasan por el tubérculo cuadrigémino posteroinferior y el ni leo geniculado medial del télamo, de donde se dirigen a través de la radiacion fauditiva, hasta la corteza auditiva en la eircunvolucién temporal superior. ‘Sensaciones visuales. Se producen por Ia excitacién de conos, preferentemente para la vision diurna, y bastones de Ia retina, por estimulos Tuminosos; estos se excitan por un proceso fotoquimico en que se desdoblan sustancias, entre las que se encuentra la rodopsina de los bastones y otra similar no precisada, en los conos. Después que los impulsos abandonan ja retina, contindan a tra- vvés de los nervios épticos; al legar al qulasma se cruzan las fibras que vienen de las dos mitades nasales de cada retina, siguen junto a las temporales del lado ‘opuesto y forman las cintillas 6pticas que hacen sinapsis en el cuerpo genicu- lado externo, y prosiguen por Ia radiacion dptica hasta la corteza visual en la cisura calcarina del lobulo occipital Estos datos que hemos resumido para las sensaclones, y parecen sencillos, se complican considerablemente en las percepciones, puesto que en estas influyen. gran cantidad de mecanismos que facilltan e interfleren el funcionamiento nor- ‘mal de vias y receptores. Una vez formada una idea general de aspectos fisiélogicos y psicolbgicos bé- sicas de las sensopercepciones, pademos pasar al estudio de sus alteraciones, TRASTORNOS DE LAS SENSOPERCEPCIONES Los trastornos en las sensopercepciones pueden estar originados por alteracio- nes en cualesquiera de los siguientes niveles: Lesion de los Organos sensoriales 0 las vias nerviosas que conducen los esti- mulos (amaurosis, sordera, etcétera). " Lesign de la corteza u otros centros sensoriales cerebrales. Allteracones psiqulcas u otras somatlcas que repercutan en la psiquls del In- dividuo. Aunque los dos primeros aspectos son mas especificos del dominio de la neu- rologia, es necesario conocerlos adecuadamente, pues es de primordial impor- tancia para el psicopatdlogo hacer el diagndstico diferencial de la causa del sintoma, es decir, diferenciar si una anestesia es un trastorno histérico 0 se debe un accidente vascular, para poner un ejemplo muy frecuente en la prictica, ya que naturalmente el tratamiento a seguir seria diferente. Para establecer un orden que facilite la comprensién, dividiemos las altera- clones en: Alteraciones cuantitaivas. Donde se incluirén las alteraciones en ndmero e in- tensidad, de los estimulos percibidos. ‘Aungue existe el eriterio de que el Individuo es capaz de captar la- ‘amente cuatro percepciones en un segundo, esta es solo un punto de referencia de indole general, puesto que dentro de la norma pueden existir grandes variaciones. Es bien conocido que el ente= ‘namlento posbilitaaumentar, en gran medida, la capacidad percep- tual, como en el e4so det musico que multiplica la cantidad de estimulos auditivos y la ntider con que los percibe, y en el de las ‘minusvalis sensorial que dan lugar a que el individuo entrene y esarrolle grandemente otros érganos sensorial -el desarrollo de Ja capacidad auditiva y téctil que tlene lugar en los ciepos. Entre las alteraciones cuantitativas estudiaremos las: hiperestesias, hipoeste- slas, parestesias. Alteraciones cualitativas. Las alteraciones cualitativas son, sin lugar a dudas, las mas importantes y se Incluyen en ellas fos trastornos de la calidad de las percepciones, es decir, los que implican una alteraci6n perceptual del contenido de la realidad, Entre este tipo de alteraciones estudlaremos las: usiones, alucinactones, alucinosis, pseudoalucinaciones. ‘Veamos en qué consisten unas y otras Alteraciones cuant Hiperestesias Dentro de este epigrafe inclulremos dos alteraciones de distinta naturaleza. La primera consiste en un aumento en la intensidad de los estimulos percibidos hiperestesia propiamente dicha— y la segunda, en el aumento del nimero de percepciones -aceleracion de la percepcién- que por otra parte pueden coexistir en algunos trastornos. Hiperestesia propiamente dicha Los pacientes que presentan este sintoma, perciben con mayor Intensidad los estimulos, que generalmente les resultan molestos o dolorosos; la luz del dia 8 los deslumbra 0 una simple conversacion los atormenta. En estos casos existe tuna disminuclon del umbral. Se presenta en cuadros infecciosos y t6xicos que alectan el sistema nervioso central, como Ja meningo-encefalitis 0 el alcoholismo, o que aunque afecten primarlamente a otros sistemas, produzcan su afectacién secundaria, como en el caso de la hiperestesia que acompafa el cuadro febril de una gripe, de la que todos tenemos experiencia. También se produce con frecuencia en alteraciones de caricter psicogeno funcional, como es el caso del sindrome neurasténicc, del que es casi un sinto- ‘ma constante. Asimismo, es reportada en ocasiones por pacientes con cuadros ansiosos y depresivos. En forma localizada a un tipo de percepciones 0 a una regi6n determinada, se manifiesta en leslones o alteraciones de los anallzado- res, vias 0 centros, presentandose en este caso, para poner un ejemplo, una hi- perestesia limitada al territorlo de un nervio o de vatlos nervios o regiones, lo que en general nos orlenta a una lesion de tipo neuroldgico, Aceleracién de la percepcién Se caractertza este sintoma porque el paciente presenta un aumento en el nd- ‘mero de percepciones por unidad de tiempo; generalmente se acompafia de una disminuclén de su nitidez, ‘Se maniflesta en aquellas alteraciones que se acompaftan de aceleraci6n pst- comotriz, como es el caso del sindrome maniaco y de los que presentan ex- cltacion psicomotriz, ya sea organtca (cuadros t6xicos) 0 psicogena (disoclacio- nes), Hipoestesias De la misma forma en que se habla planteado en el epigrafe anterior, podemos dividir el sintoma, en hipoestesia propiamente dicha, y elentecimiento percep- tual, aunque haciendo Ia aclaracion de que este ditino puede acompafiarse de clerto grado de hipoestesia y en ocasiones lo hace de hiperestesia Hipoestesia propiamente dicha Se caracteriza este sintoma por un aumento del umbral de percepclon y com- prende hipoestesias generalizadas y localizadas. Hipoestesia generalizada. En la hipoestesia generalizada existe un aumento en cl umbral de percepcién de todos los estimulos y es propia de los cuadros que presentan toma de conciencia, fundamentalmente los de causas organicas; van desde la disminucion ligera que puede manifestarse en algunos cuadros de ob- nnubilaci6n, hasta la de mayor profundidad que se presenta en los comas y pue- de llegar a la anestesia, Estos trastornos son causados por infecciones, intox!- caclones, tumores encefélicos, traumatismos y otros agentes, y se acompafian del resto de los sintomas proplos de estas entidades. ‘También es posible apreciar hipoestesias generallzedas en pacientes con cua- dros disoclativos profundos, frecuentes en Ios histérlcos, y son factibles por otras causas pslcégenas en muchos otros enfermos; como os retrasados, neu- ‘6ticos e incluso en sujetos normales. En estos casos, podremos recoger la hi 19 toria de conflicios o situaciones catastréficas, la conciencia tendré un tastorno de tipo disociaiivo u onirolde y no existirén los sintomas acompafientes de otros procesos orgénicos, lo que nos servira para hacer la diferenclacin, ‘Aunque algunos autores incluyen en la hipoestesia generalizada los cuadros catatonicos esquizofrénicos, le observacion clinica permite aprectar en estos pa- clentes que, aunque las respuestas durante la crisis se encuentran Inhibidas, cuando salen de esta queda demostrado que percibian adecuadament: los es- timulos. Hipoestesia locatizada, El sintoma se encuentra locallzado, ya sea en una re- ‘16n, como serla una hipoestesia en un mlembro superior, ya en una funcién, ‘como seria una hipoestesia a un tipo de sensacion, como la viston o la audicion. La causa de estas hipoestestas puede estar en la lesion de los érganos recep- tores, vias o certs, o en mecanismos conversivos en que las alteraciones cor- Lcorreticulares son de naturaleza funcional (psiedgenss) Cuando Ia alteracin es localizada en una region, como en el caso de una hi- poestesia en una parte del cuerpo, es atil para el dlagndstico de la céusa del sintoma, el conocimlento de los receptores, vias y centros, ya que cuando se trata de un trastomno psicégeno, no se extlende a un érea relacionada co la dis- tribucién sensit va normal, como ocurriria en una lesion orgénica. Es declr, que tuna anestesia de tipo psicégeno se extenderta a la mano ~anestesia en mangl to- o al brazo, sin abarcar la distribucion de la sensibilidad en los nervios res- pectivos. En forma adicional ayuda a este dlagnéstico, el conocimienta de las ‘caracteristicas ¢el paclente, antecedentes y presencla de conflictos Con la hipoestesia localizada en una funcidn, pasa algo similar, ya que en los trastornos psicégenos es caprichosa o selectiva, de manera que no es dificil al clinico determinar su etiologi. Anestesia No se trata de una disminucién de la percepeién, sino de su abolicién :otal; es cuestion de grados y para los aspectos psicopatologicas no introduce grandes d- ferencias, Elentecimiento @ retardo en la percepcién En esta alteracion se aprecia uma incapacidad para la percepcién de est{mulos sucesivos, necesitando el paciente un tlempo mayor para la percepcidn de cada estimulo. Como habiamos visto, aunque puede acompafarse de una hipoeste- sia, como es el caso de algunos cuadros confusionales, en muchas ocasiones se compafa de hiperestesia, como en algunos cuadros infecciosos, t6xicos, depre- sivos y neurasténicos. Un pactente con esta alteracién se esfuerza por percibir lo que ocurre, y deja ver una expresion confusa, y que refleja, a la vez, la angustia y a veces el dolor ue le ocasiona la intensidad de dichos estimulos. Parestesias Aunque incluimos el término en este epigrafe respetando la costumbre, por su propia definicion, como sensaciones inadecuadas producidas por un estimulo » {que generalmente origina otra sensaci6n o no alcanza el umbral de senstbilidad (Cordova, Villalanda), las incluiriamos o en las iluslones (primer aspecto) o en. las hiperestesias (segundo aspecto). Sin embargo, en elles, clisicamente, que- dan instalados algunos trastornos poco definidos de le sensibilidad superficial ode la cenestésica, como: cosguilleos, calores, vibraciores, etcétera, que cuando no son propias de pacientes con caracteristicas hipocondtiacas se deben a tras- tomnos neurolégicos generalmente perlférico. Alteraciones cualitativas Husiones Son alteraciones cualitativas que consisten en la percepeién deformada de un objeto real Un ejemplo que se produce con relatva frecuencia es evando un sujeto al despertarsobresaltado, toma an rayo de luna (estimulo real), por una persona vestda de blanco (deformacion tusor) En una ilusion existe siempre un estimulo real, el estinulo coincide con el mo~ ‘mento de la percepcidn, y es percibido dentro del campo sensorial normal, pero se percibe deformado. Sin embargo, Ia ilusion no es necesariamente un signo de patologia, lo que ‘nos leva a la consideracion de que una llusion no siempre implica la existencia de una enfermedad mental. ‘A continuacién expondremos algunas formas de ilusi6n cuyo valor semiol6- -lco es distinto del que otorgamos al resto de las ilusiones, puesto que son pro- ‘ducidas por diferentes mecanismos y no son necesariamente patologicas, ‘Musiones por deficiente atencidn. El sujeto no presta la adecuada atenci6n, ya sea por fatiga, falta de motivacion o trastornos especificos de esa esfera, lo que hace que disminuya la nitidez de las percepciones y se produzca el sintoma. Tusiones catatimicas. Un fuerte estado emocional produce la deformacion perceptual. Aunque estos tipos de ilusién pueden ser elementos que sugieran ‘rastornos emocionales, como el de una neurosis, el sujeto normal no esta in- mune a ellos. La persona que teme a las cucarachas petelbe cualquier sonido i Aifeente como el aleteat de uno de esos insectos en la habltacion: © aquel sobre el que la sabidurta popular ha elaborado un refrin, ef ‘amor es cies, que ilusira como un fuerte afecto es capaz de de rar lo que pereibimes. lusiones pareidélicas. Se caracteriza esta tlusion porque el sujeto, partiendo de percepciones sensoriales poco nitidas o imperfectas, las estructura con el pro- ducto de su Imaginacion. Se considera normal durante la nlniez y la adolescen- cla, y en sujetos de temperamento artistico. ‘Tal es cuando perebimos un castllo después de levar un tiempo contemplando las nubes, aunque este caso nos lleva a un aumento de la imaginacion a Por otra parte, las lusiones que expresan una alteracion primariamente sen- sorial, pueden dividirse en: aquellas de un contenido més elemental o simple, en que el predominio es de la sensacion sin gran estructuracion, las que son de- bidas, comunmente, a alteraciones de naturaleza organica en los Organos sen- sorlales, vias y, en Ocasiones, en los centros, como son las infecciones (neuri- tis), Intoxicabiones, tumores, etestera, que son de gran valor en la localizacion 4e Ia lesion; y las que implican percepciones mas complejas o estructuradas y que son de mayor valor semiol6gico, como seria la percepcion de voces, ani- ‘males, eteétera —a partir de otros estimulos que son deformados. Sia las tres caracteristicas proplas de una llusion, vistas al comlenzo del epi- srafe, afiadimos: la incapacidad para correyir el error perceptual por un razona- ‘miemto légice, y 8u relacién con otras expresiones anormales, como son los de- lini, slucinaciones, etcétera, tendremos el sintoma como genuina expresion psicopatolog'ca Las ilusiones pueden clasificarse de acuerdo con los sentidos que Intervienen en ellas. De los sentidos externos: visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tacts. De los sentidos internos: cenestésicas y cinestésicas 0 cinéticas. as tlusiones se presentan en las sigulentes alteraclones: ‘Todas las enfermedades en que se produzcan trastornos de la concencia, tan- to de naturaleza orgénica, las infecciones, intoxicaciones -obnubilacién, de- lisium, confusion, y otras~ como los que Sean por causas psicégenas— las di- soclaciones Los cuadros delirantes de tipo paranolde, como las psicosis agudas, esquizo- frenias, etcétera Las depresiones de gran Intensidad, como es la forma depresiva de la psicosis, ‘maniaco depresiva o le psicosis depresiva reactiva Los sindromes de excitacion psicomotriz, ya sean organicos 0 funcionales. Los sindromes mantacos -excitacion reactiva, fase maniaca de Ia psicosis maniaco depresiva. Los cuadros demenciaes. En nuestro medio existe la tendencla @ considerar en un epigrafe parte de ls lusiones, aunque es clero que se les sefale su carke {er ilsoro, algunos trstornos que por definteion Io son. Nuestro criteio es que deben incluirse dentro del epigrafe de las lustones, ‘ero por su especifcidsd merecen ser destacados. Metamorfosis Es una forma de tlusién que se caracteriza porque la deformacion del objeto se ‘manifiesta por alteraciones en la forma y tamafo. En ella el error perceptual no Implica la percepcion de un objeto diferente como es usual en otras ilusio Es un elemplo de ilsion peribir un pufal en tas manos de un in dividuo que sostiene un ipiz. En la metamorfosi se percibiria di- cho lapiz de amano y forma distrsionada -no deja de ser un liz 2 Otro elemento esencial en este tipo de alteracion es su carécter dinémico, es decir, que el paclente percibe la alteraclon en movimiento, observa cémo va ‘reciendo, se encoge o se deforma el objeto. Es interesante el cardcter selectivo de Ia percepclon a uno 0 varios objetos o partes de estos. Este cardcterselectivo de la percepclon se usta con el ejemplo en- tetior ste lapiz, en evestion,creciera desmesuradamente y se de- formara, pero el individuo que lo sostiene y el resto del ambiente permaneciers igual. E] trasiomo es transitorio, como hace suponer su cardcter dinamico, pero suele repatirse. Por lo general, es un fendmeno de tipo visual Se presenta en diferentes alteraciones orgénicas, de etlologta fundamental mente Infecciosa, tumoral, disritmica, etcétera, que afecta, de manera princi- pal, las regiones temporoparietales del cerebro y algunas areas centroencefall- ‘cas, Tampién puede apreclarse en cuadros disociativos de nivel profundo, aun- ‘que en estos casos puede constatarse un sentido y significacion en relacién con los elementos productores de la crisis, y una actitud del paclente hacia el sinto- ‘ma més propia de personalidades Inmaduras e histérics. Alteracién del esquema corporal Es una forma de ilusion muy estrechamente relaclonada con la anterlor, en la ue la deformacion se relaciona con el propio cuerpo del enfermo. En ella todo el cuerpo o parte de él, por lo comén la cara, mlembros o genitales, aumentan 6 disminuyen de tamafio, o se deforman. Como en el trastorno anterior, el pa- lente reconoce su cuerpo, aunque lo percibe deformado, 1o que le crea una sgran angustia. El enfermo, en ocastones, puede corregir el error perceptual con la ayuda de otros sentidos ~palpandose o mirindose en el espelo-, pero en al- ‘gunos momentos también percibe la deformacion con estos. Es posible que se ‘manifieste con un desarrollo dinémico, de manera que el paciente experimenta cémo se va producendo la transformacion, aunque esto no es tan frecuente como er la metamorfosts. Este trastorno esté muy relacionado con alteractones en la cenestesia, pero también se considera que intervienen alteraciones en las areas somestésicas centrales. ‘Se presenta en pacientes con alteraciones de conciencia de tipo confuso- ‘onirico, de delirium y oniroides, y en cuadros delirantes paranoldes como es- gulzofrenta; ademas hemos visto un caso en una psicosis aguda. ‘usoria percepcion aet tiempo Este trastorno consiste en una apreclaci6n errénea del tlempo transcurrido. El hecho se produce de manera normal, aunque con menor intensidad, en relacion. con aspectos motivacionales. Es de todos conocido que cuando reallzamos una tarea tedlosa o desagradable, nos parece que el tlempo no transcurre, ocurrien- do lo contrario en el caso inverso. En nuestra opinion este trastorno no es en esencia perceptual sino tum fenimeno de integracion, y a pesar de que no somos patiarios 4eIncluiro dentro de las alteratones perceptual, Io hacemos por ser una tendencia bastante difundida en nuestra medio, 23 Se observa esta alteracion en los cuadros afectivos, siendo la evaluacion del tempo en los maniacos, ldgicamente opuesta a la de los depresivos; el tiempo transcurre ripldo o lento, respectivamente. (O10 aspecto de interes es el de las tusiones cenestesias, el que para su mejor comprension, posponemos hasta que se traten las lueinactones, donde analizaremos ambos trastornos en la ceneste- ‘Son percepciones sin un objeto que las provogue. La alucinacion es uno de los sintomas més importantes dentro de Ia pst~ ‘qulatria, por su valor semiologico y por el hecho de que es un signo de pato- logia, salvo en algunas excepciones que mencionaremos. Las alucinaciones se caracterizan porque: Se proyectan al exterior. El pactente las experimenta como venidas del exte- tof; las voces salen de las paredes, de aparatos situados en la habitacion; las corrientes que lo queman vienen de la casa de un vecino, etcétera Producen una impresion de realidad indiscutible. El paciente esta totalmente convencido de que se trata de una percepcion real; las voces que oye son reales y nada lo convencerd de los contrario, Por esto se comprenden las cus lidades de frescor y riqueza sensorial sefaladas por muchos autores. Tienen un impacto sobre el paciente cualtattvamente diferente y mucho mayor {que las percepciones normales. A pesar de que el paciente las percibe como st fueran percepciones reales, tienen una influencla trastornadora que lleva al cenfermo a distingultlas con claridad de las reales. Esto se aprecia mas noto- HHamente en las alucinaciones auditivas, que el paciente las reflere a algo 0 ‘alguien muy poderoso que tlene un enorme control sobre él, lo que tmpllca ‘que el enfermo cumpla Ordenes terribles. Un caso que puso el brazo en ls llamas hasta que lo quem pro: fundamente, obedeciendo drdenes alucinatoras, Se diferencian de las ilusiones en que en estas hay un estimulo que se de- forma, mientras que en las alucinaciones no existe un estimulo. Lasogue ilusra esta diferencia con una frase en la cual plantea que Ja fusion es a la alucinacion Ip que la maledicencia a la ealum na; la ilusion se apoya en la realidad y In deforma, la alucinacton Inventa por completo. Esto nos lleva a la consideracion de las aluctractones funcionales que son un. tipo especial de alucinacion que se produce ctando el sujeto pereibe otro es- timulo y ademas ta alucinacion, El paciente oye una voz cuando siente el timbre del teléfono, sin embargo percibe claramente el timbre en forma independiente de la voz, aunque al mis mo tempo. m4 Cuando nos referimos a algunos tipos de alucinacién como las gustativas, ce- restesicas, y otra, la diferenciacion con las llusiones se complica mucho mas, ‘como se vera en el aspecto correspondiente. Las alucinaciones se diferencian de la Imaginacion en que: las alucinaciones. se perciben con una cualidad objetiva, mientras que la imaginactén se percibe en forma subjetiva, y las primeras se refleren al espacio externo, las segundas al interno; las alucinaciones presentan frescor y riqueza sensorial, a alteracion es pereibida en forma vivida y con detalles, mientras que en la imaginaci6n no, las imagenes se presentan en forma difusa; las alucinaciones son involuntarias, no pueden ser dirigidas, la tmaginacion es a la inversa, Las representaciones mnémlcas se diferencian en que las alucinaciones, como hemos visto, son percibidas en el exterior como si un estimulo actuara en el momento con todo su frescor y riqueza sensorial, lo que falta en la re- presentacion mnémica, Las alucinaciones se clasifican de acuerdo con su complejidad y el Organo sensorial afeciado. Por su complejidad se consideran simples, cuando el estimulo percibido es ‘muy sencillo,como un golpe, un ruldo, un resplandor; y complejas, cuando Im- pllcan objetos como animales, palabras, conversaciones, etcétera, De acuerdo con el organo sensorial afectado, que es la forma mas usual, se agrupan en visuales, audltivas, etcétera, ya que se pueden presentar en todos los tipos de sensibilidad, tanto interno como externo. Retesade mental que presenta una descommpensacon potctie em actu alUcinatona Alucinacion auditva Es una de las formas mas frecuentes y significativas de las manifestaciones alu: Cinatorias; su presencia es indice de enfermedad, y el estudio psicopatol6gico de sus caracteristicas brinda importantes elementos al diagnéstico diferencial de la entidad que Io presenta. 25 Como planteamos anteriormente, estas manifestaciones pueden ser simples, percepciones de ruldos como campanadas, silbidos, disparos, golpes, etcetera, ¥ son llamadas acoasmas (Wernlcke). Este tipo de alucinacién, ademas de pro- ‘ducirse en diferentes alteraciones psic6genas que van desde estados de gran an- sledad 0 miedo intenso, disociaciones, hasta diversos cuadros dellrantes ~don- dees indice de menor alteracion que las alucinaciones complejas-, puede verse con frecuencia en trastornos de tipo orgénico de los érganos receptores, vias y ccentros, Las alucinaciones de tipo orgénico se diferencian por a actitud del enfermo hacia el sintoma y la ausencia de alteraciones apreciables en la esfera psiquica, alo que se Ie afaden elementos del exémen fisico del drgano o esfera afectada, Las formas complejas de alucinacion llamadas tamblén fonemas, que impli- can un contenido verbal, revisten una mayor importancia por su valor psico- patologico y Ia frecuencia con que se aprecian en los cuadros psicéticos, Estos fonemas son pereibidos como voces que llaman al paciente, conversan con él, lo insultan, le dicen cosas agradables o desagradables, Io amenazan 0 le dan 6rdenes perentorias. Cuando el paciente solo stente que lo llaman en forma poco definida y clara, ‘debemos ser cautos en cuanto a dlagnosticar una alucinacién, porque en mu- cchas ocasiones ha habido sonidos que el paclente deforma y en este caso se tra- taria de una tlusion, ‘Como veremos, cuando se trate de semlotecnia deben precisarse las carac- teristicas de las alucinaciones, si vienen de cerca 0 de lejos, st las voces son de tuna sola persona o de varias, en qué periodo de le enfermedad se presentan, cual es la actitud del paciente hacia ellas, qué caracteristicas tlenen, etcétera Se ha planteado (Letmitte) que cuando se trata de alucinaciones verbales con un contenido humano que impligue la ullzacion del Tengusle como sistema de sefales- es sintoma de esqulzofrenta "Nosotros no compartimos ese eterio puesto que todo psicopatolo- 0 conoce que es una maniestecon frecuente de numerosas enfer- mmedades. Dentro de las alucinactones verbales, se les ha dado individualldad a algunas por sus caracteristicas clinicas, como son las alucinaciones bilaterales antagéni- ‘eas (Séglas) en que el paciente percibe voces por cada uno de sus oidos, cuyo contenido es opuesto, unas lo alaban y otras lo insultan; las alucinaciones te- leolégicas en las que las voces orientan y aconsejan al paciente, y lo protegen de los peligros; y otras que seria extenso describ. Otro caso diferente es el de algunos trastornos sobre los que existe discusion ise ublean dentro de las alucinaciones o de los trastornos del pensamlento, en- tre ellos el més importante es la sonorizacién o eco del pensamiento, en que el paclente experimenta que su pensamlento plerde su intimidad y ha adquirido luna sonoridad verbal perceptible para él y los demas. Una situacion similar, ‘aunque quizas no tan clara, es la que se presenta con el comentario de los actos. ‘A nuestro juilo estos trastorns no son de naturaleza alucinatoria, ya que el paciente reconoce la manifestacon como de su propio Pensamiento y no como un fendmeno exterior, por lo tanto, los analizaemos con mis detalle en los tastornos del pensamiento Las alucinaciones auditivas pueden presentarse en los trastornos siguientes: Esquizofrenia. En esta entidad se caracterizan las alucinaciones por tener un contenido desagradable o amenazador, ya que las de otro tipo no son proplas de Ia entidad. No se presentan al comienzo de la enfermedad (Cabaleiro), ha- bitualmente siguen a le aparicion de las manifestaciones delirantes, pero des- pués se mantlenen durante todo el periodo en que la entidad se encuentra productiva, El paclente reacclona hacla el sintoma dandole a este la mayor importancia, Durante los primeros perfodos, la actitud es de intensa angustia, confusion y temor; apreclamos a un paciente que se encuenta sorprendido y atemorl- zado y en ocaslones discute con las voces o proflere Insultos y amenazas en. respuesta. Posteriormente, el paciente se va habituando a ellas y establece clerta famillaridad llegando.a conversar con las voces, alas que muchas veces one nombres, "No doctor, no me diriga a usted, estaba diciéndole a Gilberto que se callara y no me molestara que estoy ocupado conversando.” Por altimo, en los pertodos de cronicidad, las voces persisten en una forma pardsita, sin que el paclente les preste mayor atenciOn. Un elemento a tener en cuenta es la tendencia del paclente esqulzofrénico « negar las alucinaciones, pues en su mayoria es muy difiell que acepten re- conocerlas y mucho menos hablar de ellas, 1o que puede llevarnos al error frecuente de considerar que no se presentan, cuando lo que ocurre es que el paclente las esté encubriendo y solo podemos apreciatlas por una observacion, culdadosa de Ia actitud del enfermo y un Interrogatorio paclente. Parafrenia. A diferencia de la esquizofrenia, el paciente parafrénico expert- ‘menta sus alucinaciones auditivas al comilenzo de su enfermedad, para Ir de- sapareciendo a medida que se instala el deliio. En este caso, «las voces amenazadoras ¢ insultantes, pudleran afadirse otras de contenido estimulante o placentero. De todas formas la actitud del pacien- te es diferente, puesto que a la sorpresa y el temor se afade una sensacién de poder y seguridad que hace que las enfrente como una contingencia de- sagradable de la cual a la larga saldra vencedor. Psicosis orgdinica aguda. En estos casos, las alucinaciones se presentan con ppoca estructuracion, tienen un caricter terrorifico, y se encuentran en un contexto de una apreclable toma de conclencla y riqueza de alucinaciones vi- suales y tActiles, que no ofrece dificultades diagndsticas. Psicosis aguda psicégena. En ella las alucinaciones auditivas aparecen precoz~ ‘mente, al mismo tiempo que los delirios, y como estos, son diversas y cam- ‘blantes, lo que coexiste con una toma de conciencia de tipo oniroide, que en Jos retrasados puede aproximarse a la confuso-onirica. Por lo general aumen- tan y disminuyen paralelamente al grado de ansiedad del pactente, Psicosis alucinatoria crénica de Gilbert y Ballet. En estos cuadros, aunque la riqueza alucinatorla es grande y se presenta de inicio, esté confundida con las alteraciones de pensamiento como la sonorizacion, comentarios de los actos, 2 ‘etcétera, lo que unido a las propias del aparato de tnfluencia hacen el cuadro caracteristico. Alucinoss alcohlica. A pesar del nombre de la entldad, los trastornos percep- tuales son alucinaciones auditivas y no alucinosis. Al inicio, son voces in- sultantes que se presentan al anochecer y que suelen enfurecer y asustar al paciente; una vez instalado el cuadro pueden mantenerse todo el dia, En otros sindromes delirantes cronicos, las alucinaciones auditivas presentan diversas caracteristicas y los elementos delirantes predominan en el cuadro clinico. En algunos trastornos organicos pueden aparecer, como en un aura epi- leptica; también se maniflestan en cualquler lest6n que afecte las areas y cen: tuos de la audicion o su integracion, Alucinctonesaudtuas. (Obsievese tpn de aod en 3 {os olds pare no or las voces) Alucinacion visuat Las alucinaciones visuales también se clasifican como las demés en: simples, liamadas en este caso, fotopsias, que son resplandores, luces, sombras, colores, Y de significacion psicopatologica muy parecida a las otras alucinaciones ele- ‘mentales; y complejas, en que se perciben diferentes objetos. Estas pueden ser de contenido muy variado: animales, personas, escenas completas; en ocastones, tlenen un contenido terrorifico y en otros momentos. son agradables al enfermo. Por sus caracteristicas especificas se han Individuallzado algunas formas de alucinaclones visuales. Aluecinaciones iliputienses (Leroy). Se caractertzan porque el enfermo no per- cibe alteraciones en los objetos del ambiente que lo rodea, sin embargo, observa entre ellos unos personajes mindsculos, casi siempre en movimiento. Este tipo de alteracién es propio de las intoxicaciones por atropina, aunque puede verse en otros trastornos toxicas y metabolicos. Debe ser diferenciado de las microp- sia, en las que el paciente percibe empequefiecidos todos los abjetos del am- biente, trastomno que se ha seftalado se presenta en pacientes histéricos (Linn). 28 Alucinaciones del doble 0 autoscopia externa, Consisten en que el sujeto se ob- serva a si mismo o a un dable de él, en el espacio externo, Este tipo de alucinacion tiene su expresion cultural en que algunos hechiceros hablan de la existeneta de un doble que les permite el ‘ular prodigios; tambien la literatura e lea en estos ejemplos (Poe, Dostoievsky), habiendo hablado ya Arist6teles de un hombre que no podi salir de su casa sin encontrar su doble en el camino. Aparte de las ocasiones en que se produzcan en estados de trance mistico, pueden ser apreciadas en distitmias temporolimbicas y en algunas psicosis funcionales. Presenta una variante que es la autoscople interna, en que el sujeto se observa dentro de él mismo, por lo cual se confunde, para algu- nos, con una pseudoalucinacion. 5 Alucinaciones eseénicas. Son aquellas en que el enfermo ve desfilar una serie e escenas como si se desarrollara una pelicula. Se han descrto en las psicosis. rostencefaiticas, epilépticas y en los tumores centroencefalicos y de la base. Parecidas @ ellas son las alucinaciones que se observan por la ingestion de 4cido lisérgico (LSD), en las que se aprecian escenas en movimiento, de gran Luminosidad y color, en forma discontinua que recuerda un estroboscopio. Por otra parte, los pacientes habituadas a! LSD pueden experimentar por bre- ‘ves segundos, tiempo después de ocurrida la ingestion, una reproduccién de las salycinaciones advertidas en la experiencia, lo que se ha llamado flash back. Es un hecho interesante que, en general, las alucinaciones visuales son el tipo de alucinacién en que el paciente participa con menor respuesta afectiva, exceptuamos algunas de contenido terrorifico proplas de los sindromes ce” rbrales agudos. Las alucinaciones visuales no se manifiestan en la esquizoftenta, y solo se an reportado muy raramente, en forma esporddica, en los primeros meses. ‘Se producen en todas las psicosis orgdnicas que implican trastornos de con- encla y en otros cuadros infecciosos y t6xicos psledticos, También suelen ‘Acad slveintoi errr ante aliciacones v- » presentarse como componentes del sindrome de abstinencia en la habituacion 4 algunas sustancias como el alcohol, harbitdricos, meprobamato, dlazepina, eteétera Alucinaviones olfativa y gustativa Se presentan, con gran frecuencia, asociadas. Cuando se aprecian alucinaciones olfativas, deben hacernos pensar en una epllepsia que afecta las porciones an- teriores del cerebro. Ya sea su apariciGn como aura, o como mantfestacién als- lada, no debe olvidarse explorar adecuarlemente al enfermo porque pueden ser causadas por trastornos tumorales. ‘Auncue raras en la esquizofrenia, cuando se presentan se consideran indice ‘de mal pronéstico. EI trestorno puede también aioclarse a ideas de malos olores despedidos por 1 propio cuerpo; es mas frecuente esta manifestacion en pacientes neuréticos, aunque en estos casos més bien son ilusiones. En los pacientes deprimidos, de nivel psicotico, sobre todo en las depresiones ‘que se producen sobre una base orgénica, la alucinacién olfativa responde a Ideas d2 que se estan pudrienao y que son repudiados con asco por los de~ mis, ‘Al Igual que ocurre con la cenestesia, estas alteraciones perceptuales presen tan grandes dificultades para diferenciarlas de las ilustones, porque no es facil

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