I GRID a OTST We ST TOES, Poa, cay? STW. Sileespuesta os afimatva, fvorespecicaracha No 4. 4Realiz0 algun viaje nacional/internacional? _—-SI/ NO. si la respuesta es afirmativa, favor espectficar: eee Noe ae Todos los datos expresados en esta ficha constituyen jurada de mi parte, He sido informada que de omitir o declarar informacion falsa puedo perjudicar la salud de mis ‘compaeros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha /Ob/: 2023 Firma: feANEXO 2 Ficha de sintomatologia de la COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada Ha recibido explicacién del objeto de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empres ofmidad able van, Sevices Riv SAM 2o3H0R3bECR Nombres y Apellidos Arcade ee a ON otor3 Ne. Seco. de la Repeblica M60.-Sancksidro —— namero: A2B!OS@E. Direceién: (celular) En los ltimos 14 dias calendar ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si No 1. Sensacion de alza térmica oflebre 2. Tos, estornudos 0 dificultad para respirar. 3. Expectoracin o flema amarila 0 verdosa 4, Perdida del gusto y/o olfato 5. Nauseas, vomitos, deposicionesliquidas 6. Contacto con persona(s) con un caso confirmado or de cov. | 7. Esté tomando alguna medicacién a (Detallar cual o cuales): Indlear sien los titimos 14 dias: 4. ¢Tuvo contacto con familiares 0 amigos confirmados de COVID 19? SI/NO. Sila respuesta es afirmativa, favor especificar fecha: No 2, gTuve contacto con familiares o amigos con sintomas sospechosos de COVID 19 (Tos, fiebre, malestar general, deposiciones liquidas, dificultad para respirar, ete)? SI/NO. Sila respuesta os afrmativa, favor especiticar fecha: No |