“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"

ANEXO N° 05: DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES

PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES
(PARA POSTULANTES OBSERVADOS DURANTE LA POSTULACIÓN PARA LA
SELECCIÓN)

Yo, LIOSOLVI ANALITH CORDOVA CORDOVA , identificado(a) con DNI N° 72369002,

domiciliado(a) en CENTRO POBLADO LAGUNAS , distrito PACAIPAMPA, provincia
AYABACA, y departamento PIURA, postulante a la Beca de Continuidad de Estudios
de Educación Superior – Convocatoria 2023, declaro bajo juramento que:

 NO Registro Antecedentes Penales

 NO Registro Antecedente Policiales
 NO Registro Antecedentes Judiciales

Asimismo, declaro que, de ser seleccionado, me comprometo a presentar mi Certificado

de Antecedentes Penales, Policiales y Judiciales vigente, según corresponda, que
acrediten lo declarado en el presente formato, durante la Fase de Aceptación de la Beca,
bajo apercibimiento de perder la condición de Postulante SELECCIONADO/A.

Tengo conocimiento que, de comprobarse falsedad en lo declarado, se considerará no

satisfecha la exigencia respectiva para la postulación u obtención de la beca,
declarándose la pérdida de la beca y el derecho a percibir la subvención
correspondiente, sin perjuicio de las acciones legales correspondientes.

En la ciudad de……………….., a los………días del mes de…………… del 2023.

______________________________________
Firma electrónica del/de la postulante
Nombres y apellidos:
DNI: