HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO DE LA MISERICORDIA PEDIATRIA, Diagnostico y tratamientoLarisa inocente de un nino Es musica de bellisimas armonins sz, €8 comsuele, ¢8dicha; Lo have olvidar auno por un momento ‘que exisien tantas miscrias en el mundo. Jose tgnacio Barberi ‘unio 06-1905 ‘Cooidinadores Civenieos DR. EDGAR HERNANDO ROIAS SOTO DR. FERNANDO SARMIENTO QUINTERO ‘Fotografias de las guandas: Dr. Pedro Sterray Hospital de La Misericordia Revision de estilo: Clara Lovano Vasque ‘Artes: Aracelly Dugue Santa DERECHOS RESERVADOS Poohibida la teprodueeion total o parcial de esta ob, por cwalgvier medio, sin autorieacion escrita del editor (Copyright © 1994, por Asosicion e Medicos det Hospital de LaMisericordia CCopytight © 1994, por Libreria MEDICA CELSUS Disgasal 127A (A. 127) No, 32-25 Apartado 102578 Tel, 2144020 Sucorsal: Cansera 7 No. 428) Tel, 2455917 FAX: 6200829 IBN: 95s.98a27-9-4 123457390 poi 234oT8s Inpresoen Colombia Printed in Colombia ‘Innpresor Editorial Preseneia Lida. Santafe de Bogota, ColombiaPrologo tar un libro de Medicina en el pais, es tarea ardua. To nan hecho o lo hitn intent, La gestacion y realizacion de esta obra no dejaron de tener sus dificuttades naturales part el medio. Es por ello porto que invito al lector a encontrar a traves ds suis paginas fa esencia de lo que cada un de los autores quiso transmitir, como kt experiencia, conocimientos, tecnologia de la cual se dispone y esta al alcance del ‘uss, Hospital de La Misericordia-cumplio 87 arios de funcionamicnto inimterrumy pico como institucion exclusivamente pediatrica, En 1992 realize 289.739 atencio-nes ambulatorias, de las suales cl 30% fueron consultas medicas y las restantes tratamientos y procedimientos diagnosticos hechos par medicos especialistas y otro ‘personal profesional, Ungencias atendio el 28% de las consultas medicas, Delos 6.847 ‘pacientes que fueron hospitalizadas, el 77% ingresaron por Urgencias, lo que significa {que uno de cada cinco ninos que consulto 2 este Servicio debio ser hospitalizado. A «sta Institucion Ilegan pacientes de Bogota y todo el pais: Amiban en forma directa 0 ‘emitidos por medicos ¢ Instituciones medicas de primera, segundo y tercer niveles dle fuera de Bogota y la ciudad misma. La Universidad Nacional vinculada al Hospital desde el origen de este ultimo, ha ‘eontribuido sin fa menor duda en su desarrollo eientifieo y aeademico. Son muchas Tas generaciones de profesores, especialistas y estudiantes, cuya intcligen-cis y sdedicacion han dejade hella en la Institucion y las gencraciones siguientes. “Tadto lo anterior dt el peso-de In experiencia que se ha vertido en el libro. De hhecho la mayoria de Jos autores son profesores de la Universidad. El enfoque particular que cada uno ti dado a su articulo fue respetada en forma Integra. Los emis expuestas no presentan controversias; su planteamienlo es un tanto dogmartico ‘con el proposito de faeilitar su comprension sin pretender preseniar e] cono-cimiento eabado, situacion imposible en el eampe de la eieneia y tecnologia. Cabe finalmenie felicitar y agradecer a todo el grupo de colaboradores inclu-yendo a quienes no figurin en fos creditos de! libro, puesto que gracias al trabajo de cada uno de ellos se puede presentar a In comunidad medica esta obra, st0 casi solo Jo saben quienes Dr. Liborio Sdnchez Avella DM-MSP Profesor Honorario U. NacionalPedro Cruz Pinzon Profesor Asiciente, Dpto, Pediatria, Facultadde Medicina, Universidad Nacional, Sete Serviciode Adolescentes, Hospital de la Misericortia, Santiago Currea Guerrero Insiructor Asocindo, Neonatologo Pediatra, Dpto, de Pediairia, Facultad de Medicina. Universi! Nacional. Coordinador de la Unidad de Neonatologia, Jstieute Masermo Infantil Gerardo Diaz Cruz ‘Profesor Asistente, Dpto de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad! Nacionai, Unidad de Ungencias, Jefedel Comite de Alirsentacion Parenteral y Enteral. Hospital de la Misericardia, Gabriel F, Diaz Gongora Profesor Asociaco. Cardiofogo Infantil, Dpto. de Piatra, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Jefe del Servicio de Cardiologia Neonatal. fnsifiute Materno dnt Ernesto Duran Strauch Instructor Asaciado. Dpto. de Peviatria, Facultad de Medicina. Universidad Naclonat Unidad de Pedistria Social. Hospital de fa Misericordia ‘Carlos Fonseca ‘Medico Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad Nacional. “Manvel Forero Bultrato Dermnatologe, Facultad de Medicina. Univerridad Nacional, fe Servicio de Dermatologia. Haspital de La Misericordia. ‘Carlos Garcia Sarmiento ‘Instructor Asociado. Ortopedista. Dpto. Cinugia. Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Unidad de ‘Onopedia. Hospital de la Misericardia, Roberto Gomer Suarce ‘Medico Pediatrs. Facultad de Medic Humberto Gonzalez Gutierrer Profesor Asasiudo y Emtito. MSP. Dpto, Pei ‘Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Jefe del Servicio de Consulta Extera ffespital de la Misericontia. Ana Silvia Grosso Medico Pediatr. Facultad de Medicina. Universidad! Nacional, Guillermo Jaramillo Bohorqiice Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidae! Nacional, Gulltermo Landines Millan Instructor Asaciado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Nee Servicio de Nefrolagin, Hospital de la Misericordia. ‘Natalia Laser Medica Oftalvologa. Facultad de Medicina, Universi Nacional Serviciode Oftalmologia, Hospital de la Misericontia, Gabriel Lonngi Rojas Instructor Asoriago, Neonstologo, Dpto, Pedintrin, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Unidadde Neonutologia fasrituto Materna ffl. Universidad Nacional.JJomme Manrique Manrique Instructor Asociado, Dpto, de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Navional. ‘Unishad de Consulta Ester, Hospitat de bat Misericordia, ‘Willan Marque ‘Medico Pediatr. Facultad de Medina, Universidad National, ‘Servicio Consulta Extema, Hospital dela Misericarie. Luis Carlos Maya Hljuelos Instructor Asaciado, Dpto. de Pediatia, Facultad de Meslcina, Uaiverstad National Unidad de Urgencins.Maspital de da Misericortia ‘Carlos Medina Malo ‘Profesor Asociado, NeurologoInfail. Dpto. de Pediat. ‘Facultad Medicina. Universidad Naxional Jefe Servicioue Neurologia. Hospital de La Misericordia. Jorge Mauricio Palau Castano Profesor Asocindo, Pediatr Inféctologo. Dpto de Pest Faculiad de Mdicina, Universal Nationaf, Unidad de Infectologia, Hospital dda Misericordia. Mizrahin Mendez Mancha Instructor Asociado. Ciruiano Pediatr. Dpto, de Cirusi, Facultad de Medicina, Universidad National. Unidad de Cirsin Pedatiea, osphalde La Mfisericondia. Francisco Millan Rodrigues Profesor Asociada y Emerito, Dpto. de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad National. Jefe del Servicio de Medicina Iniema, Hospital de La Misericordta ‘Vladimir Mune Rodrigues Medico Pediatr, Faculiad de Medicina, ‘van Perdomo Ramirce Medico Pediatra. Facultad de Medicina, Unhersielal Navona Hospital de ta Misericonia. Jorge Rodriguee Salazar ‘Medico Pediatra. Facultad de Medicina, Universit Nationa ‘German Rojas Guerrero Profesor Asdciado, Diretor del Dpto. de Pediat Fasullad de Medicina, Universidad National, Unidad de ‘Urgeneias, Masptel de La Misericordia Edgar RajasSate Instrucior Asociado, Dpto. Petra, Facultad de Medicina, Universidad National. ‘Coordinador dela Unidad de Infectologia. #fospitel de la Nisericordia ersidad National, ‘Gonzalo Ruiz Vasquues Licenciado en Enfermeria, Universidad Navional, Hoxpital de La Miscricondia, ‘Andres Saen Pinto ‘Medico Pedisra. Facultad de Medicina, Un/vervidia Nationad, Use Salas Angulo Instructora Asociada. Cardiologa Pedintra. Dpto, Peistria, Facultad de Medicina, Universidad Nationa Jefe del Servicio de Canliologia, Hospital ded serioJorge Sancher Licencindo en Enfermeria, Universidad Navional, Hospital de La Mivericordia, Fernando Sarmicnto Quintero Instructor Asoriado, Dpto, de Pediatria. Facultadde Medicina, Universidad National. Unidad de Medictna [nterna, Hospital de La Misevicortia, ‘Cristobal Sastaque Melani Profesor Asociado, Cinujano Plastico. Dpto. de Cinagia, ‘Facultad de Medicina, Universidad National. Jefe del Servicio de Quemados, Hoxpitat deta Misertcovdia Frida Scharf de Sanabria ‘Profesora Asociada. Otorrinolaringologa, Dpto.de Cinugia Facultad de Medicina, Universidad Nationa. Jefedel Servicio de Otorrinolaringologis, Hospital de La Misevicordia, Jose Serrato Pinzon Profesor Asociado, Dpto, de Pediaisia. Facultad de Medicina, Universidad National, ‘Coordimadorde la Unidad de Ungencias. Hospital de La Miscricardia. Pedro Sierra Rodrigue Instructor Asocindo, Dpio, Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National ‘Unidad de Pediatr Social. Hospital de ta Miserieortia, Fernando Silva Henao ‘Medico Pediatr Facultad de Medicina. Universi! Narionai, ‘Hermman Silva Hermida ‘Medico Pedinra. Pacultad de Medicina, Universidad National, Hector Ulloque German ‘Profesor Asociado, Neonatologo Pasian. Dpto. de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National. Jefe del Servicio de Neonutologia, Insitute Materno Infanti. Rafael Vasque ‘Profesor Asistente Psiquiatra. Dpto. Psiquitra Faculnd de Medicina, Universidad Nationa. Jefe del Servicio Psiquintia, Fospital de La Micericordia,Agradecimiento a los docentes: Edgar Hernando Rojas Soto y Fernando Sarmiento Quintero ‘Vernos con satisfaccion que lego a feliz termino y se cristaliza con fa primera edicion, a necesidral sentida por todos los Docentes del Departamento de Pesiatnia de Ia Universidad Nacional, de cantar con un manual de Pediatria que unifique nuestro criterio clinico, diagnostico y terapeutico, idea que promovio « impulse inicialmente ef Dr. Hector Ulloque German, Posteriormente fueron los doctores Edgar Rojas Soto y Femanda Sarmiento ‘Quintero, quienes tomaron en forma entusiasta esta iniciativay dieron estirmulo a los sulores para que aportaran sus conovimientos y experiencias; con dedicacion, entregat y disciplina se dieron a Ia tarca de realizar una. cuidadosa revision, orien tation, ‘orlenamicnto y correction de los manuserites y claboration de! indice analitieo, para de esta forma convert et manual inicial en un texto que Hlene las expctativas de los ‘estudiantes y profesionales del area de ta salud. Pr estas razanes queremos dextacar al primero por plasmar Ia idea y agraccer 2 Jos segundos por su teson all asumir la coordinalzon total de la obra desde la mesa del docente escritor hasta Ia Hegada a los talleres litograficos. dos autoresPresentation Para el Departamento de Pediatria de la Universidad! Nacional de Colombia; para el Hospital Universitario Pediatrico de la Misericordia, cuna de la Pediatria de maestro paws cy muy gnato presentar ante Ia comunidad medica esic libro que muestra cn forma concreta y practiea Jos temas mas frecuentes en Pediatria, de tal form que ayuden a comprender, actwalizar y aclarar los aspectas. mas importantes relacionados con la salud del nirio. Esta obra mucstra fn experiencia de un grupo de docenics del Departamento de Pediatria de in Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, que en ‘cola-boracion con un grupo de Especialisias, vinculados al Hospital desean wnificar ceriterios dentro y fuera de nuestra Institution, Con esta obra queremos hacer un aporte al conacimiento medico actual, para. que la Pediatrin de nuestro pais sea-cada dia mejor yde esta forma se beneficien los nines, ‘objetivo fundamental de nuestra profesion. escamos agradecer en forma especial a la Asociacion de Medicos del Hospital por su colaboricion y apayo en todo cl proceso y a nuestras Seereturins quienes con su labor callada, pero opertuna y eficiente hicieron posible las transcripeiones. Edgar Rojas Soto y Fe nando Sarmiento Quintero Coordinadares Cientificos,Contenido CAPITULO ET Historia clinica. Humberto Gonzoles Gutierrez Definition... Identification -Ananesis Exairga fsko Resumen de dats positives. Conchicta Evolution. CAPITULO II Recien nacidos. Gabriel Longi, Santiago Curcea, Hector UVoque _Adaptacion neonatal inmediata CCaracteristcns de la adaptacion inmediata ‘Tecnicas generales de mancjo para la adaptacion neonatal ‘Teenicas especificas de manejo para la adaptacion neonatal Sindrome de dificuttad respiratoria en el recien nacido... “Taquipnea transitoria del recien nacido oo -Aspiraeion de liquide ariniotieo claro ‘Aspiracion de liquid moconial Enferedt de membrana iain Manejo do paiemos con dificult espkstora modsrala Manejo de pacientes con diffcultad respiraoria severa Gui para el inicio de ventilation mecaMiea nnn Retire de pacientes del ventilador.... Pag. Bacau B B‘Guias para ta atencion det reciem nacido con ietericia ‘Causas mas frecuents y Definition Eng en CAPITULO Ill Crecimienio y desarrollo del nino yeladolescente. 4i Pedro Sierra, Pedro Cruz CCrocimiento y Desarrollo del nina Definition : Estimulacion ade nn Conducts del desarolle del nino de 0 a 5 anes. Crecimiento y Desarrollo del adolescemte sss Puberta Impulse de Crecianient Cambios en la composition corporal... _Numento de peso. ‘Desotolla de engnaoa nrodnioasy exis. CAPITULO IV Liquides.y electrotites 3 Luis Cartas Mava Trastomos de concentration volumen ¥ coMPABIHION nn. a _ Anatomia de los liquids eomporles ~ Balance de agua . Componentes de la ingests. Componentes de egress... ‘Desonenes de concentration... Hipematnemia Hiponsatremia Desordenes de volumen ‘Mangjo de la Deshidatacion Desonlenes de la composition Pots... 50 a SRAALZS a SaRaIsCAPITULO V Newnologia. ‘fagnolia Arango, Jose Serrato, Ricardo Avistizabat “eae es 4el nino con enfermedtsd respirator. Brongpolis Programa Nacional de control de la infeccion respiratoria aguda (IRA) - 6 Enypicma pleural “Tuberculosis infil (Cuero extranios ent la via area ‘Neumopatias aspirativas ‘Alteraciones del mecanismo de la degiacion (A.M.D) 4 Enfermedad por reflujo gastroesafigion (ERGE) ‘Sindrome de ncumopatia eronica en la infancia Humeificacion y acrasolterapia ‘Terapia nespinatona.. CAPITULO VI Nefrologia Nermo Landinez. German Rojas Consideraciones generates sobre el paciente con enfermedad renal Insuficencia renal aga Sindrome neffitco ago... Glomenilonetitis postinfecciost Glometulanetritis apidamente progresivo Sindrome nefrotico Sindnome nefrotico congsnito Infecsion urinaria Hipertension arterial. Insuficieneia renal cronica Sindroine uremico hemiolitco. ‘CAPITULO VII ‘Newologia 182 138 164 168247 Carlos Media, andres Sden= Examen neurologico .... 27Reacciones especiales del recien nacido Epilepsia mioclonicajuvenl benigna Medicamentos anticonvulsivantes Estaius epileptic . “Malformaciones congenitas dt sistema nervioso Hipertension endocrancas.... 287 Use Saas, Gabriel Diaz, Alejandra Casashuenas y Ivan Perdomo Historia clinica y examen fisico cardiovascular. ‘Crisis hipoxicas Arritmias cariacas en ninos Fiche reumatia Endocarditis infoccioss .. Enxdocarlitis micotica Importancia de la deteccion y mangjo precaz de las eardiopatias congenitas y conducta del medico ante este tipo de pacientes CAPITULO IX Hematologia. Eduardo Beterdn ‘Sindrome anemico 305 310 32 382CAPITULO X Gastroenterologia y nutricion ‘Hector Aristizdbal, Roberta Gomes, Fernando Sarmiento, Francisco Millda, Gerardo Diaz Desmutricion 315 ‘Alimentation del nino hospitalizado 381 Evaluation nuisitional 384 Enfermedad diarcica agua... ~ 3a Parasitismo intestinal por protozaasios y 398 Introduction 38 Letras y aguas Iluvias 400 Giardiasis 407 Amebiasis. 410 “Ascaridinsis als ‘Temiasis- Neurocintrcosi 419 Incinariass Py Estrongiloidias 2S Oxiuninsis.. OR ‘Tricocefilosis Dolor abxlominsl recumenie en el nino 432 ‘Sindrome diareico prolongado .. CAPITULO XI Enfermedades infecciosas . Edgar Rojas, Eduardo Alvarez, Ana Grosse, Gerardo Diaz, Mauricio Polau y Vladimir Munoz Meningocncefalitis bacteriana 447 Absceso cerebral... ie 452 Sidrore de Ineo saa 433 499 468 am an‘Uso de antimicrobianos ambuiatories “Antibioticas en el area hospital, CAPITULO XII Vaactaas Jorge Mani Innrusnizacion activa. Innmumnizacion pasiva Mauricio Palau CAPITULO. XIII Enfermedades del tejido COnCCHVO .....1000 Francisco Milldn, Guifermo Jaramito Ants reumaioidea juvenil Lupus eritematoso sktemico CAPITULO XIV Manuel Forera, Andres Saenz Infecciones superficiales de la piel614 623 CAPITULO XV Endocrinologia Mauricio Coll, Jorge Rodrigues, Wiliam Marques, Fernando Sitva Enfique diagostico del nin con tall baja - " hi CAPITULO XVII Offalmologia 669 Natalia Laserna y Hermann Sibva Ojp rojo Trauma cular CAPITULO XVIII Otorrinolaringologia Frida ScharfCAPITULO XIX Ortopedia. 3 Armando Amador, Cartos Garcia, Jorge Rodriguez Osteomelitis hematogens agua Osicomelitseronica Enfermedad de LegaCalve-Pertes Sinovitis tansitoria de a eadera Pre i ne Vieios postales CAPITULO Xx Cimugia. 7 Efrain Bonilla, Mizrahin Mendez 1s?CAPITULO XXI Uigencies: Carlos Medina, Andres Sdenz, Magnolia Arango, Lads Carlos Maya, Gerardo Diaz, Ivan Molina, German Rojas, Jaime Anzola Estatus epileptic . Convulsiones febiles ‘Obstruction de la vin aerea ‘Coma setoacidatico Intoxicacion por organofestorados y carbonates toxicacion por aleohel metic .. joxicacion por fenotiazinas y metoclopramida =... Intoxicavion por productos destiladas del petroleo Intoxicacion metahemoglobinizante Intoxicacion pow benzoxliazepins Intoxicacion por fenitoinas. jxicacion por carbamazepina rtaxicacion par barbitiicas. ‘Quemadura por eausticas. ‘Accidente afiio . ae . ‘Sindrome del nino maltratad --s erm Reanimacion cerebro cardiorespiratoria CAPITULO XXII Procedimientos, Octavio Bagitero, Jase Serrato, Edger Rojas, Gonsalo Ruis, Fore Sdachez Intubocion traqueal nen mi Puncion lumbar Puncion subdural Cateterismio venoso perifericn ‘Complicaciones del acceso weno30 ZERSSSERERESCAPITULO XxiIl Situation de la salud del nino en Colombia 9 Emesto Durdn Perfil demogratico ‘Morialidad infant. Morbilidad no Problems perinatal. Desnutricion EDA WBA vitamin [Enfermedades prevenibls.. “Trauma y violencia 91 19 2 om 2 281 D8 29 79 930 930Capitulo Historia Clinica Dr, Humberto Gonzdlez Gutierrez. Parece superfluo que se inicie un Manual o un curso de Pediatria abordando el estudio de la Historia Clinica, puesto que a lo largo del proceso de formation d medica se ha insistido sobre su proctica, su signiftation y su valor en el registro de la relacion mediee-paciente. Sinembargo si se realiza desprevenidamente el analisis de la historia clinica pediatrica se observa: 1. Que no hay una sistematizacion sobre el diseno y sobre todo en cl manejo de ta ‘misma puesto que existen diversidad de esquemas tanto institucionales como para las diferentes especialidades y aun en cl ejercivio privade del medico, 2. No existe una conceptualization clara sobre la utilidad de Ia. historia en tos process de atencion ¥ evaluation, en Ia investigation, la doceneia y en Los aspectos de proyeccion legal En resumen, no se fe da of valor que debe tener Ia historia eliniea para el logro objetivos que se le han asignado Por otra parte la dinamica en ta elaboration de la historia elinica pediatrica muestra diferencias metodologieas en rlaci6n con la realizada en los adultos. En este ultimo caso, cuando se practica la anamnesis el interlocutor ex ¢! mismo pacien lo cual permite establecer una interrelation medico-paciente en firma diteeta, El adulto manifiests sus propias vivencias scgun su concepto cultural de salud y ‘enfermedad; express el estado animico que le produce la sition patolo-gica y tant la exploration fisica como funcional pueden claborarse en forma sistematica porque fo permite fa persona, ainnesis de la historia clinica pediatrica a relacion medico-paciente que a, se hace a traves de fa madre o de ka persona que lleva cl de 12 PEDIATRIA nino al medica, por consiguiente el relate de los signos y sintomas informadas esta influido, en cuanto a valor © importancia de secuencias, por las conWicio -nes ‘emocionales y socio-culturales de In madre @ familia, El examen fisico, depenrdiendo ide la edad del nino y de las experiencias anteriores, requiere de tecnicas que se adapien a la situation de rechazo 0 seeptacion por el paciente frente a la actividad exploratoria que realiza el medico, En muchas oportunidades el solo hecho de sdespojar de Ins ropas al nino constituye para ef una eausa de angustia que impice 0 dlificulta la realization 0 continuation del examen, ‘Txtos estos Factores constituyen Ia justification que respalda Ia inclusion del tema en un curso regular de Pediatria, Definicidn: ‘Se hi definide la Historia Clinica come "El Registro fiel, claro y concise de los ‘eventos que se suceden en el eampo de la salud o enfermedad de una persona y que sda lugar a determinar una situation de salud (diagnostico) que conduce a la toma de ‘conductas (tratamiento) orientadas a mantener el estado de salud (prevention), a modificaro crradicar la causa morbosa que aquejaa la persona con quien se establece lu relation medice-pacient Conviene explicar algunos terminos contenidos en ta definition, Fie Significa que en la historia clinica deben quedar consignados todas los agonteckmientos seaceides en el paciente en forma objetiva y que comespondan a un ssronolagia real de los mismo. Claro: Esto es, que la redaction de los eventos consignados en la historia guarcen sintaxisy no Se preste a inferpretac iones equivoeas (uso de siglas, ctaridad de la letra, et:). Coneiso: La expresion eserita de los conceptos debe ser breve y completa sin pecar de pobreza cexpresivaro de redundancies idiomaticas. ‘Salud: Pemite concluir que Ia persona no necesariamente debe estar enferma pars tener historia clinica, situation corriente en la atencion de ninos en los cuales se hace ‘actividad de pucricultura, seguimiento de crecimiento y desarrollo normales. Debe incorporar fos datos relacionados con la stencion preventiva, auativa 0 de rehabi- Titation brindada al nino, Persona: Indica que ta historia clinica es un documento que registra ta atencion individual Es prudenic tener en mente que la historia clinica constituye un clemento neeesario para llegar al eonoeiniento del estado de salud de una persorta. Conform. Ea ‘base sobre la cual se eslablece un juicio diagnestico y pronastico,WISTORIA.CKINICA, & ‘Cuando se ha adquirido la practica y la eapacidad para efectuar un buen interrogatorio y una exploration semiologica adecunda, se pueden llegar a plantear hipotesis diagnosticas mas acordes con la sitwacion de salud o enfermedad del nino ¥ por consiguiente establecer una conducta de manejo adecuado y comecto. Finalmente constituye un instrumento de analisis para estudios de investigacion, revisi6n o proyescion docente, Objetivos y usos ~ Contribuye a mejorar la calidad de la atencion. Actua como "ayuda-memoria” para ‘el responsable de Ia aiencion y al mismo tiempo como instrumenta de ‘comunicacion part los miembros del equipo de salud que participan en esta menci6n, Es a traves de la historia clinica y de las evoluciones alii consignadas ‘como se puede hacer, en las instituciones de salud, un mangjo secuencial y ‘comecto de los pacientes por el personal medico de tumo, ~ Facilita el control y evaluation de la calidad y eficacia de la ateneion brindada, ~ Proporciona la information basiea para uses docentes y de investigacion y ~ Se constiiuye en una ayuda primordial para proteger los intereses del paciente, medico y de la institution, Para Colombia este objetivo tiene trascendencia legal fandamentada en la Ley 23 de 1981, conocida cameo "Codigo de Etiea Medica". Para efectos practices y de secuencia se ha toriado como modelo la "Historia Pediatrica” del Hospital de ta Miscricordia de Bogota que cumple ademas, por su «structuracion, con una funcion docente, Elementos que componen ta historia clinica IDENTIFICACION Consta de los siguientes elementos: + Fecha en la cual se abre la historia, ~ Hora de atencion, Tiene especial yalor cuando se trata de accidentes y su relation on la hora de mayor incidencia de las mismos en cl transcurso del dia. Puede relacionar of tiempo transeurride entre Ia sparicton «le un evento patologico y el momento de solicitud del servicio. = Numero de ta historia: Senala el orden mumerieo que correspond al paciente. Evita la duplicidad de historias elinicas para el mismo nino. + Nombres y apellides.4 PeOUATRIA = Sexo® all regisiraro se evita 1a ambigiiedad que pueda ocurtir con algunos nombres especialmente los de origen extranjero. = Natural de: Indica et lugar de nacimiento, ~ Procedencin: Lugar de residencia. En algunos formates se verigua donde vivia el paciente y hasta cuando. Son datos iitiles para correlacionarlos con noxas fegionales o de influencia ecologica, = Nombre del padre y de Ia madre: Se dan en algunos pacientes sinmciones de siiltud en riombre y apellidos, en esta circunstancia se establece la identification a ‘raves de los nombres de los padres. = Direction ¥ telefono: Su registro es Litil para faelitar Ia comunicacion eon los familiares del nino cuando sea necesaria, Debe ajustarse a la nomenclatura -existemte en la ciudad, Si es posible anotar ef nombre del barrio, = Persona Informante, parenteseo: En muchas ocasiones los padres trabajan y el ‘nino queda bajo la tutela de un familiar u otra persona no relaeianada con La familia o abandonado y en este caso es un vecino el que, por acttud huranitaria, lleva.al paciente al medico, La valoracion por el medio de estas circunstancias ch -eredibilidad mayor 0 menor al informante, ANAMNESIS ‘Constituye un componente muy importants de lahistoria clinica, que bien eluborada y registrada contribuye a orientar al medico hacia una hipotesis diagnéstica mas ‘precisa, Elaborar un interrogatorio litil requiere actitudes, habilidades y experiencia por ‘quien Io realiza, cualidades estas que se van adquiriendo con la practica, La anamnesis se fundamenta en el interrogatorio que el pediatra hace direeta-mente al paciente adolescente o escolar o al familiar eneargado del nino Tactante 0 preescolar. Debe ser preferiblemente espontanea y solamente se ‘orientara en aquellos casos en los cusles sea necesurio aclarar @ definir aspectos relacionados con la patologia o eventos que tengan relacion con la causa deh consulta, Por ejemplo, se informa que el nino sufre de “ataques", es necesario aelarar si este signo se manifiesta por contracturas musculares (convulsiones) si hay perdida de conciencia relajacion de esfinteres, duration del “ataque", circunstancias de apo-icion, si es la primem vez o ya. los ha suffide, caso en el cual a que edad ‘aparccieron por primera vez, euanda se presento el ultimo episodic. En algunos casos la information se diye, to cual obligs al medico a orientarla para volverta wal al roposito que se busca, Durante el proceso de anamnesis el medico estara atento a fa information que suministra el pacicnte o familiar, anotando aquellos aspectos que Ie permitan reconstruir en ¢| momento oportuno Ia information obtenida, selsccionando aquellos agpectos que son congruentes con el motive de la consulta. La confianza yuna adecuada empatia en la relacion medico-paciente se gana con el interes: que sdemugstre el medico por el problema del pacicnt, ‘Tiene dos categorias:HISTORIA CLINIC. 5 Anamnesis proxima Hace referenda al mative de consulta, estado de salud o enfermedad que induce a ‘consultar al medico. Debe corresponder a un registro cronologico de ln apariciba.y -evolucion de los signos y sintomas presentados desde que se inicio Ia enfermedtl acts, contagios posibles, tratamicntos recibidos por preseripeion medica 0 empirica, ‘cambias logrados con el tratamiento, signos y sintomas persistentes 0 nuevos en el momento de la consulta. Si ta edad del paciente y sus condiciones psicormosionales lo permiten se podra hacer el interrogatorio en primera instancia al paciente y se corroborara y ampliara fa informacion con fos padres o acudientes. Es conveniente indagar sobre ef ‘concept cultural de los padres familiares acerca de 1a causa que produjo la ‘enfermedad y los tratamientos requeridos para suprimir dicha causa, ‘Cuando se trata de un control de saludl, de crecimiento y desarrollo adquiere ‘mayor importancia conocer el criterio de los padres sobre como hia sido el estado de salud del nino y como ven su crecimiento ya sea en forma individual o por ‘comparacion con otros ninos de su misma edad «que consideren sanas. Obtener los conceptes culturales sobre los alimentos, su calidad, valor nutricional (valor biologico), oportunidad de suminisio, ec, ‘Conviene recalear aqui la necesidad de profundizar sobre bas aspectos deriva-dos dd la causa de consulta o del intemogatorio que-no hayan quedado lo suficietemente ‘explicitos en el relate inicial efectundo por los familiares 0 el paciente y que segun el sriterio del inierrogador sea. necesario aclarar por considerarlos conducentes para llegar a una hipotesis diagnostica. En. presencia de enfermedades infecciosas indagar ppor Ia existencia de factores epidemiologicos: influyentes. En ninos de edad pre-escolar o escolar averiguar si esta asistiendo a un jardin, kinder 0 escuela y c6mo nan sido la adaptacion y el rendimiento escolar. Anammesis remota sia conformada por los antecedentes relacionados con los procesos fisio6gicos del crecimiento y desarollo y los factores que mantienen esta normalidad inclu-yendo Ja etapa prenatal y por cl relate de los antecedentes patologicos anteriores a ka enfermedad actual que tengan ono relation con ela ‘Comprende los siguientes elemento Embarazo Duracion, si es posible en semanas, si fue 0:no controlado por medica o personal de salud, patologia del primer trimestre y del resto del embarazo, alimentation matema por grupos de alimentos, drogas recibidas. Parto Lugar en donde fue atendido y por quien, duracion del trabajo, presentation, espontaneo, intervenciones abstetricas. Recien nacido Frecuencia candiaca, frecuencia respiratoria, color, tono muscular, reflejos (Apgar al racer), peso y tall al nacimiento.6 PEDATRIA “Alimentation ‘Tiene importancia en la historia pediatrica mas aiin eando se trata de un lactante en periods de erecimiento rapido. Averiguar si tiene alimentation matema, tiempo durante el cual Ia ha recibida. Cémo se hizo el destete. Alimentacion mixta, alimen- {ation artificial, tipo de leche que consume, como se prepars el tetero, conoentration, que otros alimentos se han suministrade al nino indagando por grupos de alimentos yy edad a la cual se administraron, frecuencia, tolerancia. Alimentacion actual por ‘grupos de alimentos y proportion en el sumin istro, apetito. Historia famil Exquema de la composition familiar, salud de fos padres y hermanos. Antecedentes patologicos de importancia (Epilepsia, cancer, tuberculosis, -malformaciones ccon-geniias, diabetes, ct.) en fafinea materna o paterna. ‘Desarrollo ‘Si cl mativo de consulta no tiene relacién oon patologia ncuralogica o se trata de un nino sano, se exploraran manifestaciones de! desarroLlo mas aparentes como a que ‘edad sostuvo la cabeza, si pasa objetos de una mano a otra, gu edad s¢ mantuvo sentado, gatca, sc puso de pies, a que edad camino, con apoyo o solo, cuando eonimo!6 esfinteres, averiguar sobre la dentition. Cuando se presenta patologia newrologica se debe profundizar mas en los antecedentes y en la historia de ka enfermedad actual. Se aconseja para explorar estos aspectos seguir un test de desauroUo, En nuestro medio se ha usado el de Denver, ‘Vacunaeiones y pruchas biologieas Especificar cuales vacunas o prucbas biologicas le han aplicado y fecha, confrontar con el cemtificado de vacunacion. Antecedentes patologicos De recien nacido averiguar por anoxia, ictericia, convulsiones, otras patologias, ‘orden cronologico de estos padecimientos, manejo medico ambulatorio 1 hospita-lario, duration de esta patologia. Antecedentes-quinisgicos.o trauntatices, Conviene hacer un recuento rapido por sistemas para recordar patologias alvidadas, Ambiente soeiaeconomico y cultural Averiguar si se trata de una familia inteprada, trabaja la madre y quicn cuida al nino, Grado de escolaridad, alcoholismo, tabaquismo, nacimiento, promiscuidad, servicios higicnicos, conviveneia con animales, EXAMENFISICO Se comento anteriormente que Ia exploration fisiea en pediatria, especifieamenteen edades tempranas, dificilmente puede seguir l sistematizacion que se acostum-breen el adulto, ‘Se requiere wn proceso de daptation metodalogien que permits el menorHISTORIA CUMICA 7 rechazo posible por ¢! nino, Cuando se hace la transcripei6n de bos datos abtenidasen el examen, se efectuara en el orden sisteratico definide asi lx actividad explo-ratoria hhubiese side diferente. El examen fisico debe ser complete, puesto que junio con lx anamnesis se ‘constituye en un pilar fundamental para estableeer un diagnostico cierto de salud 0 enfermedad en el paciente y asi poder confrontar las hipotesis surgidas dl interrogatorio con los hallazgos de ls exploracion. La exploracion Fisica dabe hacer en Io posible con el nino totalmente desnudo.y en un ambiente eon temperatura agradable En lactates y pre-escolares no es conveniente desvestir al nino abruptamente sino ‘en forma gradual, esta funcion debe cumpliris Ia madre o Ia persona que leva al ppaciente. En los ninos pequenas se dejaran para fo ultimo las exploraciones que eausen molestia al nino 0 actiud de rechaz (otescopia, rnoscopia, oftalmoscopia, sexploracion de boca y fringe y en oeasiones tala, peso y perimetsos efalico ¥ toracico). En los jovenes oadolescentes debe respetars el pudlor que manifiestan cuando se tes pida que se desvistan. Una explication aciecuada del medico sobre la neve-sidad de hacer un examen dirceto.facilita este procedimiento, Durante el examen debe estar presente un familiar del paciente 0 una enfermera con el fin de dar mas ‘ranguilidad al joven y al medlco, Puesto que el proceso de erecimiento y desarrollo en la infancia es dinamico, cambiante, comesponde alas diferentes’ elapas de este proceso una serie de cons-tantes como son: pulse, frecuencia respiratoria, cariaca, tension arterial, medidas amropometicas, et, que som variables de acuerdo.on la edad del paciente y que deben ser conocidas por el examinador para hacer una adecuada evaluation entre el estado de normalidad 0 de patologia que presente el La exploracion clinica se inicia desde el momento que et nina entra al consubtorio, Se observa si esta angustiado 0 decaida © por el contrario se muestra tranquilo, atento a lo que le rodea dando ta posibilidad de una buena interaction con el medico. Se observa tambien la situation emotional de la persona que Tleva al nino y la posible facilidad o diftcultad para lograr una efectiva apfoximacion durante-el interrogatorio, el examen fisico y la conducta a tomar, En la exploracion fisica se egistran: Constantes vitales y datos antropometricas Edad, peso, talla, perimetro cefalico, toracica, en algnas ocasiones el abdominal, temperatura, frecuencia cardiaea, frecuencta respirstoria y tension arterial, Estado general: Describir sus camponentes Active, atento al medio ambiente, en aparente bucna salud © por el contrario decaido, con signo de dficultad respiratoria o de deshidratacton, irritable o con trastornos importantes del sensorio, Esta valoracion categoriza objetivamente fa situaciém de salud del nino y no stcede asi cuando sc cataloga el estada general con los conceptos subjetives de “bueno, “regular* 0 “malo”.8 PEOIATRIA Hidratacion En los ninos en los cuales hay antecedentes 0 sospecha de perdida de liquidos 0 electr6litos (diarea, vomito, poliuria, fiebre, patologia respiratoria aguda, et necesario valorar el estado de hidratacion y registrar lo signos clinicos que clasi-fican los grades de deshidratacién. Estado nutricisnal ‘Ademas de los datos de peso y talla para valoracion auxologica, se debe explorar el espesor del paniculo adiposo, desarrollo de la masa muscular, turgencta de lapel ‘Craneo Meir el perimetro cefilico, buscar y palpar las fontanelas, mesttlas, cuando esten _membranosas explorar las suturas y describir la morfologia del craneo. ‘Cara Observar si hay una buena relaion crineofacial, si hay simetsia o se aprecin wna facies asimetrica dismorfica, observar la implantation de Tos pabellones aurieula-res. Ecxisten algunos sincromes que se sospechan al aprecia la cara, por ejemplo: fascies dl sindrome obsiructivo de vias respiratorias alta, rinitis eronica, obsinuc-ciGn nasal por hipertrofia de cometes, etc. Facies del sindrome circulatorio por cardiopatia congenita cianosante, las facies de las enfermedades metabolicas como Is mixedematosa, hipotiroidiana o por problemas geneticas camo en el mongolismo 0 la facies inexpresivas que presentan los pacientes abandonades, las. sordas. 0 hipoacusioos 0 que padecen de amaurosis, facies febril que acompana a los pacientes ‘con problemas de tipo infeccioso. ‘Cuello Recordar que el cuello del lnctante es corto, observar simetria, presencia de masas, tamano y consistencia de las mismas, palpar pulsos, buscar adenopatias. Explorar motilidad del e Torx Requiere en a exploration la aplicacion de los componentes basicas de la semio-tcenia, inspeccion, palpacion, percusiGn y auscuitacion. Inspeccién: Observar conse, sien, Ik cramon, & dmtin de denpo fons y orio, retrcciones infercostales. Realizar uns palpacion ordenada ¥ simetrica pant decir cambvos en tunsmisionde fas vibtcones,vocales ode. Tukos ‘bronquiales o triqueales humedos componentes del concepto de “pechugucra” por cel que fiecuentemente consultan las madres, Los cambios observadas ala inspeceion y palpacion se pueden contrastar con los encontrados en la percusion que debe ser orsenaclay simetrica tanto en la cara anterior come en el dorso del tdra y fen las regiones axilares, apreciar el ruido claro pulmonar, Si se encuentra submatidez 0 matidez nos orienta a pensar en condensation pulmonar o imerposicién de un medio mas denso que el del pulmon normal. Si existeHISTORIA CLINIC ® Neumotorax o atrapamiente de aire o interposition de am medio ereo menos denso «que el del puilmon normal. Auscultation La auscultacion debe ser efeetuads en form metodiea confrontandola eon los hallazeos hechos en fos pasos anteriores. La respiration normal en el recien nacido lactante menor es superficial y mada, presenta variaciones de frecuencia duraete el ssueno, Escuchar si se encuentran signos sabreagregados que impliquen eompre-miso broncoalveolar como son Ia presencia de estertores alveolares.(crepitantes) ‘broncoalveolares (suberepitantes), si se suseulta la presencia de sibilaneias que indican compromise bronguial obstructivo, como sucede en el asma o en kas ‘bronquilitis. Si hay presencia de soplo tubaricao broncofonia nes indica condensation ‘pulmonar, Explorar sila tos es seca, de origen imitative faringeo © humeds, de origen ‘broncopulmonar. Aparato circulatorio ‘Su exploracion se efeeta con la del aparato respiratorio. ObservarIas alteraciones del t6rax en la region precordial, abombamienio 0 depresion, observar si_ hay hhiperdinamia 0 solamente se hace esta aparente a la palpation de Ia region precorial al tratar de ubicar ¢1 choque del apex. No sedebe olvidar fa palpation bilateral de los ppulsos radiates, femorates, popliteos y pedios, poniendo atencion en la intensidad, igualdad de ondulscion y frecusricia, Auscultacion Se aprovecha este metodo para determinar la frecuencia candiaca, ta intensidad de os ruidos eardiacos, el reforzamiento de los mismios, detertar la presencia de soplos, escuchar si hay azregados al soplo o a los ruidos de cierre o apertura de valvulas, escribir si cl soplo és sistolico pansistolico, de eyeecion, diastolico o continue, Los soplos sistolicos se graduan de | a 6 y los diastolicos de 1a 4. Precisar en que lugar se oyen con mas intensidad. Laexploracion cardiovascular quedara incompleta si na se toma en todo nino la tension arterial Aparato digestive y boea Scaun la edad del nino se debera explorar cuando se revisa la cara al finalizar 6on lo exploracidn de garganta, Cuando se esta frente a un lactante observar el estado de! brote dental. En ninos mayores el estado de la dentition, asco, octusion, Secuelss de-chupcteo, tratamientos odontologicos que se hayan efectuado o se este Uevando a cabo, Estado de la faringe (dolor al degiutir). Presencia de escurrimiento nasal posterior, Observar tamano y estado de las amigdalas y tejido adenoid, Malformaciones del Paladar. Abdomen Inspection: en el recien nacido y lactante ¢l abdomen tiene aspect globuloso (abxlomen cn "batracio"), ocasionado por deficiencia del tono de kos miisculos del10 PEOIATRIA ‘abdomen por consiguiente no hay una buena retencion del contenido abdominal, el liafrapma adopta una posicion mas plana, condiciones estas que facilitan que el higado y el baza sean con alguna frecuencia palpables por debajo del reborde costal en-el recien nacido y lactante. Observar la simetria de la pared abdominal, la [presencia de masas 0 tumefieeiones movies. 0 fijas, ondas peristalticas, hernias Lumbilicales, inguinales o epigastricas. Observar el esfinter anal, efectuar la palpacion para obtener datos sobre: tono, defensa muscular, localizada o generalizada, ‘presencia de puntos doloresos palpacion de fosas renales y puntos piclo-reterales, La peivusion pemite detectar timpanismo meteorismo matidez que puede ser fa 0 |. La auscultacion del abdomen da information sobre el ‘Scnalar sexo. En sexo masculine deseribir Ia presencia o no de testiculos en las bolsas. ‘Tamano de los testiculos, Presencia de hidrocele. Debe confrontarse con transiluminacion. En lactantes el escroto se puede encontrar retraido. Presencin de fimosis 0 de lesiones ulcerativas que puedan ser ocasionadas por infecciones (moniliasis) 0 por dermatitis de contacto. Buscar Ia presencia de hipaspadias. Manifestaciones de hermffoditismo. En Ins ninas laetantes observar el aseo- de 1a ‘vulva, presencia de flujos, coalescencia de labios mayores 0 menores, estado del hhimen, En ninas mayores, preadolescentes 0 adolescentes, Ia "exploration -gineco-logica debera hacerse en presencia dé un enfermera o de ia maclre,ratificar jos datos comespondientes a ta menarquia, ciclo menstrual, presencia de flujos, dess-rrollo mamario, vello axilar, vello pubiano, para poder aplicar ¢l test de Tanner, sobre desarrollo pubsral, Observation especifica y cuidadosa se hara en el adoles-cente masculino CObservar presencia de hiddroceles 0 varicaceles. Indagar sobre actividad sexual, Organos de los sentidos ldo Se observaran a la inspection de los pabellones auriculares, implantation, ‘malfor-maciones, explorar presencia de dolor por patpacion rapida; explorar region mas-toidea y si hay presencia o no de secreciones por el conducto auditive externa, Otoscopia: En el nino lactante o preeseolar haccrla con el paciente en ecubi lateral derecho 0 izquierdo segun el oide que se explore. Faclita una mejor fijacion del paciente, Recondar que en el lactante la orientation del conducte auditive: extemo es diferente de ta del adulto, para su practica se debe halar del pabellon de ta oreja hacia abajo y atras con el fin de poder visualizar ¢! timpano, Valorar el estado de conducto auditivo extemo y cl del timpano investigando si hay abon-bamiento, congestion, despulimientos 0 eicatrices. Se inieia Ia otoseopia por el oidlo que no muestre secreciones para evitar la contaminacion del aide sano. No usar nuevamente Ia cometa del otoscapio hasta no desinfectar ndecuadamente.HisTORIA CLIVICA 1 Nariz ‘Se observa a Ia inspeocion general si existe © no obstruction nasal con rexpiracion ‘bucal, Se completa ta exploracion eon rinoscopia para indagar sobre el color de la ‘mucost nasal, presencia de sccrecion mucosa © paulena, tamaano de los come-tes, presencia de cuerpos extranos. Estado del tabique y de su mucosa, Existencia de Popitomas o tumoraciones o varicosidades, Ojos. ‘Comprende Ia exploracion de los siguientes componentes: parpades, aparate lage-el -y globo ocular, Parpades: Observar el tamano de fa eomisura palpebral si existe o no epicanto, movilidad de los parpados, presencia de edema o inflamacion palpebral (cel implantacion de las. pestanas, observar borde palpebral para detectar bletaritis, ‘erzuclos, chalazion, entropion o cctropion, estado de la conjuntiva palpebral. Pro- seneia de secrecion purulenta, Ptosis palpebral observar el movimiento de los parpades y el parpadeo, ‘Aparato lagrimal: Presencia de epifora, estado del saco lagrimal y del conducto lacrimal, presencia de seerecion punulenta Globo oeular Presencia de hiperterlorisnto (distancia interpupilat mas grande dé lo normal) si los slobos oculares estan protnuides (exoftalmos) 0 hundidos (enoftalmas) como se ve especialmente en la deshidratacion. Observar si existen desvineiones de los globos cculares (estrabismes) y si estas son convergenies, diverzentes o verticals, sila ddesviacion es permanente 0 hacia abajo (signo de! “sol poniente") coma se observa on la hidroceflia, Presencia de nistagmus, Observar la conjuntiva bulbar si hay © m0 congestion acompanada de secreciones purutentas (conjuntivitis punlentas). Barse ‘cuemta del color de ta esclera, icteric, hemorragias, Palpar el globo ocular par determinar tono-y tamano, siesta disminuido el tamano se hablara demicroRalmus © sista aumentada como se ve en cl glaucoma, Explorar en el tamano de la comes, cuando su tamano es grande (megacorea) induce al diagnos-tico de glaucoma, Observar si existen opacidades, mibeculas @ leucomas a Kesiones acompanadas de proceso infeccioso eonjuntival (querato-conjuntvitis). Explorar en el iis su color e ‘igualdad en ambos oj0s, si existen procesos inflamatorios iridocilitis). En las pupils: Tamano, miosis o'midriasis, obscrvar si existe «sme ria en alguno de os ojos (anisoeoria), Explorar reflejos pupilares de acomodacion y fotomotores. En el crisialino observar si hay opacidades pereeptibles a la exploracion corriene (eataratas). Fonda del ojo Requiere cntrenamiento para poder efectuarlo como medio de diagnostico util sobre todo en lactantes y preescolares, En algunas ocasiones requiere dlilatacion pupilar, pero es preferible aprender a realizarlo sin dilatadores. Se observara In presencia def "reflejo rojo" normal de la retina y Iuego con una mayer aproximacion42. PEDIATRIA y ajuste de lente se observara el estado de la papila, vasos y macula. Deseribir las alteraciones observadas, Vision Pana ninos en edad escolar se explora utilizando la escalla de Selineller von letras 0 figuras de distinto tamano, Se lee a una distancia de 6 metres. En el lado izquierdo de la escala se encuentra el dato de Ia agudeza visual que corresponde a fa linea leida por el paciente. Se exploran las ojos en forma independiente. Toma mayor importancia esta exploracion en nines escolares eon bajo rendimiento escolar. Sistema linfatico Se habla de adenopatia cuando existe un estado patologico de bos gangs tinfatkcos, [por consiguientc, en sw exploracion, es necesirio tener en cuenla el tamano, la localization, adherencia a pianos profundos o superticiales, consistencia, dolor a ka palpacion, Estado de amigdalas y adenoides. Deben siempre explorarse todas: los ‘grupos ganglionares expuestos al examinador y medir su tamino, Piel y faneras E] metodo mas eficaz de exploracién es la inspection. Tener en cuenta color, temperatura y turgencia de la piel, espesor del paniculo adiposo, presencia de Iesiones denmatologicas definidas como eritemas, papuilas, vesiculas, ampollas, ‘pustulas, nodules, ulceraciones, descamaciones, maculss, anomalias pigmentarias 0 ‘combinaciones de estas lesiones que estan orietandd a procesos infeeciosos, enfermedades eruptivas, toxicas, atopicas. Explorar sensibilidad de estas lesiones. ‘Observar edemas, estado de las unas, deformidades,alteraciones topieas, color de los lechos ungiieales, implantacion y consistenca del cabello,alteraciones de color (signo de Ja bandera en ninos malnutridos). ‘Osteo Museulur ‘Comprende la exploracion del aparato articular, muscular y asco. El recien nacido y factante explorar siempre ta cadtera para buscar alteraciones de displasia 0 luxacion. las articulaciones explorar por palpacion si existe buena movilidad, presencia de olor, color, mubor, crepitaciones, deformidades o derrames. En ninos mayores ‘observar la marcha, la posicion adoptada, observar y palpar Ia columna para detectar alteraciones de las curvaturas normales, ‘Aparato miscullar: Explorar ct tono, trfismo muscular y la presencia de dolor. Aparato seo; Si hay presencia o no de deformidades oseas adquiridas 0 ‘eongenitas, Sistema nervioso Requiere evaluation cuidadosupor lo menos en los elementos basicos que permitan llegar a un diagnastico neurologico Jo mas eorrecto posible. Dada Ia evolution del desarrollo neurologico en el nino, existen peculiaridades en sus diferentes edades que eben tenerse en cuenta para valorar lo normal y lo patologico, Evaluar etHISTORIACLINICA #3 estado de conscicicia, actitud del paciente al exanien, posiciones, tono muscular, movimientos involuntarios, convulsiones, examen de la marcha. En necten nacido y lactante explorar la presencia de reflejos basiews (Moro, Babinsky, reflejo de succion, reflejo de bilsqueda) de acuerdo con la etapa de desarollo que eomesponde a la ‘edad, Explorar reflgjo cutancos tendinomusculares, pares craneanos y sensibilidad. Signos meningoencefilicos. En rings mayores cuand la cefulea es la queja, localiza, Incluir desarrollo psicomotor. Otros elementos de exploragion ya se han evaluado anteriormente (conformacién del eranco, estado de fontanelas y suturas). ‘Teminados los procedimientos anteriores, valya decir Anamnesis y Exploracion fisica, se hard un registro en cl formulario de la Historia Clinica siguiendo la sistematizacion consignacla en el, asi el examen elinieo no se haya Hevado a cabo en sl onden indicado, OBSERVACIONES ‘Se anotan en la historia aquellos hallazgos que han llamado la atencion al medico ‘examinador © que requicren una evaluation posterior. IRESUMEN DE DATOS POSITIVOS ‘Come ¢! titulo Jo senala.s¢-¢labora un concentralo ordenado por importancia de kes 10S y sintomas que dé acuerdo con la anamnesis y la exploracion permitan hhipotesis diagnosticas, sindromaticas, ctiot6gicas y si es factible topograficas sena-lando Is situation nutricional y de hidratacion del paciente, Sise trata de un nino "sano! se registra como diagnastica en los te“miinos de "lactante sano”, "preesoolar de tantosanos, sano", etc. ‘CONDUCTA Esta conformada por una serie de actividades © indicaciones que ¢jecuta ef medico orientadas a prevenir la enfermedad, a recuperar la salud, a prevenir las jca-ciones, a rehabilitar secuelas de la enfermedad o a indicar cxamenes pparactinicos que contribuyan a confirmar el diagnostico, Estas ordenes deben quedar anotadas en la historia clinica. La primera decision es la de si se hospitaliza el paciente o queda en control ambulatorio, easo en el cual se escribira una formula con las indicaciones que se deben seguir. Estas indicaciones, tanto medicamentosas como dieteticas, debe ser explicadas en forma clara a la madre o persona que lleva al nino y comprobar que fueron entendidas, Cuando el paciente requiere contral hay que anotar la cha en que se debe efeetuar y la razon por la cual se indica. En pacientes hospitalizados cuando el nino es sometido a control, se anotara en ka historia Ia fecha en a cual se efecnia, la hora y el nombre del examinador.14 PEDIATRIA Registrar Jos signos vitales: Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso, Tiquidos administrados, exeretas y sus caracteristicas Un breve resumen del concepto evolutive informado por la madre o personal de ‘enfermeria que esta atendiendo al nico. Se describe el estado general del paciente, el estado de hidratacion y se haceuna cexploracion fi iendo enfisis en aquellos sistemas © aparatos cuya ppatologia ocasiono la. hospitalizacion, anotar las modificaciones observadas o la aaparicion de nuevos signos y sintomas. Se consignara en ta historia el comentario sobre los resultados de los examencs paraclinicos recibidos ¥ los diagnosticos con criterio cvolutive (Ej. Neumonia apieal derecha en mejaria, 4 dias de tratamiento), Finalniente se consignaran las conductas: a, Terapeutica: Senalar el numero de dias de aplicacion de miedicamentos como los antibjoticas u otros de aplieacion limitada.b, Dicteticas c. Paraclinicos y d.Interconsultas. itadas, Cuando el control es ambulatorio0 programado para crecimiento y desarrollo el medico debe indagar a manera de anamnesis, como fue el comportamicnio- dela ssf del nino en el intervalo enire la ultima: consulta y la actual y ef cumplimiento- de las ‘denies dejadas en In consulta anterior, El examen fisico sera completo haciendo is en aquellos aspectos que motiven fa consulta. No olvidar que la adecuada actitud que toma el medico ante su paciente © le permitira obtener la confianza y credibilidad tan necesaria para lograr una fami buena y benefica empatia en Ia relacion medicorpaciente que redundara en beneficio para el nino y cooperacion de la familia para ¢l logro de la recuperation de fa salud. Fsta es una dctitud humanitaria que debe tener toda medico que satisface tuna de los derechos del paciente pediatrico y del nino. Bibliografia |. CEADS, Conferenia sobre Adaiinistracion de Registros Medics, Tosinds del "Marval de Regisinus Medics ¢ Historia Clinica": Minsirio de Salud, Baga, 1982, Mimeoszafo 2UTRIBUNAL NAL DE ETICA MEDIA. Neemassobre Baca Matica-Ley 33 de 1981, Capi, Aiculos 33.2 36- Reimpreses junio de 1999. 3.GALDO. A. y CRUZ U. Exploracion Cliniea en Pediatri, Editorial Quesida Granada, Espa 1965, 4, CEDIEL, Ansel Ricardo, Semiolosia Medica, Tereera Edicion; Editorial Celson. S.BARNESS, Lewis A. Exploracion Clinica en Peiatria, Quinta Edicion, 1987, ‘Med. Panamericana ‘6. SUROS BATLLO, Juan etal. Semiologia Medica y Teenica Explorativa, Septima Edicion, 1987, Editorial Salva ialCapitule Recien nacidos ADAPTACION NEONATAL INMEDIATA Br. Santiago Currea G. ‘A, CONCERTOS BASICOS La adaptacion niconatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones ‘cardiohemodinamicas y respiratorias, de cuyo exito depende fundamentalmente el adecuado transito de la vids intrauterina, a la vida en el ambiente exterior. ‘Cireulation Fetal Las earacteristicas fetes de la circulacion suponen la existeneia de: a Condiciones Anatomicas: Venu Umbilical, que drena en el territorio porta, por una parte, y en fa ven cava inferior por otra. Conducta Venasa de crancio, que eooge la sangre del torrente urnbilical y a deriva ala vena cava inferior. Aguicro de Botal, que comunica las dos auriculas. uctus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al ‘cayado de la-sorta, Placenta. b. Condiciones Anatomofisiologicas: Alta presion de resistencia el fecho pulmonar, y por consiguienle, alas presiones retrograds en el terrtorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardia derechas, Baja presion de resistencia en c! lecho Vascular placentario, amplia ~ ‘mente susceptible de ser perfundido. Retrogradamente, cilo se expresa, cn bajas presiones en el cayado y en las cavidades candiaeas izquierdas,te PED IATANA +. Condiciones Fisiologicas: La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical parte de ella imriga al hrigado y muy buena parte fluye por las vias del conducto de Arancio, past a traves de la vena cava inferiory accede a laaurfculr devecha dedonde en virtud de presiones preminentes sobre la auricufa fzgwiendlay —temdencins hemo-dinamicas,pasa a la auricwa équierda para de alii ser proyectada al vemiricula ixpuierdo y por via del cayado, a los diferentes onganos y sistemas de la ceonomia fetal; el paso interaurieular, iene lugar en razon de la existencia de la Ccomicni-cacion interauricular (Agujeto de Bota). La sangre proveniente de Ia cava superior (desoxigenaua), ingresa a la aurieula Geren Hania al vertloulo Geel, Ge dando eo proyeourara tics dey arteria pulmonar, para encontrar Ia alta presion de resistencia deserita para cl echo pulmonar y derivar por la via de menor resistencia, representada por el Ductus Artriaso en cl cayado de la aorta, con cl hecho especial de que en forma aproximadamente simultanea, tanto tn sangre del ventriculo derecho, como la sangre dl ventriculo izquierdo, akancen por diferentes vias Ia misma zona del cayado, es lo que ha permitida caractcrizar la circulacion fetal, coma Cireulacion en Paralelo, para diferenciarla de la cireulacion extrauterina, deserita como ‘itoulacion en serie, 'B, CARACTERISTICAS DE LA ADAPTACION NEONATAL INMEDIATA Laadaptacion Neonatal Inmediata, establecida en terminos satisfactorios, reune las jemtes caracteristicas: 4, Perfusion de! lecho pulmonar faciitada por la recurrente con figuracion de presion negativa intraplcural a partir de Ia primera expansion torasica dependiente de la distension provocada por la expulsion det torax del canal de parto, y realizada a expensas de In sangre proveniente dl Ieeho placentario, jsminucion progresiva de la presion de resistencia hasta ef momento alta, del echo puhnonar y por consiguicnte de las cavidaies derechas, «¢, Ineremento del retomio sanguineo de ofigen pulmonar a la auricula izquierda (y por ende al ventriculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de kas presiones intracavitarias inquierdias y del cayado mismo, «. Ineremento aiin mayor de las presiones del cayado y de las cavisddes izquierdas, al momento de! pinzamienio del eordon (anulacion de la posiilidad de perfusion del lecho placentario}. ce. Delusion funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de Ia auricula izquierda sobre las de la auricula derecha. f. Inversion dl flujo por el Ductus, ahora desc el cayado (sangre muy oxigen) hacia la atria puhnonar, en razon de la inversion de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacion de la sangre que lo protagoniza, generara su progresiva oclusion anatomica. ‘Todo lo anterior sucede casi simultaneamente aunado al increment ce presion ‘negativa intrapleural, a trives del ingreso por las vias respiratorias hasta los alveolos dde aire que sustituye parcialmente el liquide puhnonar, hasta el momento unico ‘contenido de! arbol respiratorio.RECIENNACIDOS 17 El remanente liquide alveolar, sera absorbide por fos capilares arteriales, La ‘adecuada aircacion alveolar, paralela a la satisfactoria perfusion alveolar, consitu-yen, cen exencis. el fundamento de la Adaptacion Neonatal inmediata, como que permiten «l establevimiento de una eficiente relation, vemtilacion/perfision (UIQ), base del cconjunto adaptative descrito, La realization de estos procesos_fisio!6gieos en terminos de prontitud, integri-lidud, ammonia, eficiencia y estabilidad, permitira el transito adscuado de la vida intrauterina al Ambiente Exterior. Aa inversa, la insatisfactoria consolidation del proceso de Adaptacion Neca Inmediata, dara’‘lugar a condiciones de persistencia de la situation fetal de la circulacion, a saber, Agujew de Botal Persistente, Ductus Arterioso: Pe Hipertension Pulmonar, con. sus respectivas implicaciones, hemodina anterior se conoce como Sindrome de patron Circulaioria Fetal Pro-pender por el adecuada viraje del patron fet, sera el proposito del ‘eenicas de manejo basico aplicadas para obtener la mejor condition de adaptacion a la ‘vida extrauterina, Dichas tecnicas, se sintetizan en el Flujograma Dingnostico Terapeutico, que se presenta cn la pagina siguiente, C. TECNICAS GENERALES DE MANEJO PARA LA ADAPTACION NEONATAL Pinzamiento del corddn umbilical Pinzamiento habitual 4, Objetivos Clinieos Propuestos: = Satisfuctoria perfusion pulmonar permitiendo la transfusion placento-fetal (des-censo de la presion de resistencia en el eireuito menor, base del viraje de la circulacion fetal). Satistaetorin perfusion tisular, despues que el territorio capilar pulmonar haya cbienido satisfactoria irrigacion. th Condiciones clinicas esperadas al mamenta det Pinzamicnta: = Inemupcion de 1a. palpitacion de las arterias umbilicales (la verdaders transfusion placentofétal, se inicia a partir del momento en que la circulacion sigue tan solo el curso plicentofetal, hubiendese interrumpido el curso fetoplacentario).. - Disminucion de la turgencia de la vena umbilical (equivatente al fenomento de disminucion del flujo placentofeial despues de haberse completado la transfusion requerida). - Satisfactoria reperfusion de piel (se estinan cubiertas las necesidades viscerales cuando la redistribucion del flujo sanguineo permite recuperar la perfusion de lt piel), Tiempo habitual para eumptirse las condiciones clinicas requeridas: 43 segun- dos a | minuto y 15 segundos,48 PROIATRIA FLUJOGRAMA DIAGHOSTICO-TERAPEUTICO DE LA ADAPTACION NEGNATAL INMEDIATA ‘Adaptacion neonatal inmediata (ALMA) \Voloracibn de riesgo perinatal del frutoy ooulacibn dun plane manejo Nnckrierto Evaluacibn del APGAR dol neonate despues de maniobras Iniciles (Wide secado, aspiracibn de sacreciones (opsional) _ypinzamiante de cordon (habitual? precez? diario?) 34 t z 7 T3—F 4 [Gonpementacte ‘Gonauccibn dem ANIOT amber] inducibn Ge Ta RAT jen Dacubr cone Ara comeccin rane ERAVEN FISIOO [ao actiaisycbos desequitncs, AR r [Rae] sence Ga rardoventiatorioo asa vetiatarc a nsufasio ean founares eco | fT MADR Catanesebe onBneaT | fone) | es aca? Caaasen ponaeraebn Gl camo pa let a terapin A ee atermnactn PVC) 2 [Baar Rosas Descateienzacn Tenta coteccibn de Gomeiementacbn earecctn de accoss 20 cis 20 aiental NaHCa 114 ken dea ec NaHCO, 118Mendso. cxae BH-TA, r [FICNORNAL = PVG BAIA Elevacin Ge Pv con 030 5% Fereattina 0.05 0 Oa eae armacorbgicas y OTA: Sl pmo eb inervenido #8 na usminisragp avaseais general eon Npnbteos profandes oats eeeaseraras [8 admisisvaen 8 NBLQKONS, Si Ny HEINMUMERCON sever, cbbe con sieraete Ex.Tr,inmediai, $i hay aspracitn arnibico mecoria:avade bronqual FUENTE Bolen Tecnico No $ Sociedad Colombiana de PerinatologiaACOPEN.RECIENNACIDOS 1 Pincamiento precor (Inmetliato} Indicaciones: 8, Fetas presuntamente paliglabuticas (hyos de diabetica y toxemica). Objetivo Propuesto: Reducir el riesgo precalificado de poliglobulia.b. ‘Sengrda placentario grave (Placenta previa sangrante, abruptio). ‘Objetivo Propuesto: Intemumpir la perdida de sangre fetal, c Insoinmunizacion Maternofetat: Objctivo Propuesto: Reducir el paso de antieuerpos matemos, Miasteniar Gravis: ‘Objetive Propuesto: Reducir el paso de antievempos matemos, Pinzamiento diferida (Fetos presuntamente hipovolemicos sin sangrado placentario) dnelicaciones: a. Prolapse y proscidencia del cordon Objetivo propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal b. Parto en Paddtica Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal, ¢ Ruptira Prolongada de menbranas ‘Objetivo Propuesto: Recupera e! compartimiento vascular fetal. NOTA: Cunndo ‘eoexisten, la indicacion de pinzamiento precoz prevalece sobre la de pinzamiento sliferido, Cuando se aptica la tecniea de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones ¢linieas propucstas en el pinzamiento habitual antes de proceder ava interruption det flujo placentofetal. D. TECNICAS ESPECIFICAS DE MANEJO PARA LA ADAPTACION NEONATAL: a. Aspiracion de Liquido Amniotico meconial Manejo: - Aspiracion buco-faringeo-nasal inmmedistamente despues del expulsive de Ia ca-beza, mientras el torax aun permanece comprimida por el canal. + Secado exhanistive, = Bajo laringoscopia, aspiacion de material amniotico- meconial por debajo de las ccucreas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y com-plementar el apoyo general de la Adaptacion Neonatal. Si se eneuertira ‘meconio infra-vacal proceder a: intubation Endotraqueal. - Extubicion (si las condiciones clinieas lo permiten) + Lavaite gastrico (prevention de aspiracion mecontial tania), - Complementarios zeneral de la Adaptacion Neonatal Inniediata,20 PEDIATRIA NOTA; Estasmaniobras,secomplementaman,con las conductas que sean del easo, de acuerdo a la evaluacion clinica particular de cada paciente. b, Hijo de Toxemica (Pre-Eclamptica) |. Hyos de toxemia leve (Grades 10 IIA): Manejo general como para cualquier nino pomnal, Hijo de Toxemica grave (11D hasta eclampsia), Mane) = Pinzamiento precoz del cordon (riesgo ale poliglobulia), tabilizacion acidabasica. = Estabilizacion hemodinamica, ~ Asistencia y estabilizacion metabolica. = Si se uata de prematuro por debajo de 35 semanas, apoyo vertilatorio precoz (presion continua positiva en vias acreas), que se mantendra o retardara de acuerdo a fa evolucion clinica. . Hijo de soinmunizada Grave (Zonas Ill de Liley) Manejo ~ Pinzamiento precoz del conton (riesgo de paso masivo de anticuerpos). ~ Apoyo veniilatorio precoz (severa disfuncion muscular por hiperkalemia), intubacion endotraqueal o apoyo con mascara (T. de Ayre o code de Huested, © Ambu). - Estabilizacion acidobasica ~ Estabilizacion hemodinamica (balance de tension Arterial (TA) y de Presion ‘Venosa Central (PVC). = Exanguino transfusion inmediata (anemia, biperkalemia © hipoproteinemia severas) con vigilancia de variables hemodinamicas ~ Continuacion del apoyo ventilatorio con asistencia © control de las fianciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clinicas del caso en particular (Edema Pulmona’?, Membrana Hialina?). - Vigilancia y asistencia metabolica (riesgos graves de hipoglicemia). = Fototerapia precoz. ‘Nota: Si el nino ha recibido transfusiones intrautcrinas puec: no necesitarse: exan-guinotransfusion, d. Hijo de Diabetics Manejo: + Pinzamicnto precoz del cordon (riesgo de potiglobul - Estabilizacion acidobasica. + Estabilizacion hemodinamica (Balance de TA y PVC - Estabilizacion vigilancia y asistencia metabolica (riesgo severo de hipopli- emia) - Estabilizacion respiratoria: apoyo ventilatorio precor (mascara presion Positive continua a las vins acreas, « ventilagion control mecanico, segun ct caso), dado ef riesgo severo de mernbrana hialina,RECIENNACIOOS 21 ©. Placenta Sangrante (Abruptio - Placenta Previa) Manejo: ~ Pinzamiento precoz del cordon (riesgo de singrado fetabnsonatal), Recolec-cion de alicuota para autotransfusion (30 c.c. en jeringa heparinizada), del munon placentario del cordon. Estabilizacion acidet += Estabilizacion hemodinamica: si se estima estado de choque, utiizer la aievota ‘obienida para autotransfusion: Complementar Ia infusion eon erista-loides ssegun seguimiento de TA y de PVC. ~ Estabilizacion respiratoria (cuidadosa evaluation de necesidad de asistencia 0 ‘control respiratorios, segun edad estacional y condiciones clinica). RECUERDE a, Las maniobras especiales, se aplicaran sin perjuicio de las generates deseritas ene! Flujograma diagnostice-terapcutico. b. El coryunto de maniobras recomendadas, debe ser aplieado en forma rapid, integral, armonica y eficiente, a fin de abtencr las respuesta clinica espenacas cen condiciones de estabitidad, c. El conocimiento de las peculiaridades clinicas. de cada caso antes del naci- miento, permitira una mejor aproximacion a la calificacion de los factores de riesgo de la situation fetal, d, La integration con el equipo anestesiolagico, penmite ponderar aun mas el panorama del riesgo fetal, y, preparar en consecuencia los elemenios nevesarios para proporcionar optimas condiciones de Adaptation Neonatal. Bibliografta Apa, U. Newborn Scorenine Sistem: Fe. Cin. NA: Wal, 13,435-1966. ‘Adamson K., Behumnan. R., Dawes, G.S. Treaument offcidasis with aleatl and tucone daring aspAy.ua in fotai Rhesus Monkeys, Journal ofPhisiotegy (Londres) 169, 679, 1963, ‘Addamnson, K., Gattdy, G., Jamies, 8.L. The influence of feral, factor supowasiigen comstntion af the new born infant. dournal ofPeditrics 66: 495, 1968, Boonavw, Milner, Ad, Hopkin, LE. Physiofogicla responses ofthe New born infant to resu= citation, arch. Dis, Child, $4; 492, 1979, Cosmi, FU. Rianimzaiona del Neonato. Acta Anestesiol (aia) 19 suplemente No, 2: 133, 198, Curtea,S, Reanimacioon Neonazal, Revista Colonibiana ds Anestesiologia: vo, X No. 169, 1984, Currea, S. Manejo Neonatal Inmedato del Recien nacido eon lso-fnmunizacion grave: ‘Memorias I] Curso de Medicina Fetal y Neonatal Fundacion Vivir- Hospital Matemo Infantil de Bogota, 131, 1985, Daniel, $8, analeptics and resucitation of axphystased ‘monkeys, British Medical Journal, 2502.22 PEDIATRIA James. S.L. Apgar, V. Reswcitation pracedures inthe Delivery Room (Abramson ED): Resu= ‘ettation of the New-born trfantil Co Mosby, ST Louis 1973..Moya, F..James, SL, ‘Bumard, F.D., Hanks, E.G, Cardiac Massage ofthe New born Fnfant Though the intact chess. Am. Jour Obst. and Gynecol, 84 798, 1962, Saunder, LA... Minler, A.D, Pulaionary Pressure/Valumen Relationships duriag the last Phase of delivers, and the first postnatal hreatks in human subjets, Jour Fed, 9: ‘567, 1978. Schneider, Levinson, G, Anesthesia for Obstetrics, Williams and Wilkins Ed Baltimore, 86, 1979 Searpelli E., Auld, P. Fisiologia Respinatoria del Feto, Recien mavde y Nino. Salat Ea, Bamelona, 76, 1979, Usher, R. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with ‘early administration of inravenons glucaseand sodium bicarbonate, Pedisties, 32 96; 1963. ACOPEN - Asosinsion Colombiana de perinatologia - Boletia Tecnico, SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO Dr, Gabriel Lanngi Rojas Introduccibn Se ha desctito, desde hace ya varias decadas, que el Sindrome de Dificultad Ress DPiratoria en este grupo de edad ¢s uno de los problemas mas frecuentes con los gus ada dia se enffenia el personal que trabaja en las salas de terapia intensiva neonatal, puesto que en Ia literatura se reporta como la patologia de mayor mor-bimorialidad en dicho petiodo, La insuficiencia respiratoria "es un complejo sindromatico en et que no se Jogran obtener, 0 se obtienen con grandes esfierzns fisiens, los requerimientos de oxsigeno de las celulas para su metabolismo acrobico y ta climination del bioxide de carbone que se prosiuce”. Con el fin de efectur ef diagnostico de fallarespiratoria se deben tener en cuenta los antecedentes perinatales del paciente asi como su cuadro clinico y el Analisis de los diferentes componentes de los gases sanguineos, Las mamfestaviones clinieas mas frecuentemente olsservadas son a) Ineremento de Ia frecuencia respiratoria, 'b) Dismminucion de la frecuencia respiratoria acompanada de aumento en el esefucrzo respiratorio y/o retracciones. «¢) Apneas prolongadas acompanadas de cianosis y bradicardia, 4) Datos de shock: hipotension, palides y disminucimn de la perfrsion perifetica. ©) Taquicantia —» bradicardiaRECIENNACIDOS. 25 £) Respiriciones periodieas con pausas respiratorias protongadas, 8) Respiracionjadeante, usando las ituisculos respiratorios accesorios. (Goldsmith, 1981). La valoracion clinica de la dificultad respirataria se debe complementar con el indiee de SilvermanAnderson: [PARANETROS FUNTAGE auETDo. ESPIRATORIO IAUDTBUER DISTANCIA FONENoOScOPIO TIRAJE TO mAY SEVERT, INTERCOSTAL RETRAGCION XIFOIDEA}NO HAT x SEVERK RCETED NASAL KOT THOVIMIENTOTORACO) ABDOMINAL TOA RNOVIC OMANTERTO JAsoomeNwovi. | asiNCROKICO ‘Slverman-Andesson: A.contrale circa of eects of water mist and obstuctire signs. death ate and eeropsy nding among premature infants: Pia 17, 1058 Tomando en cuenta los gases sanguineos, la dificultad respiratoria se puede cevaluar cuando existan en una muestra de sangre arterial cifras eorresponddientes 1 hhipoxemia, etencion de CO., valores generalmente bajos de pH y easi sieripme existe disminucion cn los datos del bicarbonate. ‘VALORES OE GASES ARTERIALES CAPILARES EN REGIEN NACIOOS SANOS DEBOGOTA Betran ye La dificultad respiratoria en el recien nacido tiene diferente ctiologia. For lo general son problemas puimonares inirinsecas, sin embargo existen diferentes condiciones matemas como diabetes, hipertension, toxemia, entre otras, que incre-mentan en este grupo de edad el riesgo de suffir patologia asociada ah diiculead respiratoria. Aiin mas, ef sindrome de dificultad respiratoria se puede presentar24 PEDIATRIA ‘como eonsecusncia de packcimicnios de origen extrapulmonar, La asfinia perinatal, por jemplo, ocasionada por fictores tanto matemos como fetales, es unt causa determinante de la dificultad respiratoria en esta epoca de la wid, Clasificacibn Existen diferentes clasificaciones para el sinarome de Dificultad Respiratoria Nematal, la siguiente es una de las mas comunmente consultadas: -Cansas pulmonares a, Anomalias del desarrolte -Atresia de coanns Quisles © ‘membranas laringeas Paralisis de ‘euerdas vocales Malformacion adenomatoss. quistiea Estenosis Iragucal Laringotraqucomalasia Enfisema lobar congenito Pulmon hipoplasieo congenito Enfermedad de ‘Memibranas Fialinas 1b Infecctosas ‘Neumonia congenita aislada © como componente de sepsis neonatal Sangre d. Fugas de aire ‘Neumotorx Enfisema intersticial Newniomediatino «. Otras ‘Quilotorax, infangicctasia congenita Hemorragia pulmonar ‘Cansav extrapulmonares 2. Cardiovasculares ‘Cardiopatias congenitas Insufietencia eardinea congestive Edema agudo patmonar ty Tracto digestive Altes esofigiea Hernia diafragmatica e. Neuromuseulares Miastenia gravis PParalisis del nervio trenicoRECIENNACIDOS 25 , Hematologicas ‘Anari Poticitemia Hipovolemia «. Sistema nervioso eenteal Edema cerebral Hemorragia intracreaneana Depresion por drogas F. Metabaticas Hipoglicemia Hipocaleemia Asfixia perinatal Hipotermia Hipertermia 4h, William: Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management, en Stem, Lt Diagnosis and Management of respiratory disorders in the Newbom, $6 Addison, W P Co, California, 1983)- De las causas citadas con antcrioridad, las siguientes ocupan casi un 90% de la patologia respiratoria neonatal: 1) Taquipnca Transitoria det Recien Nacido CTTRN) 2) Aspiracion de Liquide Amniotico Claro (ALAC) 3) Aspinacion de Liquid: Amniotico Moconial (ALAM) 4) Enfermedad de Membraina Hialisa (EMH) Taguipnea transitovia del recien nacida Es probablemente la causa mas frecuente de dificultad respiratoria en et necien nacido de termina. Se denomina ademas pulmon edematosa por su aspecto radio-logico, Existe el antecedente de partos de corta duration, nacimiento. por ‘cesar, parto en presentation de pelvis 0 variedad de position transversa Basicamente se debe a retardo en la elimination del liquido pulmonar durante et Habitualmente hay dificultad para efectuar tas primeras respiraciones y polip-nea, asoeiandose a dificultad respiratoria leve a moderada, existe tambien poco compromise del estado general y su resolution ¢s rapida, entre lis primeras 12-24 horas de vida La radiografia de torax se observa comunmente normal y en ocasiones se abservan imagenes que hacen pensar en un "pulmon humedo"; edema alveolar minimo, vasculatura pulmonar resaltada y prominente, distension de capilares pulmonares, congestion linfatica y moderada hiperaercacion, Es frecuente el car-diomegalia, El diagnostico diferencial se debe efectuar eon entidades como aspiration de liquido amniotico claro, formas leves de enfermedad de membrana hialina, re-tomo vertoso anomal, policitemia y linfagiectasia pulmonar.26 PEDIATR Aspiration de tiquido amuiotiee elaco Es freeuente en ninos de pretermina grandes para st cclad gestacional y en neonstos a termino, Se observa por lo general a la posterior aplicacion de analgesia y ancstesia administradas a la madre durante el trabajo de parto, tambien en los partos con presentacion de pelvis, 1 cesarea “laboriasa”, periodos expulsives prolongsios y se asocia frecuentemente a.asfixia perinatal ‘Se explica generalmente por ln depresion que ocasionan las drogas acministradas.a la madre, ya que por el efecto depresor de las misma en el Sistema Nervioso Central ddel neonato hay dificultiad para iniciar las primeras inspiraciones y el liquide quese encuentra en la orofaringe es aspirado alas vias respiratorias. inferiores, presentandose come consecuencia irritacion de la mucosa bronguial y alveolar dcbido al pH acido y contenido de proteinas del mismo, acompariandose de broncosspasmo y atrapamiento de aire, La enfermedad se manifiesta en forma similar a a Taquipnea Transitoria del Recien Nacida, pero eon resolution en. forma mas lena Existen formas que van desde leves a praves y que dependen de la cantidad det liquide aspirado, En formas masivas fas radiografias demuestran opacidades diftsns bilaterales y broncograma central (torax apaco), suele confundirse con enfermedad de membrana hialina severa y hemorragia pulmonar. Aspiration de tiquido meconiat enc una frecuencia variable. Se asocia muy frecuentemente a asfixin perinatal. Segiin Gregory del 10 al 20% de recien nacicios eon asfixia, et liquido amniotico se encucnira tendo de mieconio, de ellos en cl 60% de los easos se pace obtener Tiquido meconial de las vias respiratorias y de este grupo solo un 20a 25% de los casos presenta manifestaciones clinieas, La aspiration de liquide meconial dependera de diferentes factones: condicio-nes de hipoxia previstas al nacimiento, presencia de “jadeos" 0 "baquedas” del nino dentro del canal vaginal y basicamenie de la atencion del neonato en la sala de nacimientos, Se asocin ademasa periodo expulsive prolongado, circulares aprestadas al cuello del cordon umbilical, ma¥ormaciones congenitas y partos distasicos. El efgeto principal es la obstruccion de las vias respiratorias (sindrome de bloquco aereo). Se encueniran atclectasias y condensaciones distales a las zonas obstruidas, acompanadas de enfisema alveolar o interticial, ruptura alveolar, enefisema mediastinal y neumotorax por oclusion incompleta de las vias acreas peri-ericas explicado por el "mecanismo de valvula” que ocasiona constantemente un alrapamicnioaereo, Cuando la obsiruccion es total hay cortos cincuitos de derecha a izquierda intrapulmonar ocasionando hipoxemia y acidosis, Mevando asi al pa-cientea cor-pulmonale y muerte. Clinicamente se observa dificultad respiratoria, desde el nacimiento, piel des-camada y unas impregnadas por el meconio, sabredistension toracica ademas de cianosis generalizada, A la auscultation se escuchan zonas de hipoventilacion y estertores grucsos combinados con zonas de ventilation adecuada. ‘AL observar la radiografia el torax st encuentra hiperextendido, con inere-menio de la densidad! pulmonar © inversion de los diafagmass, aonas de hiperacrea-RECIENNACIOOS 2F ion aconipanadas de condensiciones difiss, irregulares y asimetricas, enfiseena alveolar y en ocasiones se hallan neumotorax yo neurmamediastino, En la radiogra-fia lateral suele encontrarse ineremenio det diametra antera/posterior del torax, Ein ‘euanto al tratamiento cs mas preventive que curaiive, procediende a aspirar la boca y las vias respiratorias superiores una vez-que se ha hecho la extraccion cefalica del bajo fuerte de calor n de Trendelenburg, se continiia Ia suction del meconio que se ‘encuentra en. fosas nasales, boca, faringe y laringe y posteriommente se precede fectuar intubation endotraqucal para que por ef metodo "bocatubo" se realice ef aspirada del contenido de las vi rias hasta dejarlas completamente Timpias, posteriormente se efeetua administration de oxigeno a presion posiiva ‘continua mediante hiperventilacion. SE DEBE EVITAR EL LAVADO BRONQUIAL, Finalmente se realiza un lavado gasrico completo con el fin de prevenir el riesgo de ‘brocouspiracion del contenido gastrico que tambien tiene mecenio y wna vez ccstabilizado el paciente se debe enviar a la sala de recien nacidos (preferentemente UCIN) para mantener una continua monitorizacion de sus signos vitales, administrar ‘oxigenotcrapia y seguimiento posterior. Enfermedad de membrana hialina Es una de las primeras causas de muerte en el periodo neonatal Se asocia a preeclampsia, diabetes matema no eontrolada, estado cle shock mateo, placenta [previa sangrante, desprendimiento prematuro de la placenia, nacintiemto por cesa-rea ¥ factores geneticos, ademas se observa en neonatos de pretermino menores de 4 Semanas de edad gestacional, asfixia perinatal y nines con evaluation de Apgar bajo all nacimiento La enfermedad se caracteriza y leva como resultado final a "colapso alveolar” con stis secuclas correspondientes. La base primordial del padecimicnto es la incapacidad pulmonar para producir, almacenar y liberar suficientes cantidades de sustancia (Iecitina) tensioactiva, conocida mas comunmente con el nombre de "surfactanie pulmonar" y que tiene como funcion principal reduc la teasion superficial al alveolo, evitando asi su colapso y haciendo que Ia difusion de los gases se Hleve a abo en forma equitativa en todo of pulion, Por otra parte, se encuentra bien establecido que los precursores de la dipalmil! lesitina Regan a 1s pulmones per via sanguinea, por lo que si el Myjo sanguine pulmonar se encuentra disminuido puede ocasionar uns disaninucion en la sintesis del surfactante. Generalmente cl factor tensioaetivo existe easi siermpre al nacimiento €n los casos de premature extrema y su deficiencia se desarrolla despues de inicio de la ventilation. La fisiopazogenta de la enfermedtad sepuede observar en lagrdjica Las manifestaciones clinicas son dificultad respiratoria progresiva desde las primeras horas del nacimiento con predominio de retracciones, prineipalmente Xifoidea y un signo que se puede caraterizar como patognomonico de la entdad ¢s el “quelido espiratorio” que generalmente es audible a distancia. Durante la exploration fisiea se encuentra hipoventilacion marcad, muclas de las veees bilacral, cianosis refractara y taquipnea. Los gases arteriales casi siempre revelan28 PEDIATRIA Ihipoxemia y acidosis mixta, Como signos de mal pronostico aparecen la ictericia recor, el escleredema, la ofiguria, hipotensién arterial continua, hipotonia y tas apnens, PREMATUREZ 1 SINTESS ALMACENAMIENTO ¥ LIBERATION SURFACTANTE DISMINUIDOS | SURFACTANTE ‘ALVEOLAR DISMINUIDO TENSION SUPERFICIAL ALVEOLAR AUENTADA ATELEGTASI A: \VENTILACION PERFUSION HIPOVENTILACION IRREGULAR MPOXEMA: -RENTENCION CoD fy Aciposrs \VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOPERFUSION PULMONAR DANO CAPILAR ENDOTEUAL GRADIENTE DE DIFUSION AUMENTADC UBLRAC.ON PLASHEA FIBRIN A tema FISIOPATOGENIA DE LA EM, temado de Oh, W: Ratptatery Ditess Syndrome (18)RECIEN NACIODS 28 La clasificacion radiologica y su correlation clinica se pucden observar en ka Siguiente tabla: CLASIFIGAGION Y CORRELAGION GLINGO-RADIGLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE ENSRANA HIALINA ]ROUERADS—TaRave ————]WOW'TRAVE—) ToT ESTROTOT fesrxoron estas —| Tage Teieiko | Woyline loralzad |Enado el campo — |Nodiios Tate observe ranviae pstmonar contetes Bronco gama |Wuydisereia [Bien Vie ay vai Tar rcoquies dedyorden Tages Carsor —|Comsenada_[ateradox ituyarerass, [Nase observa imien Broneo-grama—|taeavia se astngua| Taniavenda — (Conenada | Damnuila ay Viable Pulmonar ‘ome, F, Coninbutionaletude radologique de la malage des membvanes hialines, J Radotogle 51258, 070, Adaptaciée: Rey, SE.. LM Bogota, 1978. Habitualmente la resolution de la enfermedad se inicia despues de Ia 72 horas de ‘edad, las complicaciones som frecuentes y variadas, en episodios terminales es muy ccomun observar crisis convulsivas secundarias a hipoxia cronica, hemorragia intracrancan y el problema con pronostico fatal es la hemorragia pulmonar ‘Como prevention de fa enfermedad se efectua la evaluation de la madurez fetal mediante la verification de Ia fecha de Ia ultima menstruation de la madre del neonato enfermo, la altura uterina, comprobacion del estado general fetal por medio cde una ecografia obsterica ademas In presencia de cclulas pandas, creatinina y ta ‘elation lecitina'esfingomielina mediante el estudio-de liquide amni6tico y se pucden ‘obtener los siguientes resultados: [RELACION LECTTINAVESFINGOMIELINA EN UQUIDO AMMIOTICO Menor 60 1: Pobra madurez, mayor riasgo Ge enlamedad 1.8: Povo maduro, menar riesgo 2:1 amayor Adecusda maduracén, na nay es90 Ademas se puede efctuar la prucba de agitation de Clements ¢ intentar inhibi el trabajo de parto de pretermino, La utilization de corticoides en ka madre es util para inducir fa maduracion pulmonar fetal (betametasona a dosis de 12 mgrs intramuscular), repetir en 12 horas de aplicada y posteriormente ends semana,38 PEDIATRIA Manejo del recien nacido con dificultad respiratoria 1. Efectuar exploracion fisiea completa y tratar, de aeuerdo con los antecedentes, de esiablecer un diggnostico etiologic de la dificultad respiratoria. 2. Solicite una radiografia inieial de torax/abdomen, 3, Proceda a monitorizar sus constantes vitales cada 2 horas. 4. Efectuemedicionde gascs sanguincosle preferenciaporpuncion capilar o bien ‘cuantifique en forma transeutaeea la saturacion de 62. de liquids y electrolitos segun sea el caso y opliarue siempre sonda arogdstrica 6, Evalue el indice de Silverman’Anderson, posteriormente: 7. Clasifique el Sindrome de dificultad Respiratoria en LEVE, MODERADO y SEVERO, con base en los siguientes criterios: LEVE: Evaluacion de Silverman menor @ 3 puntos. MODERADO: Evaluacion de Silverman entre 46 puntos. SEVERO: Evaluacion de Silverman mayor de 7 puntos. 8. Una vez obtenido el resultado de la concentracion de los gases en In sangre debe tambien valorar la gravedad de la Dificultad Respiratoria con ta tabla siguiente, teniendo en cuenta que el paciente-con puntaje de 3 0 mayor sera ne-cesariamente sometido a ventilation meeanica PUNTAIE y r rr PaPHPsG ppanr7 sao [evarraa7ze eoTaaaa federi >To 50.80 ss.-70 Tornado da Galsemih, JP. Asises Ventlaton of the Nesnate, Sanders C2, Manejo de pacientes con diffcultad respiratoria leve + Cuando el indice de Silverman sea menor de 3 puntos, proceda a aplicar camara ica con una FiO? variable entre 30 y 40%, + Verifique constantemente con un oximetro ambiental la concentracéon del gas que se encuentra suministrando, haga las mezeas necesarias con aire y Oxigeno. + El descenso de la FK>2 de la camara cefalica esta condicionado a Ia evolucion del ppaciente y a las mediciones de Iu PaOa en gases arteriales y/o a la cuantificacion seriada que se haga de la saturacion y medicion transcutaneas de PO2 y PCOa. + Realice el seguimienio de las condiciones clinicas y radiologicas del paciente de aguerdo a cada caso. + Cuando el paciente no requicra concentraciones de oxigeno superiores al 25%, retire la camara cefatica y deje una fuente de oxigeno coneetada a la incubado-i con unit FK=2 no mayor de 30%, + Si ln evolucion clinica del paciente lo permite, retire ef oxigeno de la incubadosracn forma progresiva.RECIENNACIDOS 31 Manejo de pacientes con dificultad respiratoria modierada * A todo paciente con puntaje de Silverman/Anderson mayor de 4 0 con peso menor de 1,500 grs. al nacimicnto, se procedera a aplicar un sistema de presion positiva continua de las vias aereas (CPAP). + EI sistema CPAP puede instalurse por medio. NASAL o- ENDOTRAQUEAL, se acuerdo a la valoracion clinica y el estado general de los gases sanguineos. ‘Nota Importante: Es condicion basica para aplicar el sistema de CPAP que el paciente tenga un adecuado sutomatismo respiratorio _Aplicacion del sistema de presion positiva continua de las vias aereas por ‘via nasal (Dr. Santiago Currea G)*. * Aliste el siguiente equipo: Fuente y tubo de oxigeno, equipo esteril de infusion je (Multflow de la Cia, Parke Davis) esparadrapo grueso y suave, tintura de ‘beryui, tampa de agua con tubo rigido dentro de la misina, equipo de veno-clisis, -gasas oalgodon y tyeras. * Cone? tiras del esparadrapo grueso de aproximadamente 2 ems de ancho por $46 ems, de largo, + Corte por la mitad 2 lo largo de los esparadpos djandolos en forma de uns "A" ‘ Aplique tintura de benjui sobre Ia piel encima del fabio superior del paciente, espete a que seque y aplique-¢sparadrapo suave a lo largo de ella, Comte 2 de las 3 terminales del equipo de infusion multiple. * Empate el extremo distal del equipo de venoclisis a a tereera terminal del equipo de infusion multiple. * Posteriermente empate el extrermo proximal del equipo de venoclisis al tubo rigido de la trampa de agua, cortando y deshechando previamente la eamara cucntagotas. + Cologue en las fosas nasiles los otros dos tubos del equipo de infusion multiple y fyelos con los esparadrapos grueses eortados eon anterioridad. + Werifique que no haya escapes de-oxigeno en el sist + Inicie la administracion de axigeno en concent ceanee-tando el tubo de Oa al equipa Mu + Sumerjainiciahmente ef tubo rigido de ta trampa ce agua entre 10 y 12 ems. * Verifique el adecuado fincionamiento del sistema observando et burbujco con-tinuo de agua dentro de la tramps de agua + Segiin la evolucion clinica, rdiologica y el camportamicnto de los gases sanguincos retire progresivamente la presion del sistema, sacando cada vez 1-2 ems. del tubo rigid del agua hasta Hegar a 2 cms. y disminuyende la FiO2 de $ en $ basta alearvar una FiCb del 40%, + Al llegar al punto anterior retire cl sistema CPAP nasal y aplique camara eefilica procediendo como se describio en la seecion anterior de manejo del pacientecon Sindrome de Dificuliad Respiratoria Leve. Santino Cura G, Polina: Instructor Asia, Departamento de Piatra, Facultad Medicina, Universidad Nasional de Colombiaa renearaua Aplicacion det sistema de presion pasitiva continua de las vias aereas por ‘vin endotraqueat * Aliste el equipo necesario para intubacion endotraqueal: laringoscopio, hojas de Miller recias 0-1, tubos endotraqueales, suecionador, guantes esteiles, sondas, valvula de Gregory o en su defecto aparato generador de presion positiva continua de las vias acreas (CPAP) (los. ventiladores mecanicos cuentan con esta altemiativa), fuente y tubos de oxigen, trampa de agua con tubo rigido eh su interior. * Scleecione el cal re del tubo de acuerdo la siguiente tabla: (GUA PARA ESGOGER EL THBO ENOGTRAQUEAL PESO tue Ges) ° “1000 25 1000-2000 » 200043500 as sano a0 Eftetiie lavado exhaustive de manas. Siempre utilice guantes esteriles, Proceda a efectuar intubacion endotraqueal Conecte la valvula de Gregory al empate del tubo endotragueall Empate un extreme del tubo de oxigeno a la fente y el otro extremeal empate de fa valvula del Gregory que dice "GAS' Empate otro tubo de oxigeno 0 de venaelisis al tubo rigido de ta trampa de ‘gia por un exremo y port caw al dx valvula com fa leyenda "MANOMETER". Verifique ef buen fincionamiento del sistema escuchando eon un fonendescopio ta adecwada entrada de exigeno a los pulmones. Inicie ta administration de oxigen con una conceniracion entre 60-80% yuna presion maxima de 12 ems. de agua, Monitorice constantements la concentracion de los gases sanguinens dt pacieae te, ademas cuantifique Ia saturation transcutanea de oxigeno y la evolution raiologica del paciente, En caso de evolution satisfactoria del recien nacide proceda a disminuir progre= sivamente la concentracion dc oxigeno del sistema asi como la presion de agua cm Ia trampa, eomo se deseribio en la section anterior ‘Cuando las condiciones del paiente lo ameriten, efectue el retiro del equipa y cologue un sistema de CPAP nasil ene! nino de aeverdo a las normas establecidas previamente. Manejo de pacientes con diffcultad respiratoria severa + Cuando en ta exploration fisica el paciente revele una valoracion de Sitverman mayor de 7 y/o con el resultado de Ia concentracion de gases singuincos dbiu-viera. un puntaje (en la tabla d puntajc) mayor de 3 puntos 0 si existicra fracasoRECIENNACIDOS ‘en el manejo de los pacientes con el sistema de CPAP nasal o endotragueal, se procedera a instalar la ventilacion asistida por medio de un equipo mecanico de ventilacion. Entre otras indicaciones para la ventilacion mecanica se encuentran mas frecuentemente: ~ Ausencia de aulomatisme respiratorio + Sindrome de dificultad respiratoria severo con diferente etiotogia - Estados convulsivos de difieil control ~ Apmeas recurrentes 0 que alteren hemodinamicamente al paciente tado grave de Shock (generalmente shock tipo septico o hipovolernico con inicaciones especiticas) - Cinnosis persistente, excepto eardiopatias eianozantes + Acidosis mixta de dificil comeetion = Postoperaiorio + Aliste el equipo para intubaeion endotraqueal. + Prepare el ventilador mecanico a utilizar verificando la adecuada esterilizacion de sus cireuitos, arme los mismos y coloquelos en el ventilador. Al armar el cirucito tenga siempre en mente que la manguent de ka valvula inspiratoria debe ir conectada primero al nebulizador del equipo mecanico, de aqui hacia una trampa de agua del cireuito y Iuego al eoneetor del tubo endotraqueal, + Conecte las manguecras del ventilador a sus respectivas Fuentes de oxigene y aie. + Con cl pulmon de prucha del ventilador fije los paramettos para iniciar la vere tilacion, antes de coneetarlo al pacicnte, + Realce intuibacion endotraqucal + Conecte el conector dl circuito det ventilador al empate de! tubo endotraqueal previamente insertado, '* Continue el manejo del paeiente de acuerdo a 1a description siguente: Guin para el inicio de ventilacibn mecanica en neanatos ‘NOTA: Establecer pautas de manejo ventilatorio para los neonatos es tarea dei, ya qc el tipo de ventilacion y los diferentes parametros que s¢ utilizan durante a misma variaran de paciente a paciente y de acuerda a su patologia de base asi como ide sus condiciones elinicas, |. Determine la friction inspirida de oxigeno (FiO2) que ha de suministrar al praciente. Habitualmente sera mayor de 800%, 2. Seleccione el flujo de gas a stiministrar (10-15 litras por minuto). 3. En el ventilador de presion esta se limita a la distensibilidad pulmonar, de acuerdo a la expansion toracica y un adecuado murmulo respiratorio, utilice wa _presion inspiratoria maxima (Pinas) entre 16-25 em, de aaa, 4. Determine !a frecuencia respiratoria, 20-40 ciclos por minute (CPM). La frecuencia variam de acuerdo 4 Ia relation decidida del tiempo inspiratorio eon el espinatorio (IE 14, 4:0).34 PEDIATRIA 5. Si las condiciones del pacientc lo ameritan aplique presion positiva al final de, lnespiracion (Peep), debe variar entre 2+3 cms. de agua °6, Establezca el grado de humidificacion del gas a suministrar, Retire de pacientes del ventilador * El retire 0 "destete” det ventilador se hace en forma progresiva, disminuyendo los pparametros de la siguiente forma: 1. Primero FiO2 de 10 en 10 cada vez, hasta alcanzar 608% y posterionmente de $ cen S hasta 40%, 2. Presion inspiratoria maxima de 2 en 2.em. de agua cada vee, hasta Negara 10 ems, de agua 6 menos. 3. Fresuicitcia respiratoria progresivamente y de astctde al automatisme respiratorio del pacéente, nunca mas de 5 cpm cada vez. 4. Si se utilize Peep bajar en forma gradual, hasta llegar a 2 ems. de agua. 5. Cuando el paciente este en paramettos minimos de ventilacion y el proce-diiniento sea bien tolerado, deje al paciente con presion positiva de las vias creas (CPAP) administrada a traves del tubo endotragueal con Fi02 del 10% mayor & taultima concentracion utilizada y eon presion enire6-10 cms. de agua durante por lo menos 48 horas, vigilando su estado neurologico y autortatismo ventilatorio, A la vez sefectue una radiografia del tora y control de gases sanguineos, 6. Cunnda haya resolution de ta enfermedad y la concentracion de los gases en sangre se enevertra dentro de los limites normales, se poxta retrar el ventilaor, 7. Coloque en el pacéente un sistema de CPAP nasal y proceda como: se escribio en Ia section comespondiente. Bibliografia McPherson. 5.P.: Respiratory Therapy Equipment, The €.¥, Mosby Compaay. Saini Louis, 1977 Lozano, G.C.: Asistencia en la Respiration al Recien Nacido en Urgencias en PP. 107, Ediciones Medieas del Hospital Infantil de Mexico, 1982. Goldsmith, J.P. and Karothin, E.H.: Assisted Vemilation of the Neonats, Philadelphia, W.B, Saunders Co, 1981. Noguez, P.P.: La insuficiencia respiratoria en Ia sala de cuidados imensivos en Arellano, P.M. Cuidadostntensivos en Pediara, pp. 43 - 96, Fd Eneramericana, Meniea, 1982 Martinez, N.O.: Ventiladores, en Pena, RA.: Decisiones Ferapeaticas en el Nino Grave, pp. 376 E Interamericana, Mexico, 1983. Bancalari, E.: Membrana Hialina, Coafercacias en el Curso de Medicina Fetal y Neonatal, Fundacion VIVIR, Bogota, 1983, Carlo, WA. y Martin, RJ.: Principles de la vemtlacion asistda neonatal en Ped. Clin, North ‘Am, 1: 231, Ed, Iiteramerieans, Mevieo, 1986, Brady, J.P. and Gregory, GA: Ventiacion Asistida on Klaus-Fanaroff, Asistencia del recien aacido-de alto riesgo, 6d, Panamericana, pp PediRECIENNACIDOS 35 Beliran, DAE. y els: Valores de gases arteries en Recien Nacidos sanos de 6-36 horas det IMI. Poditria Colombia 22: 4-16, 1987. Loong, R.G., Ulloque, G.H1. Novoa, C.F: Nuestro Recien Nacido y su dificuliad espiratoria, Fundacion VIVIR, Insite Matemo Infantil Bogota, 1987. Lona, R.G.: Sindrome de dificultad respiratoria del neonate Caja de Previston de Bogota, ica Fray Bartolome de las Casas, Bogota, Colombia, 1989, Longs R.G.: Normas para. ‘el manejadel recien nacido con dificultad respiratoriaen Manual ide Normas y Procedimientos para Ia Unidad de Cuidadas Intensivos Neanatales, Institute Materno Infantil, Bogota (en preparacion). Stem, L: Diagnosis and Management ‘of respiratory disorders in the Newborn, Addison, W. ‘Co, California, 1983, Silysrman-Anderson: A controls cl and obstructive signs, death rate and necropsy finding among premature infants: Pediatrics 17:1, 1956, Oh, W.: Respiratory distress syndrome: Diagnosis and management, en Diagnosis and runagemen! of respiraiory disorders in the newborn ed. por Stem, L: Addison-Wesley P. Co, 1:3, 1981, Thibeault, D.W. and els: Reduction de los riesgos dela terapia yentilatoria cen losneanaios ‘premature 40:1 9:17, El Hospital Enero/Febrere 1934, cal of effects of water mist GUIAS PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA Dr. Hector Ulloque German Tetericia Formas cfinicas 1. PRECOZ: io antes de fas 48 horas de vida IL FISIOLOGiICA: i enine ns-48 y 72 horas de vida y disminuye hacia los 8 clas IIL PROLONGADA: nici cl ascenso de las eiftas de bilirubina despues de Tos 8 dias, CAUSAS MAS FRECUENTES Y DEFINICION I. letoricia precoz Siempre es patologica y debe investigarse su causa. |, soinnmamizacion AA vO 2, Isoinmmunizacion Rh 3. Isoinmunizacion B —* 4, Otras: 1, Hipoxia, asfixia y acidosis con o-sin S.D.R.36 PEDIATRIA +, Hipoglicemia, macrosomia ¢ hyo de diabetica, . Drogas (oxitocina). , Trauma Obstetrico: presetaciones anomalas (cara, pelvis), cefilohernate- mas, maltrato par forceps 0 espatulas. ©. Prematurez. 5. Infeeciones perinatales: Sif frecucnte hepatitis vi . Las infeccivnes hicialmente con BA, alta y posterionnente ambas bilimubjinas clevadas. E1 cursa de esta hiperbilirubina es profongado por la afvecion hepatica, Las ‘mas frecuentes son la Sifils adquirida in utero y la toxoplasmeesis congenita, ACuales son las mas graves? Isoinmunizacion de Rhy, [soinmunizacion A —» O eon predominia total de B.A. En la isoinmunizacion de Rit la hemolisis es intensa y la ictericia es muy precor y severa. 1 letericiafisiolbgiea Debe completarse el diagnostico al cumplirse lo siguiente: 1 Inicio de fa icteric entre las 48 y las 72 horas. 2 ninucion hacia los 8 dias de vida. 3. No debe sez la cifra de bilimubina superior a 12 mg%. Algunas isoinmunizaciones principaimente Iso ABO y algunos casos de infée- ‘clones perinatales inician lai tertcin dentro del rango de la itericia fisiologiea, pero Ja inlensidad de Ia jtericia es mayor y tienen otras evidencias que la diferen-cian: ssplenomegalia, anemia, antecedentesistericas en hermanos, ete, I. Ictericia protongada ‘Toda ictericia clinica importante que se profonga mas de una semana es patologica y debe observarse o investigarse. is, rubeola, eitomegalovinus, menos Las eausts mas freeuentes son: |. Prolongacion de una ictericia precor por isoinmunizacion de grupo o de Ith. 2, Prolongacion de una ietericia precoz. por infeceion perinatal. 3. Ietericia por leche matema. 4. Grandes traumas (cefalohematornas), ‘Otras menos frecuentes letericia por cuadros congenitos de obstruction intestinal (atresia duodenal), Hiposiroidismo Estenosis hipertrotica del plore, Deficiencia de glucosa 6 fesfato deshidrogenass. ‘Atresia de vias biliares. Hepatitis B Sindrome de bilisespesa,RECINNACIDOS 37 ‘Otras mucho menos frecuentes. Galactosemia. Cafe N gar Gilbert. Deficcneia de Alf | antitripsina Pancreas anular. ‘Que debe tenerse en cuenta en Ia evaluation de I ‘Ademas de los niveles de Bilirrubina los cuales deben corresponder con a ictericia Edad de inicio de la ietericia Edad de vida. Edad gestaeional (madurez fetal). . Peso, Amtecedentes de ieteric ia en otros ninos en la edad neonatal Antecedentes previos del nino: Hipoglicemia, Hipaxia, SDR. ete, 7. Esplenomegalia 8. Diagnostico patologico: isoinmunizacion, infeccion, etc 9, Grado clinica de la ictericia, Grades clinicos ICTERICIA I: tinte_amasille discrete en piel, no compromete ni plantas ni palas, puede haber coloration amarilta en escleras y mucosas, ICTERICIA I: tinte amarillo mucho mas intense, ecuentran rosadas pero al hacer presion sobre estas 5 eseleras y las mucosas se ven mucho mas amarillas. ICTERICIA Ik: tinte amarillo en escleras, piel y musosas muy intense y las palmas y plantas se observan amarillas sin hacer presion en ellas. Debe tenerse en ewenta que: |. Eluso de Ia fototerapia cambia la intesidad del time icterico. Para evalua et ‘grado en forma adecuada debe sacarse al nino de la camara de fototerapia 2, Existe tn tinte ieterico IV al tomar un calor verdinieo eunndo se eoloca tempra-namente el nino en ta fototerapia © cuando se eleva la bilirmubina directa. 3, Debe existir correlation del grado clinico con los niveles sericos de bilimabinas: Grado I: bilimabinas totales no mayor de 10 mg % Grade 1: bilirubinas totales no mayores dle 15 mg % Grado tl bilirmubinas totales mayores de 15 mg Ye. palmas y plantas se oobservan amarilas; las ENFOQUE Lictericia precoz Debe solicitarse siempre en todos los icteric: nos a su ingreso o cuando se deteeta la38 PEDATRIA Bilirubinas, Cuadro hematico, Reticulocitos, Coombs directo, Grupo sanguisneo yy serologia...del hyo para Sifilis (VDRL). Grupo sanguineo, Coombs Indirecto, serologia... de la madre. Se debe iniciar fototerapia en’ forma contioua y prana-menie. Se puede iniciar Fenobarbital cuando ke ictericia se detecta en las primeras 24 horas de edad y a 305 mg x kg. LM.0 v.0. en 2 dosis. Escomveniente adminisirarx Kg de peso 0 | gramo de Abumina Hurnana en los ‘casos de ictcricia intensa, principalmente previa a una exanguinotransfusion 0 despues de esta, en nirios prematures, ayunos prolongados, ete. ‘Con pocas excepciones se necesita prolongar el uso de la fotoierapia mas del So 160, dix de vida. No hay newesidad de dejar elnino en a lw hasta "blangusarto™, Si la serologia es negativa y hay esplenomegalia y/o bilirrubina directa alta sin ‘otra catsa que lo jusitique se solicitan inicinimente titulos de anticuerpos para toxoplasma a ambos (hyo: y madre); porque el informe de estos titulos en nuestro medio demoran mas o menos 15 dias. Los controles de bilirubinas pueden ser disrios o mas frecuentes dependiendo de la gravedad del caso. Con la solicitud de la Bilirubina sc pide siempre Cuadro Hematieo para evaluat la intesidad de la hemolisis. Il. Ictericia fisiologica 1. Si se llega este diagnostico no neeesitara tratamiento. 2. La ietericia clinies debe ser menos det prado II y la bilirrubina total menor de 12 mg, 3. En caso tal de que el eomportamiento sea como una ictericia fisiologica pero clinicamente sea Il o mas y la bilirubina mayor de 12 mg.se mangjara como una ictcricéa preeoz. IIL lctericia protongada ‘A. Si el nino tiene mas de 15 dias y se desconocen examenes previos se solicitaran ‘desde 1a primera vez: Cuadro Hematico con morfologia globular y recuento de reticulocitos, grapo sanguineo hijo y madre, Coombs directo al nino, Bilimubinas, ‘Transaminasas y fosfatasa alealina Debe ser asi porque ¢s muy molesto para la madre estar tomandole muestras de sangre al nino frecuentemente y puede causar rechazo de esta y no volver a los sconiroles, Salvo contadas excepeiones estos ninos no necesitan estar hospitalizados, se Toman las muestus y se envia el nino con Ia madre pare observarlo. freewen- ‘emente (cada semana) en la consulta extema, explicando Ia situacion clinica det nino. "Nota: ¢s muy fiscuents en nuestro medio que muchos medioos ten de “asustar” ala ‘madre oF familiares cuando la ictericia es. prolongada y las cifias de bilimbinas ppasan de 20 mg % diciendoles que el nino puede quedar retrasado, sordo, ct. ‘Que sepamos la unica entidad que puede causa ictericia prolongada y kernictenss, fen cualquier momento de 1a vida es ta enfermedad de Clijer-Najar y nosotros todavia na hemos diagnosticado ni un solo caso, inclusive envianRECIENNACIDOS 39 rninos de sitios muy lejanos sin medi las implicaciones economicas que esto tre fai B, Si hay anemia y/o esplenomegatin debe sospecharse una anemia hemolitiea y se intentara completar estudios: Resistenciaglobular, reticulocitos, prucba de deficiencia de glucasa 6 fosfita deshidrogenasa, ee, 0 inwvestigar infeecion perinatal, Thay predominio de bilimubjina directa se solicita Serologia al hyo y a ka madre si rho Ia tienen y al mismo tiempo tos titulos de anticuerpos pari toxoplasma a ambos. Silos 2 son negatives para enfermedad reciente se pediran tinulas ce anticwerpes para Rubeola y citomegalovinus si ¢s fuerte la sospecha de infeccion. D. Si las bilirrubinas son progresivamente elevadas (lirecta, indireetas 0 arnbas) y Jas transaminasas se encuentran elevadas se solicita gamagrafia hepatica con Perteenctio 99 y Antigen de superficie o anticuerpos para Hepatitis y BB, Debe investigarse en extos casos la presencia de Acolia y Coluria, Si estando las bilimubinas elevadas (por lo regular amas) y las transuminasas se ‘encuentran normales con fosfatasa alcalina clevada se trata de “ietericia por leche matema”. En este caso no es recomendable suspender la continuidad de la leche matema y mas bien recomendat li adiministracion de colestiramina (Questran), F. Si se exeluye eompromiso hepatico y por elinica hay sospecha de hipotioidisano (cn ste ¢as0 el diagnostico debe hacerse lo mas precoz posible) se solicitara, TSH, T-3, T-4, edad osea y Gammagrafia Tiroidea con Periecnctio-99,40 PEDIATRIA <8 horas orton > de4 Semana PRECOZY PATOLOGICA FisioLacics PROLONGADA “EN. Compa yRetoicaebece | -Nommaye de lancn nea, | ~ Iie Geapuah Go te prara Grupo sanguine hioy aie | «wtrubinas

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