(Centro de atención psicológica) >Nombre del Psicólogo (a) < LOGO >Dirección< >Teléfono<
El presente documento hace constar que la persona con nombre _____________________________________________________
de ______ años de edad, inicio terapia psicológica desde la fecha de _________________, finalizando el día _________________ donde la terapia tenía el objetivo de:
Se emite el presente documento a solicitud de ____________________________________________________________________