RESULTADO DE EXAMEN
MÉDICO

FECHA DE
FICHA MÉDICA: PQ1513-000158
EVALUACIÓN
01-07-2022

       
TIPO DE PRE—OCUPACIONAL CAMBIO DE PUESTO/ INCIDENTE
ANUAL ( X )
EVALUACIÓN (    ) ÁREA (    ) LABORAL (    )
AUSENCIA ≥ 21 DIAS ( POR DESCANSO
   ) MEDICO (    ) GESTANTE (    ) OTRO (    )
 
APELLIDOS Y MAMANI SUCARI JUAN N° REGISTRO /
PER 41528981
NOMBRES: CARLOS DNI:
G. sanguineo y
PUESTO / POSICION: TECNICO CONDUCTOR O POSITIVO
factor Rh:
SUPERINTENDENCIA:

GERENCIA: SUPERVISOR:
         

PERFIL MEDICO EECC-RIGGER-ALTURA-CONFINADO-CALIENTE-IZAJE-CAMPO-

 

APTITUD PARA EL
PUESTO/ POSICIÓN RESTRICCIONES:1
No realizar
No realizar trabajos No realizar No realizar labores en
de precisión labores como trabajos en espacio
rigger altura estructural confinado
APTO   
No exponerse a No manipular
No debe exponerse polvo de sílice > No exponerse a cables de
a humo de soldadura niebla acida
0.025 mg/m3 colores
No operar
No subir/ bajar Usar
No levantar cargas equipos con
mayor a: Kg gradas con vibración > 0.5 bloqueador
frecuencia solar medicado
m/seg2
 APTO CON No usar
RESTRICCIONES X No conducir / operar No puede usar
No exponerse a protector
  de noche ruido ≥ 80 dB respirador de auditivo tipo
silicona
inserto
Uso de lentes
X Eq. Produccion / Servicio / Izaje   Equipo Liviano
correctores:
No debe conducir/
Eq. Producción / Servicio / Izaje   Equipo Liviano
operar:
NO APTO    Otras

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES

       
  Firma y sello del Médico evaluador  
Fecha de emisión: 01-
Lugar: Cerro Verde
07-2022

Datos del Formato:

    Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016    
 F 10

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

TIPO DE EXAMEN PERFIL DE EXAMEN MÉDICO

Pre-ocupacional Periódico EECC-RIGGER-ALTURA-CONFINADO-
CALIENTE-IZAJE-CAMPO-EQ. PRO-EQ. SER-EQ.
De Retiro Cambio de Puesto LIV-SEDAN-VAN-MINI BUS-BUS

  CENTRO MEDICO EVALUADOR    FICHA MÉDICA

  SERMEDI   PQ1513-000158
CERTIFICA que el Sr.(a):
  APELLIDOS Y NOMBRES
  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS
  N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD   Edad Sexo FECHA DEL EXAMEN
  PER 41528981                       39 Años           M      F 01-07-2022
EMPRESA
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
  Puesto/ Posición al que postula
Puesto/ Posición Actual o última ocupación TECNICO CONDUCTOR
Grupo sanguineo y Factor Rh: O POSITIVO
 CONCLUSIONES (Diagnósticos de interés ocupacional)
Ex. Drogas:   Cocaína: Negativo Marihuana: Negativo
H90.5: OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO
H52.5: AMETROPIA CORREGIDA AO
E78.1: DISLIPIDEMIA: HDL COLESTEROL BAJO + TRIGLICERIDOSE EN LIMITE ALTO

APTITUD PARA EL PUESTO/

POSICIÓN RESTRICCIONES:

APTO    
No realizar trabajos No realizar trabajos No realizar labores en No realizar trabajos
de campo en altura estructural espacio confinado con tensión
No realizar trabajos No realizar labores No realizar trabajos de No exponerse a ruido
en caliente como Rigger precisión >= 80 dB
No exponerse a polvo
No exponerse a ruido de sílice > 0.025 No exponerse a niebla No subir/ bajar gradas
por encima del LMP mg/m3 acida con frecuencia
No operar equipos
 APTO CON con vibración > 0.5 No trabajar en No usar Respirador de No trabajar de noche
RESTRICCIONES X m/seg2 solitario silicona
 
No usar protector No conducir / operar Uso de lentes No debe conducir/
auditivo tipo inserto de noche correctores: X operar:
Uso de lentes correctores: Camión Acarreo / Cisterna / Perforadora
Eq. Producción
Eq. Liviano
Eq. Servicio
Eq. Izaje
No debe conducir/ operar: Camión Acarreo / Cisterna / Perforadora
Eq. Producción
NO APTO    Eq. Liviano
Eq. Servicio
Eq. Izaje
Observaciones / Recomendaciones:
SE RECOMIENDA CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGÍA
SE SUGIERE USAR PROTECCIÓN UV AL 100% EN SUS GAFAS: CORRECTORES, SOLARES Y/O DE TRABAJO.
SE RECOMIENDA CONTROL Y TRATAMIENTO POR ENDOCRINOLOGÍA, REGIMEN HIGIENICO DIETETICO, ACTIVIDAD FISICA, CONTROL
PERIODICO DE PERFIL LIPIDICO

     

   

  Firma y sello del Médico Ocupacional  

   

Lugar: Yanahuara Fecha de emisión: 15-07-2022

Datos del Formato:
Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 F01
  Anexo N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

           

TIPO DE EXAMEN MÉDICO: Pre - Ocupacional Periodico Retiro Reubicación

FICHA MÉDICA
              N° FICHA
PQ1513-000158
  LUGAR DEL EXAMEN:  Direccion Distrito Provincia Departamento  FECHA DEL EXAMEN
  NRO. D INT. 1 URB. JARDIN (ESQ.AV.EJERCITO CON URB.JARDIN) Yanahuara Arequipa Arequipa  01-07-2022
  DATOS DE LA EMPRESA
  RAZÓN SOCIAL   ACTIVIDAD ECONÓMICA   LUGAR DE TRABAJO
OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.     Cerro Verde
DE APOYO A LAS EMPRESAS N.C.P.
  UBICACIÓN  (Distrito/Provincia / Departamento) SUPERFICIE ALTURA DE LA LABOR(msnm)
  UCHUMAYO/AREQUIPA/AREQUIPA Debajo 2500 3501 a 4000
CONCENTRADORA 2501 a 3000 4001 a 4500
  MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
  CU-MO SUBSUELO 3001 a 3500 mas de 4501

  DATOS DEL TRABAJADOR

  APELLIDOS Y NOMBRES   N°DNI / CE
  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS   PER 41528981
  PERFIL DE EXAMEN MÉDICO   LUGAR DE NACIMIENTO   FECHA DE NACIMIENTO   N° FICHA MÉDICA
    Arequipa / Arequipa / Arequipa /   28-10-1982   PQ1513-000158
  SEXO   EDAD   DOMICILIO HABITUAL
Masculino  
    39 años   Arequipa / Arequipa / Cerro Colorado / ASOC. VILLA CERRILLOS ALBERTO FUJIMORI ZONA A MZ E LT 8
Femenino  
  N° TELEFONOS   ESTADO CIVIL   GRADO DE INSTRUCCIÓN
  914927343     Analfabeto Prim. Incomp. Prim. Comp.
Soltero Conviviente
Secund Incomp. Secund. Comp. Técnico
  E-MAIL:   Casado Viudo  
Divorciado     Universitario Incomp. Universitario Comp.    
  jcmansu82@gmail.com     PROFESIÓN: MECANICA DE MANTENIMIenTO

  ESSALUD EPS OTRO   SCTR   OTRO  

  EXPOSICIÓN OCUPACIONAL   DESCRIBIR SEGUN CORRESPONDA

                   
Ruído Temperaturas Cargas Posturas Mov. Repetitivos
Puesto al que postula: -
  Polvo Mutagenicos Cancerigenos Solventes Metales pesados   Puesto Actual: TECNICO CONDUCTOR
Vib. Segmentaria Vib. Total Turnos PVD Biologicos Tiempo 4 AÑOS y 3 MESES
Otros Especificar:

  ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Ver adjunto)

  SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
ACTUAL
  HTA DBT Dislipidemia IMA AC|V Trombosis Neoplasias
OTROS: MARZO 2021: PRUEBA MOLECULAR POSITIVA 28-06-21:
  Asma TBC Tiroides Alergias Otras:
NEGATIVO;
  Lumbalgia Convulsiones Cirugías
Embarazo de Alto Problemas Trastornos del Apnea del
  Mal de Altura  Espec. --
Riesgo Cardíacos Sueño Sueño
 
Informacion complementaria:  
 
Accidentes del Trabajo ( ) Especificar:
          
 
  ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES   INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
  NIEGA  
VIVOS MUERTOS
Otros: COVID 3 DOSIS; Infancia;
2 -
    TALLA   PESO   TEMPERATURA
       
 
  HÁBITOS Nada Poco Habitual Excesivo     36
NOCIVOS 163 m 62 kg.
         
  Tabaco  
Cintura: 88 cm
Alcohol
IMC   Cadera: 91 cm
Drogas    
  23.34 2  
Medicamentos NO kg/m ICC: 0.97 cm
   

  Frec. Resp.   Frec. Card.   Sat. O2   Presión Arterial:

  15 /min   66 /min   96 %     110 / 80 mmhg.
                 

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
                N° FICHA MÉDICA
FICHA MÉDICA              
PQ1513-000158
  PIEL   CABELLO
FUNC. RESPIRATORIA Abs.   %
  TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES.   Normal FVC:
FEV1:
CABEZA
  FEV1:/FVC:
Normal
FEF25-75%:
CUELLO   NARIZ
  Conclusion:
Normal   Normal
  Piezas que falta: 00
  BOCA, AMIGDALA, FARINGE, LARINGE
 
Piezas en mal estado: 00
Normal
  OJOS Sin Corregir Corregido Visión Binocular ENFERMEDADES OCULARES
OD OI OD OI
AMETROPIA CORREGIDA AO
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 S.C: 20/40
VISIÓN DE LEJOS 20/60-1 20/70 20/20 20/2020/20 C.C: 20/20 Usuario Lentes de contacto (Si/NO)   MONOFOCAL
  REFLEJOS PUPILARES
  VISIÓN DE COLORES  NORMAL
  NORMAL
  FONDO DE OJO   VISIÓN DE PROFUNDIDAD
  OD: NORMAL, OI: NORMAL   NORMAL
  OÍDOS
  Otoscopia OD: Normal   Otoscopia OI: Normal  
  Audición Derecha:   Audición Izquierda:  
 Hz   500   1000   2000   3000   4000   6000   8000  Hz    500   1000   2000   3000   4000   6000   8000 
   
dBA 10 10 10 15 10 20 25 dBA 10 10 10 20 25 40 40
       
  DIAGNÓSTICO CLÍNICO: NORMOACUSIA OIDO DERECHO, OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO  

  CORAZÓN Normal Anormal   PULMONES Normal Anormal

   

  MIEMBROS SUPERIORES
Normal
 

  MIEMBROS INFERIORES
Normal
 

  REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS   MARCHA

Normorreflexia Conservado
   
  COLUMNA VERTEBRAL
Normal - PECTUM EXCAVATUM
 

  ABDOMEN   TACTO RECTAL

Normal
No se hizo                 Anormal  
   
Normal                      Describir en Observ..

  ANILLOS INGUINALES   HERNIAS   VARICES

  Normal   Ausente   Ausente

  APARATO GENITOURINARIO   SISTEMA LINFÁTICO

  Normal   Normal

  SISTEMA NERVIOSO
Normal
 

RADIOGRAFÍA DE TORAX                                              RESULTADOS DE LABORATORIO

Reacción Serológicas a Lues
  Vertices:   Hilios:  
Normal No adenopatias, ni calcificacione.           Positivo      Negativo

  Campos Pulmonares:   Mediastino:   Hemograma:

Transparencia Conservada Conservados Normal 

  Senos:   Silueta Cardiovascular:   Glicemia en ayunas:

Libre de Colecciones Conservada 77 mg/dl

0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2 ,2/3 3/2, 3/3, 3/4   Creatinina:
0.77 mg/dl
A, B, C
CERO 1/0 UNO DOS TRES   Ac. Urico:
 

  N° Rx: CON NEUMOCONIOSIS   Colesterol Total:

14 Imagen 150 mg/dl
Fecha: Radiográfica de LDL: HDL:
   
01-07-2022 SIN exposición a 60 mg/dl 24 mg/dl
Calidad: NEUMOCONIOSIS polvo TG:
     
Buena 331 mg/dl
Cocaína:
  Símbolos: "SOSPECHA"  
NEGATIVO

  CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS   Marihuana:

NEGATIVO
PULMONES SANOS. Otros:
    PLAQUETAS: 416
RETICULOCITOS: 0.60
  GRUPO SANGUINEO      O       A       B       AB   Rh(+) Rh(-)   HEMOGLOBINA 16.70 g%   FICHA MUSCULOESQUELETICA:
NORMAL
FICHA TRABAJOS DE RIESGO:
  ORINA     APTO
EKG: Bloqueo auriculo
Normal ventricular de I grado
   

 
Datos del Formato:  
Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
  

                N° FICHA MÉDICA

FICHA MÉDICA               PQ1513-000158

PQ1513-000158
  CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO
 

DIAGNÓSTICO MEDICO OCUPACIONAL CIE10 RECOMENDACIONES

AMETROPIA CORREGIDA AO H52.5 - SE SUGIERE USAR PROTECCIÓN UV AL 100% EN SUS GAFAS: CORRECTORES,
SOLARES Y/O DE TRABAJO.

OTROS DIAGNÓSTICOS    

OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO H90.5 - SE RECOMIENDA CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGÍA

DISLIPIDEMIA: HDL COLESTEROL BAJO + TRIGLICERIDOSE EN LIMITE ALTO E78.1 - SE RECOMIENDA CONTROL Y TRATAMIENTO POR ENDOCRINOLOGÍA, REGIMEN
HIGIENICO DIETETICO, ACTIVIDAD FISICA, CONTROL PERIODICO DE PERFIL LIPIDICO

Restricciones
Aptitud para el Puesto de Trabajo
 
APTO
  APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
   

OBSERVACIONES:
IC CON CARDIO + ERGOMETRIA: 14/07/2022: CARDIOVASCULAR SANO, PRUEBA DE ESFUERZO NEGATIVA PARA ISQUEMIA. PUEDE
LABORAR EN ALTURA A MAS DE 5000 MSNM.

OTROS RESULTADOS:

IC CON CARDIOLOGIA + ERGOMETRIA : : APTO

PSICOTECNICO: APTO CON RESTRICCIONES: VIGENCIA 01-07-2022

Nombre y Apellidos del Médico - Colegiatura N˚

Firma y Sello Huella Digital Índice Derecho Firma del Examinado

   

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 12 de Diciembre 2016
 F 02

N° DE ID PQ1513-
N° HISTORIA CLÍNICA PQ1513-000158 HISTORIA OCUPACIONAL Código de Registro:    000158
 
 Apellidos y Nombres  Fecha Nacimiento  Lugar de Nacimiento
MAMANI SUCARI  JUAN CARLOS 28-10-1982 Arequipa / Arequipa / Arequipa /

 Lugar de Procedencia  Profesión  Sexo:

PERU - Arequipa / Arequipa / Cerro Colorado / ASOC. VILLA CERRILLOS
ALBERTO FUJIMORI ZONA A MZ E LT 8   MECANICA DE MANTENIMIenTO MASCULINO
                                       
Tiempo de Peligros / Agentes
Trabajo Ocupacionales Uso EPP / Tipo

Fecha de Actividad de la
Inicio Empresa Lugar Altitud empresa Área de Trabajo Ocupación

                     

                     

                     

                     

                     
Hasta 5 AÑOS
Mar  2017 AQP INDUSTRIAL AREQUIPA 2500 MINERIA PROYECTOS CONDUCTOR/TECNICO y3 X X         X X     X
SERVICE msnm MESES
Hasta 7 AÑOS
Ene  2009 A Q P INDUSTRIAL CERRO 2500 MINERIA OPERATIVA TECNICO EN FAJAS y2 X X       X X X X X X
SERVICE SAC VERDE
msnm MESES
2500 a
MECANICO Y
Feb  2011 EL PORTILLO CUSCO 3000 MINERIA OPERATIVA 5 AÑOS X X       X X X X X X
msnm CONDUCTOR

       

     
01 07 2022  
  Firma del Trabajador   Día Mes Año   Firma y sello del Médico  

Datos del Formato:

Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016
 F 03

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
N° HISTORIA CLINICA : PQ1513-000158 N° DE ID: PQ1513-000158
  APELLIDOS Y NOMBRES   EDAD
  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS   39 años
  EMPRESA   OCUPACIÓN   FECHA DE EXAMEN
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   TECNICO CONDUCTOR   01-07-2022
 
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:    

Diabetes mellitus HTA Traumatismo Ocular

USO DE LENTES: No Si   
TIPO DE LENTE:    MONOFOCAL

ENFERMEDAD ACTUAL:  -NORMAL

EXAMEN:
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES Reflejos pupilares
 AGUDEZA VISUAL
OD OI OD OI
VISIÓN DE LEJOS 20/60-1 20/70 20/20 20/2020/20 NORMAL
VISIÓN DE CERCA 20/20
VISIÓN BINOCULAR 20/40 20/20 Filtro UV:
 
  VISIÓN DE COLORES
  NORMAL
  VISIÓN DE PROFUNDIDAD
  NORMAL
  FONDO DE OJO (Polo Posterior)
  • Ojo Derecho: NORMAL
  • Ojo Izquierdo: NORMAL

DIAGNOSTICOS DE LA ESPECIALIDAD:
AMETROPIA CORREGIDA AO

REFRACCIÓN
LEJOS CERCA
  SF CYL EJE DIP AV   SF CYL EJE DIP AV
OD OD
OI OI

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
Se sugiere usar protección UV al 100% en sus gafas: correctores, solares y/o de trabajo.
CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL

   

  Firma y Sello del Médico Oftalmólogo  

 
Datos del Formato:
Versión 03, Fecha: 27 de Junio 2016
 ANEXO 1

N° HISTORIA CLINICA : PQ1513-000158

REVISIÓN OFTALMOLÓGICA PARA LENTES DE SEGURIDAD DE PRESCRIPCIÓN

Marcar con una "X" los Requisitos de Posición según la solicitud de Examen Medico
Operador Eq. Servicio /
Trabajo en área administrativa Trabajo de Campo Operador Eq. Liviano Operador Eq. Izaje
Operador Eq. Producción

X X x x
         
Cumple con los requerimientos
Requerimientos establecidos por SMCV para lentes de Seguridad a medida:
establecidos?
* Si conduce equipo liviano: A partir de 20/40 en cada ojo Si    

* Si opera equipo de izaje: A partir de 20/40 en el mejor ojo y 20/60 en el otro        

* Si conduce equipo de servicio / operadores de equipo de producción: A partir de 20/25 en cada ojo No    
* Si realiza trabajo de campo: A partir de 20/50 binocular  
   
En caso no cumpla con los requisitos establecidos, pero requiere lentes, consignar la justificación respectiva:

Se autoriza el uso de lentes de seguridad a medida, al siguiente trabajador:  

       
Nombre: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS Registro N°
       
Area: Posición: TECNICO CONDUCTOR Fecha de Examen Medico: 01-07-2022
Motivo de requerimiento de Lentes:
  Renovación Anual Cambio de Medida * Personal Nuevo   * El colaborador coordina con su
    Asistenta de área.
Resultados del examen
  Tipo de Luna:     Cantidad de Monturas:
AGUDEZA VISUAL      
       
Sin correctores Con correctores Una Montura  
OD OI OD OI   Monofocal  
     
20/60-        
Visión de lejos 20/70 20/20 20/2020/20 Dos Monturas  
1
  Bifocal  
Visión de cerca 20/20      
       
Visión Intermedia   Multifocal        
Visión Binocular 20/40 20/20        
     
REFRACCIÓN
Refracción para Lejos Refracción para Cerca Refracción Visión Intermedia
SF CYL EJE DIP AV SF CYL EJE DIP AV SF CYL EJE DIP AV
OD

OI
Recomendaciones

Restricción de montura curva

     

  Sello y Firma del Médico Oftalmólogo   Fecha

 
* Este formato contiene la información necesaria para la confección de sus lentes de seguridad a medida, dirigirse al modulo de enfermeria - primer piso.
* De acuerdo a la información contenida en este formato se ha generado la confección de sus lentes de seguridad, que serán entregados en el plazo
aproximado de 30 días calendario a partir de la fecha. En caso los lentes se encuentren confeccionados antes de la fecha estipulada, personal de
SERMEDI se comunicara con el trabajador para la entrega.
* La entrega de lentes de seguridad a medida se realizará en las instalaciones de SERMEDI dirigirse al modulo de enfermeria, primer piso. Siendo la
entrega de forma personal ya que se requiere verificar mediante una prueba de uso, si el producto final cumple con las características requeridas.
 EXAMEN AUDIOLÓGICO

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158  

     
  APELLIDOS Y NOMBRES   EDAD TIPO DE EXAMEN
  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS   39 años PREOCUPACIONAL
PERIODICO
  EMPRESA   OCUPACIÓN RETIRO
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   TECNICO CONDUCTOR OTRO

  FECHA
    01-07-2022
ANTECEDENTES SI NO Detallar
Exposición a Ruido X Tiempo de exposición: 8 Horas/día   Años de Exposición 10
Uso de Protectores Auditivos X Tipo de protectores: Tapones               Orejeras
Consumo de tabaco X   AUDIÓMETRO
Servicio Militar X     Marca: Interacoustics
Hobbies con exposición a ruido X     Modelo: AD629
Exposición laboral a químicos X     Serie: 1016462
Infección de oídos X     Fecha calibración: 12-04-2022
Uso de ototóxicos X    
         
SINTOMAS ACTUALES: Disminución de la audición Acúfenos Dolor de oído Mareos
Otros:

 
EXAMEN CLÍNICO: OTOSCOPIA
Oído derecho: Normal Alterado
Oído Izquierdo: Normal Alterado
 
AUDIOGRAMA OD AUDIOGRAMA OI

         
CONCLUSIÓN
SIMBOLOGÍA
NORMOACUSIA OIDO DERECHO enmascaramiento
  OD OI OD OI
OTRAS ALTERACIONES: CAIDA EN TONOS AGUDOS( 6000, 8000 HZ) OIDO
Vía aérea
IZQUIERDO
  Vía ósea
Recomendaciones: Color Rojo Azul Rojo Azul

   
Firma del trabajador   Profesional que realiza la audiometría   Firma y Sello del Médico Especialista

Datos del Formato:

    Versión 03, Fecha: 28 de Abril 2016    
 F 03

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA  

N° HISTORIA CLÍNICA PQ1513-000158

APELLIDOS Y NOMBRES: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS

PUESTO DE TRABAJO: TECNICO CONDUCTOR

TIEMPO EN EL TRABAJO: 06 AÑOS FECHA: 01-07-2022

   
ANAMNESIS Detalles
Irradiación a miembro
Columna Cervical Normal Molestia Dolor superior
Der. ( ) Izq. ( )
Irradiación a hemitórax
Columna Dorsal Normal Molestia Dolor
Der. ( ) Izq. ( )
Irradiación a miembro
Columna Lumbosacra Normal Molestia Dolor inferior
Der. ( ) Izq. ( )
Dolor (hombro/ codo/ muñeca/ Ingesta de fármacos / Fisioterapia
Miembros Superiores Normales Parestesias
mano)
Dolor (cadera/ rodilla/ muslo/ Ingesta de fármacos / Fisioterapia
Miembros Inferiores Normales Parestesias
tobillo/ pie)

EXAMEN FISICO
EVALUACIÓN DE COLUMNA LUMBAR OBSERVACIONES
LORDOSIS LUMBAR APLANAMIENTO
OBSERVACIÓN NORMAL
HIPERCIFOSIS
LORDOSIS LUMBAR

PALPACIÓN NO DOLOR DOLOR VERTEBRAL DOLOR MUSCULAR

MANIOBRA DE LASEGUE NORMAL DERECHA IZQUIERDA

   
FLEXIBILIDAD/FUERZA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos * OBSERVACIONES

ABDOMEN 1 NO

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN LATERAL 1 NO

TOTAL 4  

Dolor contra
EVALUACION DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos resistencia SI/NO

Abducación de hombro (Normal 1 NO

0º - 180º)

Aducción del hombro (0° - 80°) 1 NO

Rotación externa(0° - 90°) 1 NO

Rotación de hombro interna 1 NO

TOTAL 4  
OBSERVACIONES
SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR

   

    Firma y Sello del Médico

Datos del Formato:
Versión 02, Fecha: 19 ENERO 2017
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL ANUAL
N° HISTORIA CLINICA : PQ1513-000158  
I. DATOS GENERALES:          

    CODIGO : 41528981          

  APELLIDOS Y NOMBRES   FECHA DE EXAMEN

  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS   01-07-2022

  FECHA DE NACIMIENTO   EDAD   LUGAR DE NACIMIENTO   ESTADO CIVIL

  28-10-1982   39 años   AREQUIPA - AREQUIPA - AREQUIPA   CASADO
  LUGAR DE RESIDENCIA   GRADO DE INSTRUCCIÓN
  AREQUIPA / AREQUIPA / CERRO COLORADO   TECNICO COMPLETO
  EMPRESA   PROFESIÓN
  AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   MECANICA DE MANTENIMIenTO
  PUESTO DE TRABAJO   AREA DE TRABAJO
  TECNICO CONDUCTOR  

 
Tipo de Examen:            Pre-Ocupacional            Periódico            Retiro            Otro  
Requisitos de la Posición
CONDUCTOR
TRABAJO EXPUESTO EXPUESTO TRABAJO TRABAJO CONDUCTOR USO
TRABAJO ALTURA ESPACIO EQ RIGER / CESE /
DE A A EN CON EQ LIVIANO / RESPIRADOR SEMESTRAL VISITA
ADMINISTRATIVO ESTRUCTURAL CONFINADO SERVICIO / MANIOBRISTA RETIRO
CAMPO RUIDO POLVO CALIENTE TENSION IZAJE* SILICONA
PRODUCCION*
X X X X X X X
 
II. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 
Familiares:   Vive con su esposa y 2 hijos, con una buena relación familiar.
Pasatiempos:   Le gusta hacer deporte, jugar con sus hijos.
Hábitos nocivos:  Niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Apetito:   Normal.
Sueño:   Normal.  
Experiencia laboral:   Refiere 12 años de experiencia en Cerro Verde.
Otros :   Ninguno.

III. EXAMEN MENTAL:

Presentación Adecuado X Inadecuado

 
Postura Erguida X Encorvada
Ritmo Lento Rapido Fluido X
Discurso Tono Bajo Moderado X Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad X
Tiempo Orientado X Desorientado
 
Orientación Espacio Orientado X Desorientado
Persona Orientado X Desorientado
Atención Sin alteraciones
Pensamiento Sin alteraciones
Percepción Sin alteraciones
Memoria Corto plazo Conservada Mediano plazo Conservada Largo plazo Conservada

  Firma del trabajador  

Datos del Formato:

Versión 02, Fecha: 28 de Abril 2016
N° HISTORIA CLINICA : 41528981

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

Personalidad y Afectividad:
Emocionalmente estable, con equilibrio entre las categorías de introversión y extroversión, se muestra responsable, con un nivel
de energía propio al de su edad; asimismo cumple con tareas estructuradas, adecuada capacidad para trabajar en equipo y
moderados recursos emocionales para tolerar la frustración laboral, mantendría adecuadas relaciones con pares y superiores.
Podría tener dificultades para adaptarse y ser flexible ante demandas o tareas de tipo cambiante en tiempo y la forma, la excesiva
presión laboral podría hacer que disminuya sus niveles de eficiencia.
 
ESTRÉS BAJO
Es indicativo de baja frecuencia de síntomas de estrés y por tanto escasa afectación del estado general de salud. Es pertinente
desarrollar acciones o programas de intervención, a fin de mantener la baja frecuencia de síntomas.

Factores de Riesgo Laboral:

      - Exposición a actividades en altura y espacios confinados:
Experiencia laboral en espacios
Presenta:
  de riesgo
Si No Si No
Acrofobia X X
Claustrofobia X X
Observaciones relevantes
- Fatiga y somnolencia:
Nivel
Bajo Medio Alto
Indicadores
Fatiga X
Somnolencia X
Observaciones relevantes

V. APTITUD PSICOLÓGICA PARA EL PUESTO :

APTO ( X ) APTO CON RESTRICCIONES (    ) NO APTO (    )

Restricción:   
VI. RECOMENDACIONES
Ninguno.

       
Firma del trabajador   Firma y Sello de Lic. Psicología    

Datos del Formato:

Versión 02, Fecha: 28 de Abril 2016
 F 08  

CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS DE RIESGO  

  N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158
  APELLIDOS Y NOMBRES   N° DNI / CE
  MAMANI SUCARI JUAN CARLOS   PER 41528981
  PUESTO DE TRABAJO   EDAD
  TECNICO CONDUCTOR   39 años
  EMPRESA AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.   FECHA 01-07-2022

1. ANAMNESIS (la información que se brinda tendrá el carácter de declaracion jurada)

Ha presentado o padece: SI N0 Ha presentado o padece: SI N0
Alteración de la conciencia (pérdida del conocimiento) X Cirugía cardiaca X
Convulsiones / epilepsia X Arritmias cardiacas X
Apnea del sueño X Portador de marcapasos/ prótesis vlvulares X
Movimientos involuntarios/ Temblores X Diabetes Mellitus X
Vértigo /mareos X Asma Bronquial /EPOC X
Alteraciones de la visión X Insuficiencia renal crónica X
Disminución de la audición X Secuela de fracturas X
Hipertensión Arterial X Abuso de alcohol X
Insuficiencia Cardiaca X Consumo de drogas X
Anginas / insuficiencia coronaria X Depresión/ ansiedad/ fobias /ataques de pánico X
Uso actual de medicamentos que alteren la atención, habilidad motriz, la percepción u otro:  

2. EXAMEN FÍSICO
FC 66 x´ FR 15 x´ PA 110 / 80 mmHg Peso: 62 kg Talla: 1.63 m IMC 23.34 kg/m2
  SI N0   SI N0
Ausencia de Nistagmus X Diadocoquinesia indirecta X
Sustentación en un pie por 15" X Sinetría facial X
Prueba de Romberg negativa X Fuerza y movilidad de extremidades conservadas X
Coordinación conservada (índice-índice/índice-nariz) X Ausencia de movimientos involuntarios(Corea/coreo X
atetosis/parkinsonismo)
Marcha normal con los ojos abiertos y/o cerrados X Ausencia de lesiones deformantes en columna vertebral X

Diadocoquinesia directa X Ausencia de lesiones deformantes en extremidades X

Otros hallazgos:

El médico que subscribe, certifíca que después de la revisión del expediente médico:
✔ Examen Clínico(F-01) ✔ Evaluación Psicológica(F-06)  
 
✔ Examen Oftalmológico(F-04)      Test de Acrofobia (en trabajador nuevo)    

✔ Examen Audiológico(F-05)      Test de Claustrofobia (en trabajador nuevo)    

✔ Coordinación motriz (Ex. Psicosensometrico)        

El / la postulante / trabajdor(a), se encuentra:

APTO Para realizar trabajos en altura y en distintos niveles

APTO Para realizar trabajos en espacios confinados

NO APLICA Para realizar trabajos con Alta tensión

APTO Para realizar trabajos en caliente (soldadura)

NO APLICA Para realizar trabajos de instalacion, operación, manejo de equipos y materiales radioactivos

APTO Otros: RIGGER

Datos del Formato:

Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158        
3. EXÁMENES AUXILIARES RELACIONADOS:        
RESULTADOS DE LABORATORIO SI N0   AUDIOMETRÍA EN CABINA SI N0
Glicemia en ayunas normal X   AGUDEZA VISUAL: 20/20 y 20/30 o mejor X
Hemoglobina normal X   AUDIOMETRIA: No presenta hipoacusia avanzada bilateral X
Toxicológico negativo X   PSICOSENSOMETRÍCO: Coordinación motriz aprobada X
        ERGOMETRÍA: sin alteraciones patológicas NA( X )

        NA: No Aplica              
4. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Test de Test de
Acrofobia Aprobado (X)     Desaprobado (  )     NA (  ) Claustrofobia Aprobado ( X )     Desaprobado (    )     NA (    )

5. APTITUD PARA REALIZAR TRABAJOS CRITICOS (de acuerdo al ítem 4.7 Estándar SSOst0021):
  APTITUD     APTITUD
ALTURA O DISTINTOS NIVELES ≥ 1.8 m. Si No NA   MANIOBRISTA DE CARGA/ RIGGER Si No NA
ESPACIOS CONFINADOS / INMERSIÓN BAJO EL AGUA Si No NA   TRABAJO CON TENSIÓN Si No NA
BRIGADISTA Si No NA   TRABAJOS DE SOLDADURA Si No NA

Nota: La Aptitud para los operadores de equipos / conductores de vehículos se indica en el Formato N° 9

6.RECOMENDACIONES:        
 
 

     
Firma y Huella del Trabajador       Firma y Sello del Médico evaluador

Datos del Formato:

Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 F09

APTITUD PSICOSOMÁTICA PARA CONDUCTORES Y OPERADORES DE EQUIPOS

 
N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158  

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI / CE

MAMANI SUCARI JUAN CARLOS PER 41528981

PUESTO DE TRABAJO EDAD

TECNICO CONDUCTOR 39

EMPRESA FECHA
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. 2022-07-01

DECLARACION DE SALUD PARA CONDUCIR / OPERAR EQUIPOS:

Mediante la presente declaro lo siguiente referentea mi salud:

Antecedentes o enfermedad actual: SI NO Antecedentes o enfermedad actual: SI NO

Alteración de la conciencia (pérdida del conocimiento) X Cirugía cardiaca X
Convulsiones / epilepsia X Arritmias cardiacas X
Apnea del sueño X Portador de marcapasos / prótesis valvulares X
Movimientos involuntarios / Temblores X Diabetes Mellitus X
Vértigos / mareos X Asma bronquial / EPOC X
Alteraciones de la visión X Insuficiencia renal crónica X
Disminución de la audición X Secuela de fracturas X
Hipertensión Arterial X Abuso de alcohol X
Insuficiencia Cardiaca X Consumo de drogas X
Anginas / Insuficiencia coronaria X Depresión / ansiedad / fobias / ataques de pánico X
Uso actual de medicamentos que alteren la atención, habilidad motriz, la percepción u otro:  

 
  Firma y Huella del Trabajador
 

El médico que subscribe, certifíca que después de la revisión del expediente médico:
✔ Examen Clinico(F-01) ✔ Evaluación Psicológica(F-06)  
 
✔ Examen Oftalmológico(F-04) ✔ Cooordinación motriz (Ex. psicosensométrico)    

✔ Examen Audiológico(F-05) Otro:    

       

Presenta los siguientes resultados para CONDUCIR VEHICULOS / OPERAR EQUIPOS:

MARCAR CON UNA "X" o colocar "NA" si no aplica APTO NO APTO NO APLICA RESTRICCIONES
Operación de Equipo de Producción - N3 /AIII-B X USO DE LENTES CORRECTORES
Operación de Equipo de Servicio - USO DE LENTES CORRECTORES
X
(Combinaciones N;O) / AIII-B
Operación de Equipo Liviano - USO DE LENTES CORRECTORES
X
(M1/M2/N1/N1;O1/N2) /AI
Transporte Personal - Sedan / Pick Up / SUV - M1 USO DE LENTES CORRECTORES
X
/AII-A
Transporte Personal - VAN / Microbus (10-16 USO DE LENTES CORRECTORES
X
asientos) - M2 / AII-B
Transporte Personal - Mini Bus (17-33 asientos) - USO DE LENTES CORRECTORES
X
M3 / AII-B
Transporte Personal - Bus Interurbano (33-mas USO DE LENTES CORRECTORES
X
asientos) - M3 / AIII-A
Operación de Equipo de Izaje (8) X NINGUNO
Observaciones:  

Comentarios:  

   

  Firma y sello del médico ocupacional  

         
Fecha de  
Lugar: NRO. D INT. 1 URB. JARDIN (ESQ.AV.EJERCITO CON URB.JARDIN) emisión: 01-07-2022
             
         
Datos del Formato:
Versión 04, Fecha: 27 de Junio 2016
 F01A

ELECTROCARDIOGRAMA
EECC-RIGGER-ALTURA-CONFINADO-
CALIENTE-IZAJE-CAMPO-EQ. PRO-
PERFIL: EQ. SER-EQ. LIV-SEDAN-VAN-MINI EXAMEN: PERIODICO
BUS-BUS
APELLIDOS Y NOMBRES: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS GRADO DE INSTRUCCION: TECNICO COMPLETO
FECHA DE EXAMEN: 01-07-2022 ESTADO CIVIL: CASADO

EMPRESA Y/O REGISTRO: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. DNI/PASAPORTE: PER 41528981

PUESTO DE TRABAJO: TECNICO CONDUCTOR EDAD: 39 años

TIEMPO EN EL TRABAJO: SEXO: MASCULINO

Nro. FICHA EXAMEN: PQ1513-000158

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 28-10-1982

LUGAR DE PROCEDENCIA: AREQUIPA

LUGAR DE RESIDENCIA: AREQUIPA

DOMICILIO: ASOC. VILLA CERRILLOS ALBERTO FUJIMORI ZONA A MZ E LT 8

TELEFONO: 914927343    
CORREO ELECTRONICO: jcmansu82@gmail.com

       

Peso: 62
Ritmo: Sinusal
Onda P: 0.10 PR: 0.25 QRS: 0.12

Talla: 163

Frecuencia Cardiaca: 66
QTC: 0.40 AQRS: 60
Hallazgos:

Conclusion: Bloqueo auriculo ventricular de I grado

Observaciones: Correlacionar con cuadro clínico

Fecha: 01-07-2022        

           

Firma y Sello del Médico        

           
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158

Paciente: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS 

Fecha Análisis: 01-07-2022 N° DE ID: PQ1513-000158  

Edad: 39 años  Sexo: Hombre DNI: 41528981
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

Hombre 12 17.2
HEMOGLOBINA 16.70 g/dL Mujer 11 15
Hombre 36 51
HEMATOCRITO 48.60 % Mujer 33 44

HEMOGRAMA [CBC]      

Hombre 4000 11000

LEUCOCITOS 6030 /uL Mujer 4000 11000

ABASTONADOS 0 %  

SEGMENTADOS 44 %   42 72

LINFOCITOS 49 %   20 51

MONOCITOS 6 %   0 12

EOSINOFILOS 1 %   0 5

BASOFILOS 0 %   0 1

RECUENTO DE PLAQUETAS 416 /uL Todos 150 450

Todos 0.5 1.5

RECUENTO RETICULOCITOS 0.60 % Recien Nacidos 2.0 6.0
 

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158

Paciente: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS 

Fecha Análisis: 01-07-2022      

Edad: 39 años  Sexo: Hombre DNI: 41528981
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO O    

FACTOR RH POSITIVO    

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158

Paciente: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS 

Fecha Análisis: 01-07-2022      

Edad: 39 años  Sexo: Hombre DNI: 41528981
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

RPR NEGATIVO    

Mujer 0.70 1.10

CREATININA 0.77 mg/dL Hombre 0.80 1.40

GLUCOSA 77 mg/dL   65 110

ideal 100 199

COLESTEROL TOTAL 150 mg/dL límite/alto 200 240

alto   >240

ideal   <100
óptimo 100 129
COLESTEROL LDL 60 mg/dL límite/alto 130 159
alto 160 189

ideal   >50
COLESTEROL HDL 24 mg/dL límite/bajo 35 50
bajo   <35

ideal 10 160
límite/alto 160 400
TRIGLICERIDOS 331 mg/dL alto 400 1,000
muy alto   >1,00

Observaciones -

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158

Paciente: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS 

Fecha Análisis: 01-07-2022      

Edad: 39 años  Sexo: Hombre DNI: 41528981
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

EXAMEN COMPLETO DE ORINA      

ASPECTO Transparente    

COLOR Amarillo claro    

DENSIDAD 1.010    

PH Acida: 5    

GLUCOSA Negativo    

AC. ASCÓRBICO: Negativo    

CETONAS Negativo    

NITRITOS Negativo    

PROTEINAS Negativo    

BILIRRUBINA Negativo    

UROBILINOGENO Negativo    

SANGRE Negativo    

SEDIMENTO URINARIO X CPO

LEUCOCITOS 0-1    

PIOCITOS Negativo    

HEMATIES Negativo    

BACTERIAS Ocasionales    

CILINDROS Negativo    

CRISTALES Negativo    

CELULAS Escasas    

PLACAS DE PUS    

FIBRAS MUCOIDES    

       

Observaciones:    

   

 
         
  

N° HISTORIA CLÍNICA: PQ1513-000158

Paciente: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS 

Fecha Análisis: 01-07-2022      

Edad: 39 años  Sexo: Hombre DNI: 41528981
Médico:      
Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Nro:  
Perfil:
 

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

COCAINA Y METABOLITOS Negativo    

MARIHUANA Negativo    

Observaciones:

   

 
         
  

Formulario de Informe Radiográfico con Metodológia OIT

N° HISTORIA CLINICA : PQ1513-000158          
PLACA N° 14 H.CL. 41528981 Lector
Nombre MAMANI SUCARI JUAN CARLOS Edad 39
01 07 2022 Fecha de radiografia 01 07 2022
Fecha de lectura
Día Mes Año   Día Mes Año
1 Buena X Causas 1 Sobreexposición 5 Escapula
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefactos
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición no correcta 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente      
Comentario sobre defectos
técnicos

II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay normalidades parenquimatosas pase a IIIA. Pleurales)

2.1. Zonas afectadas 2.2. Profusión (opacidades pequeñas ) 2.3. Forma y Tamaño 2.4. Opacidades Grandes
(Marque todas las (escala de 12 puntos) (consulte las riográfias (Consulte las radiografías estándar, se (Marque 0 si no hay ninguna o
zonas afectadas) estandar - marque la subcategoria de profusión) requieren dos símbolos; marque un primario y marque A, B, C)
secundario)

  Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria   O  

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s   A  
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t   B  
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u   C  
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)
Extensión (Pared torácica; Ancho (opcional)
combinada para placas de perfil y de frente) (Ancho minimo exigido: 3mm)
Sitio Calcificación 1 <1/4 de la pared lateral del torax A De 3 a 5 mm
(Marque las casillas (Marque)
adecuadas) 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax B De 5 a 10 mm

3 >1/2 de la pared lateral del torax C Mayor de 10 mm

() Pared Torácica de 0D I 0 D I   0 D   0 I   D I
Perfil       1 2 3   1 2 3   A B C A B C
De frente 0 D I 0 D I    
Diafragma 0 D I 0 D I                                  
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I    
Obliteración del ángulo Costofrénico 0 D I          

3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D=Hemitorax derecho, I=Hemitorax izquierdo)

Pared Torácica Calcificación    Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I   0 D   0 I D I
              1 2 3   1 2 3 A B C A B C
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS* SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at Ax bu ca cg cn co cp cv di Ef em es
od
fr hi Ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS HILIOS CONSERVADOS, VÉRTICES LIBRES, SENOS LIBRES.
SILUETA CARDÍACA Y MEDIASTINOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

   

FIRMA DEL MÉDICO    

 
 N° DE ID PQ1513-000158
Hoja de Interconsulta

Código:OP-F-06 ; V.01
Mayo 2015

A. Datos del Usuario

  Nombre: MAMANI SUCARI JUAN CARLOS Registro/Código:
  Edad: 40 Sexo: M F
  Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
  Puesto/Posición TECNICO CONDUCTOR Fecha: 01-07-2022
  Exposicion a ruido

B. Referencias
  Motivo de interconsulta:   Especialidad: CARDIOLOGIA - ERGOMETRIA
Trabajador que en su EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL se le encuentra la siguiente OBSERVACION:

En la LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMA:
Presenta: Hallazgo en EKG: Bloqueo auriculo ventricular de I grado
 
Por lo que según estándar de la empresa, se solicita la evaluación, diagnostico, tratamiento, recomendaciones y sugerencias según el
caso para fines laborales.
Saludos cordiales.
  Exámenes auxiliares adjuntos:            
HOJA DE EKG

   
Firma y Sello:

   

C. Respuesta de Interconsulta
  Antecedentes:      

  Hallazgos:            

  Diagnóstico:  

  Tratamiento / Recomendaciones:  

 
Reevaluación: No Si dentro de :  

 
Firma y Sello:   Fecha: 00 / 00 / 0000  

  Para Uso Interno Exclusivo de SERMEDI AN INTERNATIONAL SOS COMPANY

1