«eA llenar por ef ASEGURADO (con letra imprenta y legible) Datos del ASEGURADO: Apellido Paterno + Apellido Materno Nombres “VG. 6 EMAIL ongeltaire WRECCION Datos del BENEFICIARIO: JES EL MISMO ASEGURADO? SIC) NO CO (Solo completar en case haya mercado no) Apellido Materno j<14 ¢45 Apellide Paterno 74) 9. Nombres Atige: Grecokia CELULAR ¢ EMAIL ong alors 04 @ Gewil. ca. Tipo de Seguro Proteccion de Tareta Desgravamen Visa lowes «) OTDesalan:_ - Denuncia Policial cto ylo Centficado de Defuncién () Detatlar COMPLETAR SOLO EN CASO DE SEGURO DE PROTECCION DE TARJETA Y/O SALUD ATU ALCANCE N°CUENTA DEL ASEGURADO O[O] i} i/o sz] qlol2 76 U 2/4 éla¥|- — Teo @ Wornoe —O evewraconmewre —_woweo” @)soies _Cporanes mporterectamade: 74 , FOO Mees Ovousnes 50235-V6-JULIO 2018“facrs coc teolermesin to hualpa cooaresiz enfe 2 aimedes Cex scat hans Cogs tee ee boas uona_ferraanala count pirene— ruinde ds ambes_biese3 dimes. cdi-ms Sasa ay Jusga_fauseen cscopanda a nbs atahse/pa - = Fecha: a - IMPORTANTE: La Cia. de Seguros revisaré ol cumplimiento de los requisites Indicados en el ‘Anaxo 2 para proceder a evaluar el siniestro, pudiendo solictar documentos adiclonales para Q oO os documentas han sido entregados en la oficina_ FAVAVWCe7 > _ con fecha nde los documentos no significa ta aceptacién de la cobortura, ya que os necesaria Ia evaluacton de fa Cia. de Seguros. E1 Banco proceders a ar su calicltud ante fa Compafiia de Seguros, la cual procederd a entregamos la acién ylo Indemnizacién (en caso corresponda), en un plazo no mayor de 30 dias, si no requiiere de algan documento y/o Inforrmacién adicional por parte del Asegurado o su En caso of Bance rectba ta indemnizacton del seguro, la aplicaré al préstamo o tarjota do tar. fo rheepeién de Oficina Firma de Solictante vonsaceceserdatzann —Sheiler Yawina CGrvoi Gy boner eens 6 Ob) 2023 £0235-V6-JULIO 2018Laas aia En case tenga alguna duda sobre su siniestto, los buzones por ipo de seguro son los siguientes: + Seguio de Desgravamen siniestrosdespravamon pog@bbva.com Teléfono: 01-209 2049 ol + Seguro de Proleccion de Tagela: siniestosprotecclondatarjeta@bbva.com Teléfono; 91.208 3158. —| + Ovras Coberturas, consultasoptativosvimac@bbva.com ‘Teléfono: 01-209 257 2ivanreeneey Crs TIEY rer eam ese En todos tos casos se requiere la presentacién de la solicitud de atencién de siniestro firmaada por 1 asegurado | beneficiario y adicionalmente, segin tipo de seguro, lo siguiente: 4, SEGURO DESGRAVAMEN DE PRESTAMOS Y DE TARJETA DE CREDITO ‘cla yo Certiicado de detuncién (original o copia legalizada) Historia clinca completa foleda yfedateada del asegurado con todas las alenciones que se realizd el chenle en ‘lizanscutto de Su vida de prefefencia con fecha anienor als fecha de sla del seguro A Documentos adicionales para cobertura Muerte Accidental | Atgstada policial completo @ informe policial completo 0 dilgencias fiscales con conclusiones (original © copia fedaleeda) Prolocelo de necropsia completo / informe pericial de necropsia completo con resuliados de todos los exdinedes Praclcedlos (dasajeellico, toxicolegico, ete. (Original o copia fedateada) Dossje Ellice en caso de Accidente de Transio (onginalo copia fedaleada) Documentos adicionales para la cobertura de Invalidez (otal y permanente por causa natural o enfermedad Diclamen de invaidez emitdos por la comisiin médica del MINSA 0 ESSALUD 0 EPS 0 Comité Médico de Iss AFP[COMAFP}o la comision médica cowtespondienle a las fuetzas armadas 0 poles en donde se mdique el 91240 naturaleza / menascabo (anginal o copia egalzada) Documentos adicionales para la cobertura de Invali accidental . Dictamen de invaidez enifidos por la comision médica del MINSA o EsSALUD 0 EPS 0 cainité médico de las AFP (COMAFP) ola comision médica correspondiente a las fuerzas armadas o policies en donde se induc grado /naturaleza del menoscabe: igual o mayoral 70% (orginal o copia legatzada) ‘lesiado pobicial completo, informe policial completo o digencias scales con conchsiones del caso (original © copia legalizaday 2. COBERTURAS DE DESEMPLEO INVOLUNTARIO E INCAPACIDAD TEMPORAL. 2 tolal y permanente por causa A. Cobertura de Desomploc Involuntario Trabajadores del Sector Privado Carta de despido de la empiess Original o Copia Legalizada (sellada y mags). Podra aceptarse copia de ta ‘atta de renuncio de rabajador, sien la bquidaciin de benefcios sociales, trmiada y sellads por el empheador, SL ASEGURADO cumple con’ screditar haber recbido una compensacion © boniicacion extraciinaila Eequvalente como minuno @un (1) suki remuneratorio mensual En caso-de no contar con la carta de despido formalmente cursado por el empleador, se debra presenta la Conslalacién Polcial ode la Autoridad Admmnisvativa de Trabajo que den cuenta del despido de hecto producido (Gnginal o Copia tegatizada) Liquiiacadn de benchicies sociales por despido y constancia del pago (Orginal o Copia Legalizade). Se veriiars ‘6 pago de 1,5 remuneraciones por cada ato trabajado (0 por cada mes pendienie de ejecucon si (bers un contrat de abajo con plazo determinando) més ls benefcos de Ley. Certiicado de trabajo (Original o Copia Legalizata). Este docuinento della periodo labora por el rabajaor ‘ccsado y los motives de cess, CCeriicado de aponaciones a la AFP o a la ONP correspondiente al mes siguiente del case (Original 0 Gopi Legaizada) Cla para la libre disponibdad de la cuenta CTS por cese, debxlamente firmada y sellada por el empleador {Original o Copia Legalzada) Deciaracion jurada en formato de LA ASEGURADORA manifestando que a la fecha del sinestio el ASEGURADO ce encuentra on situacion de Desempleo (Original o Copia Legalzada) 5. Trabajadores del Sector Publico en general y en particular del Sector Educativo: ‘Numero del CUSSP (eequridad secial) (Orginal o Copia Legaizads). £0235-V7-ABRIL 2019FResotucin de cose on fa que consten fos motives del ceve del trabajedor no imputable a ls casos no ‘cubiertos par ls Péliza (Ceiginalo Copia Legalizada). LLauiaciin de Benshicins por case (6 docimento similar expadido por ls entidad publica) (Orginal o Copia egatand}, Dectacscisn jurade on formate ast ls ASEGURADORA manifestando que ala fecha del sinesto el -GURADO ce encuentra en sitacion de Besempleo (Onginal 0 Copia Legalizada) Miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales: Pracelucion de cate o dacumante expedio por el Ministerio de Defense (Original o Copia Legalizad}, Liguidacidn de Beneficos por cese (0 documento similar expedtdo por su Insitucién) (Original 9 Conia Lspalzaea) Declaracén jurada en formato de ls ASEGURADORA manifestando que ala fecha del siniesto el ASEGURADO se encuentra en sitacion de Desempleo (Original 0 Copia) Cobertura de Incapacitad Temporal Autorizacin det ASEGURADO par revisién de as histori clinicas (Original @ Cople Legalizada). Catticada de rents de ata Categoria (Original o Copia Legskeads). eclarocion Jurada de Renta de Sara, Catageri en caso de empresa individusl de responsabilidad lnitada {Orginal a Copia Legalizaday. riicero mécico (Onginal a Copia Legatirada), en ol que const informacion sabre fos daa requeridos de repos por incepacided Temporal ECCION DE TARJETA Solctar et bloquee de tata lamande al 595-0000 y omar nota dal cbdigo de bloqueo. Este bloqueo debe ser Cfecivade dentro del plazo indieado en su pola” ‘snuners polisal (Copia Simple LEGIBLE de fs Copia Certiicada), reakzada dentro dal plazo indicado en su pola’, donc igure clstamente Is Fecha yla hora en que el denunciante presents la denuncia. LA DENUNCIA NO ES OBLIGATORIA PARA LOS CASOS DE COMPRAS FRAUDULENTAS VIA INTERNET Copia simple de Is solcua de coberura presented en alta Cia de Seguros, Solo en caso tenga otra péliza ‘con fas misinas cobarturas oharturss para taj coe otras entidedes bancarias: Bloque0s do as taretesafectadas y estados de cuenta five sustentes fo movimtenlos efactuados en donda se indique fecha © importes (colo para Cobertura: Otras Taretae) [Documentos que sustenten los cabios efectuads por los entes emisores de ls cotrespondientes documentos ie idoniicacén personal dal ASEGURADO [Bocurento por ef cobto efectuado por a reposicién de Laretas debido yo crétto. (solo para Cobertura: Reombalsa por trémite cle Documentos) Compiobantes de gastos relacionados diteclamente con la reposicion de las chapas y Haves del damicio det scagurado (soln para Caberture: Reembolaas por iamite de Documentos) (/) Shot seauro fas contratado 2 partie del 1 do jullo del 2017, ol bloquee debe ser afoctuado dentro do tas 6 -36:y In Dontuncia pelicta debe ser realizada dentro de las 72" horas de ocurrido o tomsde conocimiento detent SEGURO DE PRO SEGURO DE SALUD A TU ALCANCE indemnizacién por primer dlagnéstice de cAneer: Clagnsetice Anatema Patelsaies Positive insemnizacién por primer diagndsticn de quemaduras graves: forme Médico dicando Colegio Médico del Pera (CMP) y Registro Nacional de Especialidad (RNE); documentado {ens Hisfona Clinic (CL) de fa Insiucion donde se alendié el diagndslicn, seg lo sefalado en la defriién dela ‘hedura ndornizactén par ronta hoaplkalaea por aceldentes: ‘Dotumento Hecional de Identdad del ASEGURADO. ‘Copia Ceriionda de la Denaneia 0 Atestado Policia (si fuera un accidente donde hubo interencién policed, Icforme sobro is crcunelanctes del arcidanteemido poral empleador (de ser el accdente on horas de trabajo) Conieacién de Reprocuccion Nataral (antes copia lagalizada) del Informe Médico suseilo por el mbdicotratante, fue, acredie la hospitlizanion el asegurada en una Insitvelén Hosplalaia y ee veriique ef nombre dsl 2SEGURADO come psciente hacpitalizado, el periods de le haspfalzecion, diagndstco y Watamvent, Indemntzactén por musta aceidontst: ‘Copa Ceriioads del Acta 9 Paria de Defuncién. Citeacion de Repvoduccién Notaril (antes copia legalzsi) del Certticado Malco de Defuncidin, £0235-V7-ABRIL 2019‘Copia Cerisicada del Aieslado policial. en caso correspanda. (Caginal del informe sobre las cxcunsiancias del accidenle emido por el empleador (de acum ot accidenle en horas de abajo) Copia Ceiicada del Protocolo de Nectopsia, en caso comesponda, Copia Certiicada del Analisis ‘oxicalogico con resultados de aoholemia y loxinas, en caso cortesponds, Copia Certiicada del resultado de Desaye Elica (en caso de Uatarse de accident de wansto) Copia simple del Documenio de Wlenidad del ASEGURADO (en caso cuenien con el misma) y de lee Benetcivics Paria de Nacimiento en caso de ser menotes de edad que no cuenion con DN} ‘Copia Lieral de a wscripcion defntiva de fa Sucesion Inteslada o Teslamento, expedia con no mas d= 20 dias por egies Publcos Eventoe de Vida: or naciniente det hijo det titular: Paria de Nacimienio debidemonte leyalizeda ante nel publco For casamionto det titular: Paria de Matrimonio debkdamente leyaizada ante notatio publica. For greduacion de estudios supetior det titular: Grado Académico debidamele legalizade anie notaro pibhon COBERTURAS ADICIONALES Cobertura Oncoldgica (Protscrién Multiple (Continental Vida} Hislonia clinica completa folada yfedateada del asegurado con odas las alunciones que se real el clone fen eltranscurso de su vida con fecha anterior a a fecha de aka del equa Evanven Analome Pelologice, Cobertura de Renta Haspitalaia (Proteccién Multiple! Continental Vida) Cara simple euscrta por el Asegurade detalando los hecho Informe Policia (orginal o copia fedaieeds) Informe Medico que estabiezca los dias de hospilaizacién o Hislora Clinica (original o copia fedateada) den de Aa (original o copia fedateada) [Anticipo adlanto por enfermedad Tenninal (Proteccién MUliple/ Continental Vida / Desgravamen) Hisiona Cinica (original o copia fedaleads) Renta Estudianti (Desgravamen — Proteccién Miitiple ~ Continental Vida) Aca o patcla de nacimignto del benefcaro (origina olegaizada) Ceitticado damiibario emido por la rotaria que detale os menores (deter nombre, ape y DN viven oom el tutor (viginal)| Copia simple de DNI de Benefclario mayor de exact Cobertura adicional por Sepolio (Desgravamen ~ Protaccién Millie - Continental Vida) Copia del documento de kentidad del fami directo que asumis los gastos funerans, Fciuras 0 bolbias emitidas a su nombre (copia simple) DDeciaracin jreda donde meique el grado Ge parentesco con el asegurado falecdo (origina) V7-ABRIL 2019DECLARACION JURADA Yo, 4 a on ,identificado con DNIN* con domicilio en Declaro en forma expresa y en calidad de DECLARACION JURADA que, en mi condicién de ASEGURADO y TITULAR de la(s) cuenta(s) ylo tarjeta(s) de débito(s) y/o créditos. | N°.C.17..88.22..L16 t Emitida(s) por el BBVA Banco Continental procedo a declarar que, no he contratado, solicitado o tramitado con cualquier otra compafiia de seguros la cobertura de otra péliza de proteccién de tarjeta que cuente con coberturas de la misma naturaleza que la péliza materia de mi solicitud o de haber sido indemnizado por cualquier otra compaiia de seguros por el mismo siniestro materia de esta solicitud ‘Ademés, el hecho denunciado ante la POLICIA NACIONAL DEL PERU en la comisaria de OME. . con el numero de orden en la denuncia. soe Ogurtido el dia y hora (fecha y hora del siniestro)...000. Sel 3..02., es un hecho veraz. Finalmente, consigno la siguiente informacion: + He realizado el tramite de duplicado del documento de identidad consignado en la presente Declaracién Jurada los cuales fueron considerados en la denuncia policial correspondiente. SI( ) NO (<} + Anteriormente o en la actualidad, he hecho uso de algun seguro de proteccién de tarjeta con el BBVA u otra entidad. — SI(_) NO (<) La presente se realiza en calidad de DECLARACION JURADA, por lo que asumo entera responsabilidad por las consecuencias de lo declarado a RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, consignando mi firma y huella en la presente declaracién en sefial de conformidad.Asimismo, he sido informado por RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS que, de ‘comprobarse la falsedad de cualquiera de los hechos declarados, la solicitud de cobertura sera rechazada en virtud de lo establecido en el articulo 73° de la Ley del Contrato de Seguros’, sin perjuicio de que dicha empresa se reserve el derecho de promover las acciones penales que correspondan contra los que resulten responsables de los Delitos contra la Fe Publica previstos en nuestro Cédigo Penal. Sinotroparticularquedoanteustedes. Atentamente, Firma ALE Nombres y Apellidos: any. Grayov 0 Tum hyo DN 2? TARTIGULO 75" “El asogurado pierde o! derecho a sor indemnizado si acta fraudulentamente, exagera fos dafios 0 emplea medios falsos para probarios"[MOERO CERTIPICADD: 00110235 99 4002035727 CIA: OL MERO FOLTZA: 0500003 ‘TL-ANGEL GREDORIO TAIPE ICHPAS eas64i58 HOWBRE NACIEO EL 04-01-1975 cND: 100 OCUPACTCN: BEL PArVADO CUENTA canoo: 491914+* _s+v+1062 ‘TARY. ASECURADA + 49191489 $7 681062 ecHR ALTA: 13-03-2023 ALEA CowraaTO: 13-03-2022 DURMCYOu: 999. AOS ‘evcnemrm; 03-01-2050 BAJA CONTRATO. Lazo: Pram. 100 AMUALBAnETE Deuba sexnen. 0.00 Gestor: 2022769 PRESEATADOR: 022743 CAPITAL CORERTURA 10,000.00 MONEDA: USDasivozez wpa soctuorontcoua. be Some Om 23264158. 0 egw Nt rea Sega seco Tegra | re hert ceo Sanaa ie On ewsoiont wv EF ie § I