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2. FORMULARIOS
FOC-01

FORMATO DE COMUNICACIÓN DE OPERACIONES INUSUALES Y RECHAZADAS CONFIDENCIAL


(Operación con indicios de lavado de dinero y de activos)
DATOS DEL COMUNICANTE:
Código del Empleado: Nombre y Apellidos (Opcional): Unidad:

DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN:


DUI: Nombre y Apellidos o Razón Social: Referencia de Cliente:
NIT:
IVA: Nacionalidad:
Pasaporte: Residencia:
Otro (1): Actividad:

DATOS DE LA OPERACIÓN:
Número de cuenta: Fecha de operación: Concepto detallado de la misma:

Importe en USS$ Operación Inusual: Rechazada:

OBSERVACIONES (2):

SEGUIMIENTO:
Fecha de entrada: Firma del comunicante:

Acción a tomar: Fecha:

(1) Completar según proceda


(2) Espacio para ampliar información, exponiendo las circunstancias que hacen tener indicios o certezas de dinero y de activos. Existen
otras personas fisicas o jurídicas que intervienen (apoderados, beneficiadios, etc.) detallarlos, aportando todos los datos que se
conocen sobre su identificación. Se acompañáran los documentos necesarios apra ampliar la información.

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FOC-02

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN FINANCIERA


REPORTE DE OPERACIONES SOSPECHOSAS
(Art. 13 de la Ley contra Lavado de Dinero y de Activos y Arts. 11 ins. Final del Reglamento)
(Complete todas las partes aplicables)

Asignado a:

SUJETO OBLIGATORIO
Razón Social: (*) F. Elaboración: (*)
Dirección:
Tipo de Sujeto Obligatorio: (*) Entidad: (*)

RECTIFICACIÓN
Motivo de la Rectificación:

PARTE 1-REPORTE DE OPERACIONES


Inicio De Actividad Reportada: (*)
Fin de Actividad Reportada: (*)
Tipo de Actividad Reportada: (*) o Operación o Propuesta
Tipo de Operatoria: (*)

PARTE III. DESCRIPCIÓ DE OPERACIÓN DEPORTADA Y ORIGEN DE LOS FONDOS


Operación Reportada y Origen de los Fondos: (*)
(*) Campo obligatorio
(**) Campo obligarorio para personas naturales
(***) Campos obligatorio para personas jurídicas
(día, mes, año): Formato para fecha Código de Oficial de Cumplimento

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PARTE III. O- ACTOR REPORTADO

NOTA
Relacion Con El S.O. (*) Agregar otro actor reportado y marca la opción "B" si difiere de la
o A) Personas Que Realiza Fisicamente la Transacción opción "A"
o B) Persona A Cuyo Nombre se Realiza La Transacción Agregar otro actor reportado y marcar la opción "C" si difiere de la
o C) Persona Beneficiaria o Destinataria de La Transacción opción "A" y "B"
En caso de ser la misma persona en cualquiera de las opciones agregar
en las observaciones que relación tiene además de la seleccionada con el
S.O.
F. Nacimiento/Insc. Cur: Primer Nombre (**):
Segundo Nombre: Apellidos (**):
Apellido de Casada: Tipo De Persona (*): Natural Juridica Sexo: M F
Razón Social (***): Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Tipo de Documento 1 (*): N° de Documento 1 (*): F. Exp. 1:
Tipo de Documento 2: N° de Documento 2 (*): F. Exp. 2:
Tipo de Documento 3: N° de Documento 3 (*): F. Exp. 3:
Tipo de Documento 4: N° de Documento 4 (*): F. Exp. 4:
Actividad: (*) Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad: Pais de Nacimiento:
Residencia: N° Permiso de Residencia:
Método de Identificación de Identidad: o Cliente Conocido o Empresa o sociedad conocida o Se Examino Documento
Observaciones:

PARTE III. II - DATOS DEL ACTOR REPORTADO o NO SE POSEE EL DOMICILIO DE ESTE ACTOR
Avenida / Calle / Pasaje: N°:
Piso / Apto: Oficina / Local: Edificio:
Barrio / Colonia: Tipo de Dirección: Permanente Temporal
Desde: Hasta: Cod. Postal Zona: Tel:
Fax: Email: Cel:
Web: Pais: (*)
Depto / Pcia: / Estado: (*) Ciudad: (*)

NOTA

Se deberán completar la parte de actor reportado como personas intervengan en la operación reportada. En caso de ser
necesario se deberá continuar en otra página, completando en todos los casos el número de página y el total de estas.

(*) Campo obligatorio


(**) Campo obligarorio para personas naturales
(***) Campos obligatorio para personas jurídicas
(día, mes, año): Formato para fecha Código de Oficial de Cumplimento

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PARTE III.III - PERSONAS RELACIONADAS o NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ÁREA


Tipo de Relación: (*)
F. Nacimiento/Insc. Cur: Primer Nombre (**):
Segundo Nombre: Apellidos (**):
Apellido de Casada: Tipo De Persona (*): Natural Juridica Sexo: M F
Razón Social (***): Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Tipo de Documento 1 (*): N° de Documento 1 (*): F. Exp. 1:
Tipo de Documento 2: N° de Documento 2 (*): F. Exp. 2:
Tipo de Documento 3: N° de Documento 3 (*): F. Exp. 3:
Tipo de Documento 4: N° de Documento 4 (*): F. Exp. 4:
Actividad: (*) Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad: Pais de Nacimiento:
Residencia: N° Permiso de Residencia:
Método de Identificación de Identidad: o Cliente Conocido o Empresa o sociedad conocida o Se Examino Documento
Observaciones:

PARTE III.III - PERSONAS RELACIONADAS o NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ÁREA


Tipo de Relación: (*)
F. Nacimiento/Insc. Cur: Primer Nombre (**):
Segundo Nombre: Apellidos (**):
Apellido de Casada: Tipo De Persona (*): Natural Juridica Sexo: M F
Razón Social (***): Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Tipo de Documento 1 (*): N° de Documento 1 (*): F. Exp. 1:
Tipo de Documento 2: N° de Documento 2 (*): F. Exp. 2:
Tipo de Documento 3: N° de Documento 3 (*): F. Exp. 3:
Tipo de Documento 4: N° de Documento 4 (*): F. Exp. 4:
Actividad: (*) Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad: Pais de Nacimiento:
Residencia: N° Permiso de Residencia:
Método de Identificación de Identidad: o Cliente Conocido o Empresa o sociedad conocida o Se Examino Documento
Observaciones:

PARTE III.III - PERSONAS RELACIONADAS o NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ÁREA


Tipo de Relación: (*)
F. Nacimiento/Insc. Cur: Primer Nombre (**):
Segundo Nombre: Apellidos (**):
Apellido de Casada: Tipo De Persona (*): Natural Juridica Sexo: M F
Razón Social (***): Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Tipo de Documento 1 (*): N° de Documento 1 (*): F. Exp. 1:
Tipo de Documento 2: N° de Documento 2 (*): F. Exp. 2:
Tipo de Documento 3: N° de Documento 3 (*): F. Exp. 3:
Tipo de Documento 4: N° de Documento 4 (*): F. Exp. 4:
Actividad: (*) Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad: Pais de Nacimiento:
Residencia: N° Permiso de Residencia:
Método de Identificación de Identidad: o Cliente Conocido o Empresa o sociedad conocida o Se Examino Documento
Observaciones:

NOTA
Se deberá completar parte de personas relacionadas como personas intervengan en la operación reportada. En caso de ser
necesario se debera continuar en otra página, completando en todos los casos el número de página y el total de estas y si no
se encuentran personas relacionadas dentro de la entidad reportante marcar el cuadro que esta en la parte superior
derecha.

(*) Campo obligatorio


(**) Campo obligarorio para personas naturales
(***) Campos obligatorio para personas jurídicas
(día, mes, año): Formato para fecha Código de Oficial de Cumplimento

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PARTE III. IV. - OPERACIONES REPORTADAS o NO TIENEN OPERACIONES CON ESTA ENTIDAD
N° De Operación:
Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

Tipo de Instrumento: (*) N° De Operación:


Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino:
Suc. Origen: Suc. Destino: Relación: Directa Indirecta
N° Cta. Orig: N° Cta. Dest: Monto en Moneda Local:
Monto: (*) Monto Destino: Fecha Operación:
Beneficiario:

NOTA

Se deberá completar parte de personas relacionadas como personas intervengan en la operación reportada. En caso de ser necesario se debera
continuar en otra página, completando en todos los casos el número de página y el total de estas y si no se encuentran personas relacionadas dentro de
la entidad reportante marcar el cuadro que esta en la parte superior derecha.

(*) Campo obligatorio


(**) Campo obligarorio para personas naturales
(***) Campos obligatorio para personas jurídicas
(día, mes, año): Formato para fecha Código de Oficial de Cumplimento

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FOC-03
PERFIL DE CLIENTE PERSONA NATURAL
Usuario ya esta cliente: Si o N° de Cliente: N° o

Fecha de elaboración.

I. DATOS DEL INMUEBLE (EN OPERACIONES DE VENTA DE ACTIVOS)


Nombre del Activo.

Ubicación:

Área: N° de Inscripción en el Registro Fecha de Inscripción: / /

Fecha de Ingreso como Activo: / / Forma de Ingreso (dación en pago o adjudicación):


II. DATOS PERSONA NATURAL
1. Nombre Completo: (incluir primer apellido segundo apellido y apellido de casada)

2. País. Lugar y Fecha de Nacimiento: 6. Nacionalidad


3. Sexo: F o Mo o Salvadoreña
4. Estado Civil: o Otra: Especificar:
5. NIT:

7. DUI N°: Fecha de emisión: Fecha de expiración:

8. Licencia: 9. Pasaporte N°:


Para Extranjeros:
10. Carnet de Residente N°: Fecha de emisión: Fecha de expiración:

11. Pasaporte N°: Fecha de emisión: Fecha de expiración:


12 Dirección Cpmpleta:

N° Teléfono: Fijo: Celular Fax:


Correo Electronico:

Nombre: Firma: Fecha

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FOC-04
Declaración Jurada de Origen de Fondos
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FOC-05
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES

Yo, , con Documento Único de Identidad N° , en calidad de:


del FONDO NACIONAL DE VIVIENDA POPULAR, durante el periodo
comprendido de: al: .

DECLARO BAJO JURAMENTO


No haber sido condenado con anterioridad mediante sentencia firma, y no haber sido inhabilitado en mis
derechos, por delitos relacionados con el lavado de dinero y de activos, u otros delitos conexos contemplados en
la Ley contra el Lavado de Dinero y de Activos.

No haber sido declarado en estado de suspensión de pagos de mis obligaciones o declarado empresas bajo mi
administración en quiebra o concurso de acreedores.

FIRMA:

San Salvador, de de

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FOC-06
DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS
(Según Acuerdo N°. 085, Instructivo de la Unidad de Investigación Financiera para la Prevención de Lavado de Dinero
y de Activos en las Instituciones de intermediación Financiera)

Yo, _____________________________________________ , con Documento Único de Identidad


N°__________________ actuando en mi calidad de Representante Legal de:
________________________________________________ a fin de dar cumplimiento a las disposiciones
legales aplicables, las cuales a efecto de perfeccionar una operación o contrato requieren obtener de los
clientes, mediante declaración jurada: el origen o procedencia de los fondos; debiendo firmar dicha
declaración en presencia del funcionario o empleado de la institución.

JURO

Que los fondos, activos otros valores, que se utilicen en el futuro o hayan sido utilizados por mí para la
realización de operaciones y pago de contratos o deudas con el FONDO NACIONAL DE VIVIENDA POPULAR
(FONAVIPO), son y serán de origen licito, y en consecuencia, no tienen relación alguna con dinero, capitales,
bienes, valores o títulos producto de actividades ilicitas generadoras de delito de lavado de dinero y de
activos.

Firma de Representante Legal y Sello

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FOC-07
DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES VIGENTES EN MATERIA DE PREVENCIÓN
DEL LAVADO DE ACTIVO Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO.

Yo, ___________________________________________ , con Documento Único de Identidad

N°___________________ actuando en mi calidad empleado/funcionario del Fondo Nacional de Vivienda Popula, a

fin de dar cumplomiento a las disposiciones legales aplicables en materia de Prevención de lavado de Dinero y de

Activos y Financiamiento al Terrorismo

JURO
Que conozco y entiendo lo dispuesto en la normativa - interna y externa - en materia de Prevención de Lavado de

Dinero y de Activos y Financiamiento al Terrorismo, y en razón de ello me comprometo a cumplir con lo dispuesto en

la normativa en materia de LD/FT; asimismo comprendo las consecuencias que implicaria el incumplimiento a las

mismas de conformidad a lo establecido en los arts. 7 y 8 de la Ley contra el Lavado de Dinero y de Activos y las

sanciones estipuladas en el Manual de Prevención de Lavado de Dinero y de Activos y Financiamiento al Terrorosmo

de FONAVIPO y Reglamento Interno de Trabajo de la institución.

Firma de Representante Legal y Sello

Director Ejecutivo
NCIAMIENTO AL

TERIA DE PREVENCIÓN

Único de Identidad .
al de Vivienda Popula, a

e lavado de Dinero y de

revención de Lavado de

mplir con lo dispuesto en

el incumplimiento a las

inero y de Activos y las

ciamiento al Terrorosmo

ctor Ejecutivo
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FOC-08
FORMULARIO PARA PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE

Formulario para Personas Expuestas Politicamente (PEP´S)


A. INFORMACIÓN DE PERSONA NATURAL
Nombre Completo:
Último cargo que desempeña o ha desempeñado la PEP:
Fecha de Nombramiento Periodo de nombramiento: Desde: Hasta:
Tipo de Documento de Identidad: Número de Documento de Identidad:
Institución donde desempeña o ha desempeñado el cargo público la PEP:
Escoger una opción: Funcionario Público: Persona relacioada/vinculada a un PEP:
Para persona relacionada, descrbir el vinculo con el PEP:
B. INFORMACIÓN PERSONA JURIDICA
Denominación/Razón Social:
NIT: Registro Fiscal N°:
Dirección:
Giro o Actividad Economica:
C. DETALLE DE FAMILIARES PEP´S (En primero y segundo grado de consanguinidad, afinidad o compañero de vida
Nombre Completo: Parentesco

D. SOCIEDADES EN LAS QUE EL PEP´s TENGA EL 25% O MÁS DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O


PARTICIPACIÓN EN EL PATRIMONIO
Nombre Completo: % de participación

E. NORMATIVA APLICABLE
Ley Contra el Lavado de Dinero y de Activos:
art. 9 "B" primera parte del inciso segundo por persona Expuesta politicamente, habrá de entenderse todo aquel sujeto que este comprendido en los Arts. 236 y 239 de la
Constitución de la República son aquellas que se encuentran contempladas en el Art. 236 y 239 de la Constitución de la Republica.
NRP-08:Normas Técnicas para la Gestión de los Riesgos de Lavado de Dinero y de Activos, y de Financiamiento al Terrorismo. NRP-08. Art. 3 Literal u) Personas Expuestas
Politicamente (PEP´S): Son aquellas personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas en nuestro país, así como sus parientes en primer y segundo grado
de consanguinidad o afinidad, compañeros de vida y sus asociados comerciales o de negocio. Se continuarán considerando PEPS aquellas personas que hubiesen sido
catalogadas durante los cinco años siguientes a aquel que hubiese cesado su nombramiento. NRP-08 Art. 24. Inciso primero Las entidades deberán incluir en sus hojas de
entrevista, formularios de vinculación o su equivalente, lso campos necesarios para que sus clientes puedan declarar su calidad de PEP´S si son parientes cercanos o
asociado comercial o de negocios de un PEP´S y la categoria que pertenecen.
Eximo al Fondo Nacional de Vivienda Popiar de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este
fomrualcio o de la violanción del mismo.

Ligar y Fecja Nombre y firma


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FOC-09

FORMULARIO PARA TRANSACCIONES MULTIPLES EN OTRO MEDIO POR CLIENTE


DURANTE EL MES Forma: UIF-2-02

Favor usar este formulario para las transacciones que de forma acumulada su valor en otro medio excenda a USS$25,000.00 o su equivalente en moneda

extranjera en un mes, según artículos 9 y 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos; y el articulo 11 inciso final de Reglamento de la citada ley.

PARTE I - PERSONA A CUYO NOMBRE SE REALIZAN LAS TRANSACCIONES


1
Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica
B-1 Persona Natural
2
Apellidos:
3
Apellido de Casada:
4
Nombres:
5
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
6
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
7
Nacionalidad:
8
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
9
Tipo Documento:
10
N° de Documento:
11
Profesión u Oficio:
12
Domicilio:

B-2 Persona Juridica


13
Razón Social:
14
Dirección Comercial:

15
Actividad Económica:
16
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF
PARTE II - DETALLE TRANSACCIONES EN OTRO MEDIO ACUMULADAS POR CLIENTE DURANTE EL MES
17
N° Transacciones: Total de ingresos: __________ (USD) Total otro Medio: ______________(USD)
18
N° Transacciones: Total de ingresos: __________ (USD) Total otro Medio: ______________(USD)
19
Fecha de Envió del Reporte: DÍA________ MES______ Año Hora
20
Código de Persona que reporta:
21
Cargo del colaborador que reporta:
PARTE III - IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO
Persona Natural
22
Apellido:

Director Ejecutivo
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FOC-10

FORMULARIO PARA TRANSACCIONES MULTIPLES EN EFECTIVO ACUMULADAS POR


CLIENTE DURANTE EL MES Forma: UIF-1-02

Favor usar este formulario para las transacciones que de forma acumulada en su efectivo excedan a US$10,000.00 o su equivalente en moneda extranjera

en un mes, según artículos 9 y 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos; y el articulo 11 inciso final de Reglamento de la citada ley.

PARTE I - PERSONA O PERSONAS A CUYO NOMBRE SE REALIZAN LAS TRANSACCIONES


1
Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica
B-1 Persona Natural
2
Apellidos:
3
Apellido de Casada:
4
Nombres:
5
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
6
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
7
Nacionalidad:
8
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
9
Tipo Documento:
10
N° de Documento:
11
Profesión u Oficio:
12
Domicilio:

B-2 Persona Juridica


13
Razón Social:
14
Dirección Comercial:

15
Actividad Económica:
16
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF
PARTE II - DETALLE TRANSACCIONES EN OTRO MEDIO ACUMULADAS POR CLIENTE DURANTE EL MES
17
N° Transacciones: Total de ingresos: __________ (USD) Total otro Medio: ______________(USD)
18
N° Transacciones: Total de ingresos: __________ (USD) Total otro Medio: ______________(USD)
19
Fecha de Envió del Reporte: DÍA________ MES______ Año Hora
20
Código de Persona que reporta:
21
Cargo del colaborador que reporta:
PARTE III - IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO
Persona Natural
22
Apellido:
23
Apellidos de Casada:

Director Ejecutivo
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FOC-11

FORMULARIO PARA TRANSACCION INDIVIDUAL Forma: UIF-1-01

Favor usar este formulario para cada transaccion que de forma acumulada en su efectivo excedan a US$10,000.00 o su equivalente en moneda extranjera,

según artículos 9 y 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos; y el articulo 11 inciso final de Reglamento de la citada ley.

PARTE I - PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA TRANSACCIÓN


SECCIÓN A: Persona que realiza fisicamente la transacción
1
Distinta al cliente: Si________ No
2
Apellidos:
3
Apellido de Casada:
4
Nombres:
5
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
6
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
7
Nacionalidad:
8
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
9
Tipo Documento:
10
N° de Documento:
11
Profesión u Oficio:
12
Domicilio:

SECCIÓN B: Persona o Personas a cuyo nombre se realiza la transacción


13
Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica
B-1 Persona Natural
14
Apellido:
15
Apellido de casada:
16
Nombres:
17
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
18
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
19
Nacionalidad:
20
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
21
Tipo Documento:
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SECCIÓN C: Personas beneficiarias o destinarias de la transacción, si la hubiere

29 Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica


30
Apellidos:
31
Apellido de Casada:
32
Nombres:
33
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
34
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
35
Nacionalidad:
36
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
37
Tipo Documento:
38
N° de Documento:
39
Profesión u Oficio:
40
Domicilio:

C-1 Persona Juridica


41
Razón Social:
42
Dirección Comercial:

43
Actividad Económica:
44
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF

PARTE II - DETALLE DE LA TRANSACCIÓN EN EFECTIVO


45
Punto de Servicio: Dirección:
Municipio:
Departamento:

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PARTE III - IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO


Persona Natural
57
Apellido:
58
Apellidos de Casada:
59
Nombres:
60
Identificación DUI: NIT: NRF:
61
Actividad Económica.
62
Dirección Comercial

PERSONA JURIDICA
63
Razón Social:
64
Dirección Comercial:

65
Actividad Económica:
66
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF

Director Ejecutivo
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NORMATIVA FECHA:
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FORMULARIO PARA TRANSACCIÓN INDIVIDUAL EN OTRO MEDIO Forma: UIF-1-01

Favor usar este formulario para cada transaccion que de forma acumulada en su efectivo excedan a US$10,000.00 o su equivalente en moneda extranjera,

según artículos 9 y 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos; y el articulo 11 inciso final de Reglamento de la citada ley.

PARTE I - PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA TRANSACCIÓN


SECCIÓN A: Persona que realiza fisicamente la transacción
1
Distinta al cliente: Si________ No
2
Apellidos:
3
Apellido de Casada:
4
Nombres:
5
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
6
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
7
Nacionalidad:
8
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
9
Tipo Documento:
10
N° de Documento:
11
Profesión u Oficio:
12
Domicilio:

SECCIÓN B: Persona o Personas a cuyo nombre se realiza la transacción


13
Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica
B-1 Persona Natural
14
Apellido:
15
Apellido de casada:
16
Nombres:
17
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
18
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
19
Nacionalidad:
20
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
21
Tipo Documento:
Director Ejecutivo
CÓDIGO: DE-N-032
NORMATIVA FECHA:
REVISIÓN:
S.C DE R.L DE C.V PÁGINA:
TITULO: MANUAL DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE DINERO Y ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO AL
TERRORISMO

PARTE III - IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO


Persona Natural
56
Apellido:
57
Apellidos de Casada:
58
Nombres:
59
Identificación DUI: NIT: NRF:
60
Actividad Económica.
61
Dirección Comercial

PERSONA JURIDICA
62
Razón Social:
63
Dirección Comercial:

64
Actividad Económica:
65
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF

Director Ejecutivo
CÓDIGO: DE-N-032
NORMATIVA FECHA:
REVISIÓN:
S.C DE R.L DE C.V PÁGINA:
TITULO: MANUAL DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE DINERO Y ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO AL
TERRORISMO

SECCIÓN C: Persona o Personas beneficiadas o destinatarias de la transacción, si la hubiere

29 Tipo de Persona: Personal Natural Persona Juridica


C-1 Persona Natural
30
Apellidos:
31
Apellido de Casada:
32
Nombres:
33
Lugar de Nacimiento: Municipio:
Departamento:
34
Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO
35
Nacionalidad:
36
Estado Familiar: Soltero (a) Casado(a) Acompañado(a)
Divordiado(a) Viudo(a)
37
Tipo Documento:
38
N° de Documento:
39
Profesión u Oficio:
40
Domicilio:

C-2 Persona Juridica


41
Razón Social:
42
Dirección Comercial:

43
Actividad Económica:
44
Identificación Tributario: NIT______________________ NRF

PARTE II - DETALLE DE LA TRANSACCIÓN EN EFECTIVO


45
Punto de Servicio: Dirección:
Municipio:
Departamento:

Director Ejecutivo

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