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FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD.

SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 No VI 0 0 0 4 3 6 FLORES, CCAPERA, REMIGIO (J) 45 1 40856992 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


02 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HERENCIA, PASCUAL (J) 50 1 30585928 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


03 No VI 0 0 0 4 3 6 FLORES, CUEVA, PAULA (J) 63 1 30568719 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


04 No VI 0 0 0 4 3 6 FLORES, CALACHUA, ABRAHAM (J) 51 1 30585441 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


05 No VI 0 0 0 4 3 6 CUEVA, ALCASIHUINCHA, SILVERIO 46 1 30585579 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RUMALDO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
06 No VI 0 0 0 4 3 6 SACSI, COILLO, SANTIAGO FELIX (J) 57 1 30574947 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


07 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPIRA, ALCASIVINCHA, RITA JULIA (J) 67 1 46962230 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


08 No VI 0 0 0 4 3 6 JAUJA, CAPERA, SANTIAGO SABINO (J) 72 1 30574490 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


09 No VI 0 0 0 4 3 6 RODRIGO, TORRES, GARLY ORLANDO (J) 22 1 49020400 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


10 No VI 0 0 0 4 3 5 FLORES, CCALACHUA, MARCELINO PABLO 57 1 30575005 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 No VI 0 0 0 4 3 5 FLORES, CCAPERA, ALODIA NICACIA (J) 49 1 45404477 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


12 No VI 0 0 0 4 3 6 CACERES, SALAS, NELSON ISAAC (J) 41 1 40745266 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


13 No VI 0 0 0 4 3 6 CCAPERA, CALACHUA, ALEJANDRINA (J) 77 1 30574987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


14 No VI 0 0 0 4 3 6 CCAPERA, CHIPA, MAXIMA (J) 43 1 44525099 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

14 No VI 0 0 0 4 3 6 LLAMOCA, CCAPERA, JESUS (D) 12 1 62081766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

14 No VI 0 0 0 4 3 6 LLAMOCA, CCAPERA, ALEX MANUEL (D) 9 1 63459521 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


15 No VI 0 0 0 4 3 6 CONDORCAHUANA, QUISPE, SERAPIO (J) 60 1 30567539 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


16 No VI 0 0 0 4 3 6 ALCASIHUINCHA, CUEVA, MELCHOR (J) 65 1 30574295 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


17 No VI 0 0 0 4 3 6 CCAPERA CUEVA, JUAN (J) 53 1 30574757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, VILCARANA, GAVINO BONIFACIO 40 1 42196420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
18 No VI 0 0 0 4 3 5 HUAMANI, HUAMANI, HILDA (D) 32 1 46221509 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HUAMANI, NATHALY FLOR (D) 10 1 62878987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HUAMANI, NEYMAR GAVINO (D) 5 1 79862024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HUAMANI, WALDIR (D) 15 1 60059800 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HUAMANI, JULIO CESAR (D) 12 1 62104984 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

18 No VI 0 0 0 4 3 5 CCAPERA, HUAMANI, ELVIS (D) 13 1 60390663 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


19 No VI 0 0 0 4 3 6 CONDORCAHUANA, ALCASIHUINCHA, 42 1 40248481 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ISABEL (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
20 No VI 0 0 0 4 3 5 CONDORCAHUANA ALCASIHUINCHA , 59 1 30585349 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
MARIA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
21 No VI 0 0 0 4 3 6 LLAMOCA, TORRES, ABRAHAM (J) 46 1 80623958 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

21 No VI 0 0 0 4 3 6 LLAMOCA, CCAPERA, JEFERSON (D) 7 1 81307849 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


22 No VI 0 0 0 4 3 6 FLORES, CCALACHUA, MARTIN 63 1 30574820 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
BARTOLOME (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
23 No VI 0 0 0 4 3 5 INCA, HUAMANI, VALERIANO (J) 47 1 30772020 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


24 No VI 0 0 0 4 3 6 INCA, CCACCALA, CRISOSTOMO ZACARIAS 53 1 30771917 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
25 No VI 0 0 0 4 3 5 RAVE HUAMANI, AURELIO (J) 64 1 30704279 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
26 No VI 0 0 0 4 3 5 CHIPA, CONDORCAHUANA, HERMOGENES 69 1 30771471 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
27 No VI 0 0 0 4 3 6 CHIPA CHIRI, ISAIAS (J) 63 1 30207756 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


28 No VI 0 0 0 4 3 5 CHIPA, ANCASI, MAXIMILIANO (J) 53 1 30771971 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


29 No VI 0 0 0 4 3 5 INCA, CHAVEZ, HILDA NOEMY (J) 30 1 46886949 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


30 No VI 0 0 0 4 3 5 CHAUCCA, CONDORCCAHUANA, 51 1 30771963 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
MAGDALENA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
31 No VI 0 0 0 4 3 6 CHAUCCA, ARACAHUA, MAXIMILIANA (J) 43 1 44101777 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


32 No VI 0 0 0 4 3 5 CHIPA, CASQUINA, ELOY CASIANO (J) 31 1 48567594 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


33 No VI 0 0 0 4 3 5 QUISPE, KANCHILLO, EUSEBIO ADRIEL (J) 47 1 30585644 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

33 No VI 0 0 0 4 3 5 HUAMANI FLORES, MARITZA (D) 47 1 30582055 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

33 No VI 0 0 0 4 3 5 QUISPE, HUAMANI, JOSET FRANK (D) 10 1 62308991 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


34 No VI 0 0 0 4 3 5 QUISPE, CCANCHILLO, LIANDRA (J) 57 1 30568673 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
35 No VI 0 0 0 4 3 6 TAMAYO, HERENCIA, NICOLASA (J) 63 1 30574846 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


36 No VI 0 0 0 4 3 6 LLALLERCO, TAMAYO, OSCAR WILFREDO 32 1 46221518 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
37 No VI 0 0 0 4 3 5 HUAMANI, HUAMANI, AQUILINO BENITO (J) 52 1 30585430 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


38 No VI 0 0 0 4 3 5 QUISPE, DE FLORES, PAULINA (J) 74 1 30575125 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


39 No VI 0 0 0 4 3 5 VILCARANA, JAUJA, TIMOTEO PAULINO (J) 56 1 30585367 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


40 No VI 0 0 0 4 3 6 VITA, ABARCA, LUISA REYNA (J) 79 1 30578228 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


41 No VI 0 0 0 4 3 6 AYALA, DE CCAPERA, FERNANDINA (J) 69 1 30567467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


42 No VI 0 0 0 4 3 5 VILCARANA, CUEVA, AURELIO (J) 66 1 30573960 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


43 No VI 0 0 0 4 3 5 HUAMANI, FLORES, MARIZA YOVANA (J) 47 1 30585520 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


44 No VI 0 0 0 4 3 6 HUAMANI, FLORES, VALERIANA VALENTINA 56 1 30771383 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
45 No VI 0 0 0 4 3 5 CHAVEZ, HUAMANI, NEMESIO HONOFRIO (J) 56 1 30771905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


46 No VI 0 0 0 4 3 6 CCAPERA, AYALA, BRIGIDA SERGIA (J) 40 1 48580016 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


47 No VI 0 0 0 4 3 5 CUEVA, HUAMANI, CARMELA LAURA (J) 49 1 30585359 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


48 No VI 0 0 0 4 3 5 VILCARANA, CUEVA, MARY CARMEN (J) 20 1 73347307 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


49 No VI 0 0 0 4 3 6 VILCARANA, HERENCIA, JUAN BAUTISTA (J) 35 1 44067368 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


50 No VI 0 0 0 4 3 6 ROMERO, VDA DE MAMANI, PILAR 69 1 30574202 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
CERAFINA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

- Total Personas: ==> 61 Totales: ==> 61 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 4 1 1 0 11 11 10 4 8 8 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 FLORES, CCAPERA, REMIGIO DNI: 40856992 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 5

2 CCAPERA, HERENCIA, PASCUAL DNI: 30585928 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 5

3 FLORES, CUEVA, PAULA DNI: 30568719 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 4

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 3 0

4 FLORES, CALACHUA, ABRAHAM DNI: 30585441 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 2

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

5 CUEVA, ALCASIHUINCHA, SILVERIO RUMALDO DNI: 30585579 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

6 SACSI, COILLO, SANTIAGO FELIX DNI: 30574947 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 3

7 CCAPIRA, ALCASIVINCHA, RITA JULIA DNI: 46962230 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 2

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

8 JAUJA, CAPERA, SANTIAGO SABINO DNI: 30574490 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 2

9 RODRIGO, TORRES, GARLY ORLANDO DNI: 49020400 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 4 0

10 FLORES, CCALACHUA, MARCELINO PABLO DNI: 30575005 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 8

11 FLORES, CCAPERA, ALODIA NICACIA DNI: 45404477 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

12 CACERES, SALAS, NELSON ISAAC DNI: 40745266 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 6

13 CCAPERA, CALACHUA, ALEJANDRINA DNI: 30574987 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

14 CCAPERA, CHIPA, MAXIMA DNI: 44525099 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

15 CONDORCAHUANA, QUISPE, SERAPIO DNI: 30567539 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 3

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 1

16 CONDORCAHUANA ALCASIHUINCHA , MARIA DNI: 30585349 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

17 LLAMOCA, TORRES, ABRAHAM DNI: 80623958 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 4

18 FLORES, CCALACHUA, MARTIN BARTOLOME DNI: 30574820 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

19 INCA, HUAMANI, VALERIANO DNI: 30772020 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

20 INCA, CCACCALA, CRISOSTOMO ZACARIAS DNI: 30771917 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 8

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 3

21 RAVE HUAMANI, AURELIO DNI: 30704279 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 2

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 6

22 CHIPA, CONDORCAHUANA, HERMOGENES DNI: 30771471 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 6

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

23 CHIPA CHIRI, ISAIAS DNI: 30207756 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 4

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

24 CHIPA, ANCASI, MAXIMILIANO DNI: 30771971 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 6

25 QUISPE, KANCHILLO, EUSEBIO ADRIEL DNI: 30585644 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 2

26 QUISPE, CCANCHILLO, LIANDRA DNI: 30568673 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 4

27 TAMAYO, HERENCIA, NICOLASA DNI: 30574846 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

28 LLALLERCO, TAMAYO, OSCAR WILFREDO DNI: 46221518 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 1

29 HUAMANI, HUAMANI, AQUILINO BENITO DNI: 30585430 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 6

30 QUISPE, DE FLORES, PAULINA DNI: 30575125 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 4

31 VILCARANA, JAUJA, TIMOTEO PAULINO DNI: 30585367 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 1

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 3

32 VITA, ABARCA, LUISA REYNA DNI: 30578228 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 1 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 001-2022-MDO COD. SINPAD
148917
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
NEVADAS 16/02/2022 02:00 17/02/2022 13:37
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Arequipa / Castilla / ORCOPAMPA / CHOQUITAMBO ANEXO: VIZCACUTO-MARCANI-CHUQUITAMBO
(CHUQUITAMBO)
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

33 AYALA, DE CCAPERA, FERNANDINA DNI: 30567467 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

34 VILCARANA, CUEVA, AURELIO DNI: 30573960 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 2 15

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

35 ROMERO, VDA DE MAMANI, PILAR CERAFINA DNI: 30574202 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 0 2

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 5 41

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 5 120

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
PENDIENTE

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:

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