Caja Sullana FORMATO

Solicitud de Derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición) FPDP-002

de Datos Personales

……………………………………., ……….. de …………………………..del 20…..

I.- Datos del Solicitante:

Nombre del Solicitante: ………… ……………………………………………. ………………………………………………………..

Correo Electrónico………………..….………………………………………..………..
Dirección………………………………………..…………………………………………………………..
(*)Documento en el que acredite ser el Titular de los Datos Personales:
DNI …………… Pasaporte ……………… RUC: ……………….. Otro ……………..
(*) Deberá acompañar a este formato una fotocopia de dicho documento o escanearlo y adjuntarlo en caso de enviar este formato por correo
electrónico. Dicho documento se solicita con el único fin de acreditar que el solicitante es el titular de los datos personales que se solicitan. En
caso que se solicite en representación del titular, anexar carta poder con firma legalizada.

II.- Datos Personales sobre los que se desean ejercer los Derechos ARCO:
A través de qué medio nos proporcionó los datos personales solicitados:
Registro en la entrada de nuestras Agencias u Of. Especiales Tiene o tuvo una relación laboral con Caja Sullana
(especificar la Agencia u Of. Especial y que fecha) (especificar puesto y fechas)

Envío de Currículum en nuestra página web Es o fue Proveedor de Caja Sullana

Presentación de Currículum en nuestras oficinas
Nos contactó a través de la página web (www.cajasullana.pe)
(motivo y fecha de la consulta)
Participó en alguna inducción o capacitación de nuestros productos
o Servicios (especificar fecha y detalle de capacitación)
(producto o servicio que provee)
Celebró un contrato de algún producto o servicio con Caja Sullana
(especificar fecha y tipo de contrato)
______________
Participó en alguna promoción, campaña, sorteo o feria
(especificar fecha y detalle de la participación)

Otro (especificar)

Detalles acerca de la fecha y circunstancias en la que nos facilitó sus datos personales, que puedan ayudar a localizarlos:

III.- ¿Qué derecho desea ejercer respecto a sus datos personales?

A continuación se enlista cada uno de los Derechos ARCO con su definición, solicitando que marque con una "X" dentro del cuadrado que
corresponda al derecho que desea hacer valer, y posteriormente en las líneas subsecuentes, le solicitamos exponer de forma clara y precisa la
información a la que desea acceder, ratificar, cancelar u oponer.
DERECHO DE ACCESO : Derecho del titular a solicitar a Caja DERECHO DE RECTIFICACIÓN: Derecho del titular a solicitar a Caja
Sullana, que le sea informado si en sus bases de datos cuenta con Sullana que corrija los datos personales que posee en sus bases de datos,
información alguna de sus datos personales, a fin que pueda controlar
cuando éstos sean incorrectos, emprecisos, imcompletos o están
la exactitud de los mismos, y en caso de ser necesario, hacerlos
rectificar o cancelar. desactualizados. Deberá exhibir y proporcionar copia simple del
documento que justifique la rectificación.
DERECHO DE CANCELACIÓN: Derecho del titular a solicitar a DERECHO DE OPOSICIÓN: Derecho del titular para solicitar a Caja
Caja Sullana se supriman de los datos personales que posea en sus
Sullana que es poseedora de sus datos en sus bases de datos, que se
bases de datos, cuando la finalidad por la que se recopiló haya
abstenga del tratamiento de sus datos en determinadas situaciones.
caducado, salvo que medie ley que disponga lo contrario. Deberá
especificar los datos que requiere que sean cancelados. Deberá especificar las razones por las cuales se opene al tratamiento.
Especificar la información a la que desea acceder, rectificar, cancelar u oponer:

01
IV.- Plazos de Atención y medios de respuesta de los Derechos ARCO
Marque dentro del paréntesis con una "X", el medio de envío
Plazos de Atención: de
respuesta:
a) Derecho de Acceso 20 días hábiles a) Teléfono ( )
b) Derecho de Rectificación 10 días hábiles b) Correo electrónico ( )
c) Derecho de Cancelación 10 días hábiles c) Fax ( )
d) Derecho de Oposición 10 días hábiles d) Notificación a domicilio ( )

Por favor llenar el presente formato de la manera más detallada posible y entregarla a la Plataforma Front de la Agencia u
Oficina Especial o enviarlo debidamente llenado y escaneado a la siguiente dirección de correo electrónico, según el
banco de datos:

Banco de Datos Correo Electrónico

CLIENTES atencionlpdp@cajasullana.pe
RECURSOS HUMANOS gdh-arco@cajasullana.pe
PROVEEDORES logistica@cajasullana.pe
VIDEO VIGILANCIA sc-arco@cajasullana.pe

Se deberá indicar como asunto del correo electrónico: "Ley de Protección de Datos"
Para ambos casos, es indispensable que se envíe o se adjunte como archivo una copia del documento con el cual
acredite ser el titular de los datos solicitados (DNI, RUC, Pasaporte, etc), de forma que Caja Sullana pueda acreditar que
efectivamente se trata del titular de los datos.
Todos los datos que proporcione en el presente formato, serán utilizados exclusivamente para dar curso a su solicitud de
ejercicio de sus derechos ARCO.
Declaro bajo juramento que todos los datos señalados en el presente formato son correctos, firmando el mismo en señal
de conformidad.

Firma del Solicitante

Nombre:
DOI:

02
 Caja Sullana FORMATO
Solicitud para el Derecho de Información sobre Datos Personales FPDP-003

……………………………………., ……….. de …………………………..del 20…..

El Derecho de Información;permite que una persona tome conocimiento sobre la finalidad para la que
sus datos personales están siendo tratados; quiénes son sus destinatarios, la existencia del banco de
datos en que se almacenan, así como la identidad y domicilio de su titular y, de ser el caso, del
encargado del tratamiento de sus datos personales, así como del tiempo de conservación de sus
datos personales.

I.- Datos del Solicitante:

Nombres y Apellidos: …………...…………………...………….………………………………..…………….

DNI………………………………… Pasaporte: …………………………………. C.E: ……………………………
Domicilio: ………………………………………..…………………………………………………………..
Distrito: …………………………………………… Provincia: ………………………………..
Departamento: ………………………………………………….. País: ………………………………………..
II.- Notificación de Respuesta:

Por Correo Electrónico: (SI) (NO) Courrier

Especificar correo: ………………………………………………………… Especificar direcci …………………………….
III.- Información Solicitada:
Marque con una "X" la información solicitada:
Información solicitada Marque con una "X" en este recuadro
1.- Identidad y domicilio o dirección del titular del banco de datos personales o del
responsable del tratamiento al que puede dirigirse para revocar el consentimiento o
ejercer sus derechos.
2.- Finalidad o finalidades del tratamiento a las que los datos personales del solicitante
están o serán sometidos.
3.- Identidad de los que son o pueden ser los destinatarios de los datos personales del
solicitante.
4.- Existencia del banco de datos personales en que se almacenan o serán
almacenados los datos personales del solicitante.
5.- Consecuencias de proporcionar sus datos personales, y de su negativa a hacerlo.

6.- Tiempo de conservación de sus datos personales

El derecho de información permite que una persona tome conocimiento sobre la finalidad para la que sus datos personales están siendo
tratados; quiénes son sus destinatarios, la existencia del banco de datos en que se almacenan, así como la identidad y domicilio de su
titular y, de ser el caso, del encargado del tratamiento de sus datos personales, así como del tiempo de conservación de sus datos.

En virtud de lo señalado, SOLICITO, conforme a lo establecido en el Artículo 18º de la Ley Nº 29733 - Ley de Protección de Datos
Personales, se atienda mi consulta detallada en el cuadro adjunto.

Firma del Solicitante

Nombre:
DOI:

*El plazo para atender este derecho es de ocho (08) días hábiles, según lo establecido en el Artículo 55º del Reglamento de la Ley de
Protección de Datos Personales-Aprobado mediante Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.

**El ejercicio de alguno o algunos de los derechos no excluye la posibilidad de ejercer otros derechos, ni puede ser entendido como
requisito previo para el ejercicio de cualquiera de ellos.

*** Caja Sullana garantiza la seguridad y confidencialidad de los datos de carácter personal facilitado, y así, de conformidad con lo
establecido en la Ley 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, el usuario queda informado y presta su
consentimiento a la incorporación de sus datos a los bancos de datos automatizados y no automatizados, así como al tratamiento de los
mismos, para la finalidad del ejercicio de sus derechos.
La Política de Privacidad de Datos Personales, le garantiza la adopción de las medidas técnicas, organizativas y legales necesarias para
asegurar el tratamiento confidencial de dichos datos.