Matanza, 23 de febrero de 2021

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Ciudad y fecha

Señores
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
Bucaramanga
Sede ______________
Ciudad

Asunto: CERTIFICACIÓN DE INGRESOS PARA PERSONA INDEPENDIENTE NO

DECLARANTE

De conformidad con el artículo 29, Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al CERTIFICADO DE INGRESOS PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES, que no
requiere presentación ante la administración de impuestos, manifiesto que no estoy obligado a
presentar declaración del impuesto sobre la renta y complementarios por el año gravable 2020,
según lo previsto en los artículos 592 a 594-3 del Estatuto Tributario, en atención a que no soy
responsable del impuesto a las Ventas-IVA, y no obtuve ingresos ni valor acumulado en compras y
consumos, consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras ni consumos con tarjeta
de crédito superiores a Cuarenta y nueve millones ochocientos cincuenta mil pesos ($49.850.000), en
mi condición de contribuyente de menores ingresos; ni poseía un patrimonio bruto en el último
día del año 2020, superior a Ciento sesenta millones doscientos treinta y dos mil pesos
($160.232.000).

Sandra Milena Pulido Lizcano

Nombres y apellidos completos: _________________________________________________
63559899
Número de documento de identificación: ________________________________________
Bucaramanga
Lugar de expedición documento de identificación: ________________________________
Calle 5 no. 3 - 33 Barrio la Feria
Dirección de domicilio: ________________________________________________________
3202615569
Teléfono(s): __________________________________________________________________
Ama de casa
Actividad económica: __________________________________________________________
$7.200.000
Valor ingresos totales recibidos (Año 2020): _____________________________________
0
Valor patrimonio bruto (Año 2020): ____________________________________________
0
Valor retención en la fuente (Año 2020): ________________________________________

RELACIÓN PERSONAS A MI CARGO

Nombre y apellidos Identificación Parentesco
Juan Felipe Durán Pulido 1005316209 Hijo
Sebastián Jerónimo Páez Púlido 1098286876 Hijo

La información aquí consignada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada
con la firma del presente escrito.

____________________________
Firma
C.C. 63559899
15/2/2021 https://apIicaciones.adres.gov.c0/bdua_intemet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenld=r5MPL9i2jMU8elB45ztINA==

ADRES La salud
es de todos
Minsalud

ADMINISTRADORADE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del Afiliado :

TIPO DE
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
IDENTIFICACION 63559899
NOMBRES SANDRA MILENA
APELLIDOS PULIDO LIZCANO
FECHA DE
NACIMIENTO
DEPARTAMENTO SANTANDER
MUNICIPIO MATANZA
Datos de afiliación :

AFILIACIÓN FINALIZACIÓNDE AFILIADO

SALUD TOTAL
ENTIDAD
PROMOTORA DE
SALUD DEL
ACTIVO REGIMEN SUBSIDIADO 01/01/2020 31/12/2999 CABEZA DE
CONTRIBUTIVO
Y FAMILIA
DEL REGIMEN
SUBSIDIADO S.A.
-CM

Fecha de 02/15/2021 Estación de

Impresión: 11:15:18 origen: 192.168.70.1

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cumplimiento de la Resolución 4622 de

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la EPS o EOC, sin
el Régimen Contributivoo en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha deimportar que haya estado en
establece el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que Finalización de Afiliación,
su vez se aclara que la fecha de 31/12/2999determinaque el afiliado se haya presentado la EPS o EOC. A
encuentra vinculado con la entidad que genera la

La responsabiEdad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de

Datos Única de Afiliados —BDUA, junto

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