DIT- ESTRATEGIA

PROVINCIAL DE
DIRECCIÓN DE RED DE SALUD DATEM DEL MARAÑON
Etapa de Vida Niño-Niña
ESTRATEGIA SANITARIA ARTICULADO NUTRICIONAL
INMUNIZACION

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PADRE, MADRE, O TUTOR,

AUTORIZANDO A SU MENOR HIJ@ PARA VACUNARSE CONTRA LA
POLIOMIELITIS (APO/IPV) Y SARAMPION RUBEOLA Y PAPERAS
(SPR)
Estas Vacunas forma parte del Esquema Nacional de Vacunación, desarrollado por el Ministerio de Salud.
Se ofrece en forma gratuita a l@s niñ@s de Menores de 1 año y a los de 1 a 4 años de edad de todas las
Instituciones Educativas, así como a todos l@s niñ@s que no estudian.

BENEFICIOS:

VACUNAS SEGURAS VIA DE ADMINISTRACION BENEFICIOS

➢ VACUNA ANTIPOLIO (APO/IPV)
➢ VIA ORAL 02 Gotas y VIA
INTRAMUSCULAR 0.5 cc
Previene la infección por el Virus del Polio
Salvaje, responsable de la enfermedad grave
que lleva a que se presente pérdida del
movimiento de las piernas o brazos
(parálisis). Para gozar de la protección de la
vacuna, es necesario que la niñ@ reciba una
dosis adicional independientemente de sus
Estado Vacunal. La vía de Administración es
Oral e Intramuscular simultaneo.

➢ VACUNA SARAMPION RUBEOLA ➢ Vía Subcutáneo 0.5 c/c vacuna combinada que previene la Infección
Y PAPERAS (SPR) por los virus Sarampión que causa
erupciones en la piel y fiebre. Rubeola que
puede prevenir la muerte fetal y
malformaciones: ceguera, sordera. Paperas
causantes de las inflamaciones de las
glándulas salivales. Por esto es necesario
que el niñ@ reciba una dosis adicional
independiente de su estado vacunal a partir
de 1 año a 4 años. La vía es Subcutáneo.
REACCIONES:
Las reacciones graves a las vacunas son muy raras y la vacunación ofrece muchísimo menos riesgo que el
hecho de contraer la enfermedad que ésta previene. Puede aparecer Dolor leve y enrojecimiento en el sitio de
la Inyección lo cual no es grave y dura un día.

REACCIONES MENOS FECUENTES: Diarreas Leves, Anafilaxia o shock anafiláctico comunicar inmediatamente
al centro de salud más cercano.

DECLARACION

YO………………………………………………………………………………………, IDENTIFICADO CON DNI: …………………

PADRE, MADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL DEL NIÑ@: .................................................................................

IDENTIFICADA CON CUI…………………………………DEL AULA ………………………DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DEJO CONSTANCIA DE HABER SIDO INFORMADO SOBRE LOS BENEFICIOS, SEGURIDAD Y POSIBLES
REACCIONES DE LA ADMINISTRACION DE LA VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS Y SPR. POR LO TANTO,
AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD A VACUNAR A MI MENOR HIJ@ POR VOLUNTAD PROPIA CON UNA DOSIS
ADICIONAL DE LA VACUNA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESTADO VACUNAL, PORQUE ES NECESARIO LA
DOSIS PARA SU PROTECCION CONTRA LA PARALISIS Y SARAMPION.

SAN LORENZO, ………………DE ………………,20 FIRMA DEL PADRE/MADRE O APODERADO…………………………...

DEVOLVER LA HOJA FIRMADA HUELLA DIGITAL