Código: QHSE-F-009

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión: 06

Fecha: 29/04/2020

ELEMENTOS INSPECCIONADOS
RELACIÓN DE PERSONAL
CABEZA AUDITIVO/VISUAL MANOS (GUANTES) FACIAL RESPIRATORIA CORPORAL

INSTRUMENTACIÓN
TAPA OÍDO COPA

GASES/VAPORE

CART. GASES Y
DIELÉCTRICOS

CART. HUMOS
BARBUQUEJO

DELANTAL EN
MASCARILLA-
DIELÉCTRICA

ANTIFLUIDOS
PROTECCIÓN

MASCARILLA

MASCARILLA
CAPUCHÓN/

MANGAS EN
SEGURIDAD

NITRILO/PVC

SOLDADOR
INSERCIÓN

ESMERILAR
TAPA OÍDO

SOLDADOR
CASCO DE

CHAPULÍN

POLAINAS
VAQUETA

CARNAZA

VAPORES

CARNAZA

CARNAZA
OBSERVACIONES

CARETA

CARETA
CARETA

POLVO
GAFAS
ÍTEM NOMBRES CARGO

ESTADO DEL ELEMENTO

10

11

12

13

14

15

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17

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Nota: En la casilla de estado del elemento coloque la letra que indique según corresponda lo verificado, así: B: Bueno R: Regular M: Malo N/A: No Aplica NT: No tiene

Nombre Responsable de Inspección: Firma:

Cargo: Fecha: