***NOTA DE VALORACION DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA***

***ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES***

INTERROGADOS Y NEGADOS

***ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS***

PACIENTE ORIGINARIA DE SANTA LUCIA, ESTADO DE MÉXICO, RESIDENTE DE PUEBLA, ESTADO

CIVIL SOLTERA, RELIGION CATOLICA, ESCOLARIDAD: SECUNDARIA, OCUPACION: COMERCIANTE
Y DA CLASES/PLATICAS A INVIDENTES, TOXICOMANIAS, ALCOHOL Y TABAQUISMO NEGADOS,
ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS, TRANSFUSIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS, GRUPO
RH DESCONOCE, CASA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION, ESQUEMA DE
VACUNACION COMPLETA, CUENTA CON UNA DOSIS CONTRA COVID-19, MARCA SINOVAC

***ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS***

---MEDICO Y TRAUMATICOS INTERROGADO Y NEGADO. QUIRURGICOS CESAREA EN 2018 POR

FALLA EN LA INDUCTOCONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

***ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS***

---MÉDICOS: ESQUIZOFRENIA DIAGNOSTICADA A LOS 17 AÑOS, EN TRATAMIENTO CON

HALOPERIDOL 50 MG VÍA INTRAMUSCULAR UNA DOSIS CADA MES / INFECCIÓN POR
GARDNERELLA VAGINALIS, DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE 4-5 DÍAS, EN
TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA 1 GR/10ML UNA DOSIS CADA 24 HORAS INTRAMUSCULAR,
DOXICICLINA 100 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR VÍA ORAL.

QUIRÚRGICOS: OPERADA EN EL AÑO 2000, DE CATARATAS EN DOS OCASIONES, NO RECUERDA LA

FECHA, PERDIENDO LA VISTA POR DESPRENDIMIENTO DE RETINA DEBIDO A FALTA DE
SEGUIMIENTO DE INDICACIONES POR MÉDICO TRATANTE, ADEMÁS DE PRESENTAR UVEÍTIS
CRÓNICA, DOS CESÁREAS, PRIMERA HACE 27 AÑOS DEBIDO A PLACENTA PREVIA, LA SEGUNDA
NO RECUERDA FECHA NI MOTIVO.

TRAUMÁTICOS NEGADOS. INTERROGADOS Y NEGADOS

***ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS***

MENARCA 12 AÑOS, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 20 AÑOS, RITMO CATAMENIAL IRREGULAR
30X3 NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 5 ULTIMA CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL: ABRIL DEL 2023,
PACIENTE REFIERE RESULTADO ANORMAL, NO RECUERDA DIAGNOSTICO, ANTICONCEPTIVO
PRESERVATIVO MASCULINO PARA 22002

1. CESAREA EN 1996 DEBIDA A PLACENTA PREVIA, FEMENINO 2800

2. CESÁREA EN 2004, NO RECUERDA MOTIVO, SEXO: MASCULINO NO RECUERDA PESO. SIN
ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO FECHA NI MOTIVO.

MASTOGRAFIA HACE 10 AÑOS, CON FIBROSIS QUISITICA.

***EXPLORACION FISICA DIRIGIDA***

TORAX: SIMÉTRICO CON CINÉTICA VENTILATORIA CONSERVADA, CON ADECUADA

TRANSMISIÓN DEL RUIDO VENTILATORIO, RUIDOS CARDÍACOS SIN ALTERACIONES, NI
AGREGADOS, SIN MASAS PALPABLES NI PUNTOS DOLOROSOS, MAMAS SIMÉTRICAS Y PÉNDULAS
SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN, TEMPERATURA NI TEXTURA, SIN PRESENCIA DE ALTERACIONES
EN ZONAS LINFOPROLIFERATIVAS. NI EN REGIÓN AXILAR, NO SE PALPAN NÓDULOS NI MASAS
EN LOS 4 CUADRATNES BILATERAL.CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN CUADRANTE
INFERIOR EXTERNO DE MAMA IZQUIERDA, SIN QUE SE PALPE NODULACIONES NI GANGLIOS. SIN
SALIDA DE SECRECIÓN

ABDOMEN BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN MEDIA NI PROFUNDA,

SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERTIOENAL, PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NO
DOLOROSOS A LA PALPACIÓN PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. A LA
EXPLORACIÓN BIMANUAL ÚTERO DE APROXIMADAMENTE 7 CM, NO DOLOROSO A LA
MOVILIZACIÓN.

---GENITOURINARIO: VULVA Y VAGINA CON CARACTERÍSTICAS DE ATROFIA EPITELIAL Y

REGIÓN INTERGLUTEA CON HUELLAS DE RASCADO, A LA ESPECULOSCOPÍA, SE OBSERVA
CÉRVIX EUTRÓFICO, DE 3X3 CM, SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN, SIN LESIONES MACROSCÓPICAS
VISIBLES, PRESENCIA DE SANGRADO RESIDUAL ESCASO, SIN PRESENCIA DE FLUJO. AL TACTO
VAGINAL GENTIL, CON CÉRVIX NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN.

***PADECIMIENTO ACTUAL***

PACIENTE FEMENINO DE 54 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA Y EN PROTOCOLO DE

ESTUDIO POR CASO SOSPECHOSO DE VIH POSITIVO

REFIERE QUE CUENTA CON ESTUDIO DE CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL EXTRAMUROS DE ABRIL

DEL 2023, NO RECUERDA RESULTADO.

AL INTERROGATORIO DIRIGIDO REFIERE PRESENCIA PRURITO VAGINAL INTENSO DE 4 MESES DE

EVOLUCIÓN EN REGIÓN GENITAL EXTERNA, Y SALIDA DE FLUJO LIQUIDO OCASIONAL, (REFIERE
TIPO AGUA).

***ESTUDIOS ***

PENDIENTES DE REPORTAR

SE TOMA CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL. HOY 13.06.23

***ANÁLISIS***

SE ACUDE A VALORAR POR EL SERVICIO DE GINEGOLOGÍA A PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA

HOSPITALIZADA Y EN PROTOCOLO DE ESTUDIO POR CASO SOSPECHOSO DE VIH POSITIVO

A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES

CONCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA A SU ESTUDIO, ADECUADA COLORACIÓN E
HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS, CON CEGUERA BILATERAL. A LA EXPLORACIÓN MAMARIA, SIN
PRESENCIA DE NODULACIONES, LEVE DOLOR A LA PRESIÓN MEDIA EN CUADRANTE INFERIOR
EXTERNO DE MAMA IZQUIERDA, SIN NODULACIONES NI GANGLIOS, A LA EXPLORACIÓN
VAGINAL, CON DATOS DE ATROFIA EPITELIAL, HIPEREMIA Y LESIONES SECUNDARIAS A
RASCADO, A LA ESPECULOSCOPIA CON CERVIX MACROSCOPICMENTE SANO, CON ESCASO
SANGRADO RESIDUAL, SIN FLUJO, POSTERIOR A LA VALORACIÓN NO SE ENCUENRAN DATOS DE
URGENCIA GINECOLÓGICA Y SE INTEGRA DIAGNÓSTICO DE SINDROME UROGENITAL, POR LO
QUE SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO COMO EXTERNA A SU EGRESO,

***DIAGNOSTICO:

CASO SOSPECHOSO VIH

SINDROME UROGENITAL

***INDICACIONES:

--A SU EGRESO SACAR CITA EN LA CONSUTLA EXTERNA DE GINECOLOGÍA PARA REPORTE DE

CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL Y SOLICITUD PARA PROGRAMAR UNA MASTOGRAFIA.

--NAPROXENO TABLETAS 250MG TOMAR UNA TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS

--CONTINUAMOS COMO INTERCONSULTANTES

--CONTINUAR CON MANEJO ESTABLECIDO POR MEDICO TRATANTE.