EVC Cerebelar 2017

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Manual de neurología clínica, vol. 155 (3ra serie)
El Cerebelo: Trastornos y Tratamiento M.
Manto y TAGM Huisman, Editores https://
doi.org/10.1016/B9780444641892.000202
Copyright © 2018 Elsevier BV Todos los derechos reservados
capitulo 20
Accidente cerebrovascular cerebeloso en adultos y niños.
HAKAN SARIKAYA1 * Y MAJA STEINLIN2
1
Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Berna, Berna, Suiza
2
Neurología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Inselspital, Universidad de Berna, Berna, Suiza
Abstracto
El accidente cerebrovascular en la vejez ha alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo y también se ha reconocido una incidencia
creciente en adultos jóvenes y niños. Este capítulo trata de los accidentes cerebrovasculares que ocurren en el cerebelo.
El accidente cerebrovascular cerebeloso puede presentarse de una manera completamente diferente a los síndromes de accidente
cerebrovascular comunes en la circulación cerebral anterior. Inicialmente puede simular una neuritis vestibular benigna y luego puede
deteriorarse a un estado neurológico potencialmente mortal. El accidente cerebrovascular de la circulación posterior se presenta de manera similar en niños y adultos
Sin embargo, los síntomas y signos posiblemente leves al inicio con frecuencia son pasados por alto por los padres y también por los
profesionales de la salud. Por lo tanto, nuestro objetivo es discutir la presentación clínica, el tratamiento, las causas y el pronóstico del accidente
cerebrovascular cerebeloso tanto en adultos como en niños. Las diferencias importantes entre niños y adultos se discuten después de cada
sección.
ANATOMÍA Y FOSA POSTERIOR proporciona poco espacio de compensación, cualquier lesión que ocupe
VASCULARIZACIÓN espacio (p. ej., infarto cerebeloso grande con edema creciente o hemorragia
de rápido crecimiento) puede conducir a una hernia hacia abajo a través del
El cerebelo está irrigado principalmente por las siguientes tres arterias
foramen magnum o una hernia hacia arriba a través de la incisura tentorial.
cerebelosas largas que surgen de la arteria vertebral o basilar: la arteria
La figura 20.1 ilustra el suministro vascular del cerebelo.
cerebelosa inferior posterior (PICA), la arteria cerebelosa superior (SCA) y la
arteria cerebelosa inferior anterior (AICA). Estas tres arterias cerebelosas
también construyen una red anastomótica pial en la superficie del cerebelo.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ACV
La PICA irriga principalmente el vermis inferior, la parte inferior y posterior
del cerebelo y la parte posterior lateral del bulbo raquídeo. El AICA El accidente cerebrovascular ha alcanzado proporciones epidémicas en todo
vasculariza la parte anterior del cerebelo, el flóculo y los pedúnculos el mundo. Es la segunda causa de muerte en todo el mundo y la causa más
cerebelosos medios. La SCA irriga la mitad superior de los hemisferios común de discapacidad adquirida y persistente en adultos. La Organización
cerebelosos, el vermis y el núcleo dentado. Además, la AICA a menudo Mundial de la Salud (OMS) estima que cada 2 segundos una persona sufre
suministra sangre a la parte inferior y la SCA a la parte superior del tegmento un ictus en el mundo y cada 6 segundos alguien muere a causa de un ictus.
pontino. La mortalidad mundial por accidente cerebrovascular supera en más del 50
% la del VIH/sida, la tuberculosis y la malaria combinados (Lozano et al.,
2012). Por ello, la OMS llama al ictus la futura epidemia del siglo XXI.
El cerebelo se encuentra en la fosa craneal posterior, que ocupa
aproximadamente una octava parte del espacio intracraneal. La fosa Se estima que alrededor del 85 % de todos los accidentes
posterior está rodeada por los huesos parietal, esfenoidal, occipital y cerebrovasculares ocurren en países de ingresos bajos y medios (Johnston et al., 2009).
temporal y se extiende desde la incisura tentorial hasta el agujero magno. Por otro lado, una proporción sustancial de todos estos accidentes
Como lo cerebrovasculares podrían prevenirse, ya que el INTERACV
*Correspondencia a: Hakan Sarikaya, MD, Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Berna, Suiza. Correo electrónico:
hakan.sarikaya@insel.ch
302 H. SARIKAYA Y M. STEINLIN
COMPLEJO ALTO
SCA,
Mesencéfalo
CN III,IV, V Fiss cerebelomesencefálico.
Ped. Cerebeloso Superior.
Superficie Tentorial
COMPLEJO MEDIO
AICA
Ponto
CN VI, VII, VIII
Ped. Cerebeloso Medio.
COMPLEJO INFERIOR
Fiss. pontocerebeloso,
superficie petrosal
PICA
Médula
CN 9, 10, 11, 12
Fiss cerebelomedular.
Ped. cerebeloso inferior.
Superficie Suboccipital
Figura 20.1. Irrigación vascular del cerebelo. Vista lateral que muestra las tres arterias (AICA, arteria cerebelosa inferior
anterior; PICA, arteria cerebelosa inferior posterior; SCA, arteria cerebelosa superior). PICA emerge de la arteria vertebral.
Tanto AICA como SCA surgen de la arteria basilar. CN, nervio craneal. (Reproducido de Rhoton AL (2000) The cerebellar
arterias. Neurosurgery 47: S30, con autorización de Oxford University Press).
Un estudio ha demostrado que 10 factores de riesgo se asociaron con el Mallick et al., 2014), con solo un número mínimamente menor de niños
90 % del riesgo de accidente cerebrovascular (O'Donnell et al., 2010). que sufrieron un accidente cerebrovascular hemorrágico infantil (Mallick
La hipertensión, el tabaquismo actual, la obesidad abdominal, la dieta et al., 2014). La trombosis venosa sinusal es la menos frecuente, con una
poco saludable y la inactividad física representaron más del 80% del incidencia de <1:100 000 niños por año en general (deVeber et al., 2000;
riesgo global de todos los accidentes cerebrovasculares (O'Donnell et al., Grunt et al., 2010). En vista de la corta edad del ictus y de los años
2010). Así, un estilo de vida saludable y un buen control de los factores vividos con discapacidad, el ictus es un problema de salud grave. Los
de riesgo son fundamentales para reducir el riesgo de ictus. Esto se costes socioeconómicos del ictus infantil no deben pasarse por alto
refleja en la disminución relativa de la incidencia de accidentes (Gardner et al., 2010). Especialmente en vista de los problemas
cerebrovasculares en un 42% en los países de altos ingresos entre 1970 neurocognitivos, la integración en la vida social y profesional se ve
y 2008 debido a una mayor conciencia pública y al tratamiento estricto de obstaculizada en muchos niños, lo que lleva a una dependencia
los factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia o el tabaquismo (económica) de por vida. La muerte en la niñez debido a un accidente
(Feigin et al., 2009 ) . En comparación, la incidencia de accidentes cerebrovascular ocupó el segundo lugar más común en una estadística
cerebrovasculares aumentó en más del 100 % en los países en de EE. UU. (Fullerton et al., 2002).
desarrollo en el mismo período de tiempo. Este aumento probablemente Los factores de riesgo en el accidente cerebrovascular pediátrico son
se correlacione con los cambios en la dieta y el estilo de vida de la diferentes de los adultos. La arteriosclerosis es casi inexistente (Mackay
industrialización en estas regiones (p. ej., consumo excesivo de calorías, et al., 2011). En el accidente cerebrovascular neonatal, la infección
menos ejercicio, tabaquismo (Hankey, 2014)). La prevención del ictus materna y neonatal y los problemas perinatales están presentes en la
también es de gran relevancia por razones socioeconómicas. Por un lado, mayoría de los casos. En el ictus arterial isquémico infantil los factores
el tratamiento del ictus agudo es costoso en cuanto a medicación, de riesgo más frecuentes son las arteriopatías, como las arteriopatías
trombólisis, cuidados intensivos y estancia en clínicas de rehabilitación. cerebrales focales transitorias, las disecciones y la enfermedad de moya
Por otro lado, la discapacidad persistente después de un accidente moya. Estas arteriopatías se ven obstaculizadas por un riesgo significativo
cerebrovascular conduce a la pérdida de mano de obra, especialmente de recurrencia de hasta un 25 % en subtipos especiales como la
en pacientes más jóvenes. enfermedad de moyamoya. En alrededor de un tercio de los niños, los
En comparación con los adultos, existe una gran diferencia en el problemas cardíacos subyacentes conducen a un accidente
accidente cerebrovascular pediátrico. El accidente cerebrovascular cerebrovascular isquémico arterial; en la mayoría de los casos, un evento
pediátrico se considera una enfermedad huérfana con una incidencia agudo sigue a una intervención endovascular o, con un riesgo ligeramente
general de alrededor de 5:100 000 niños por año, pero la incidencia menor, a una intervención quirúrgica (Mackay et al., 2017). También se
aumenta si se tiene en cuenta el informe más reciente sobre la carga de observa la creciente importancia de los problemas genéticos que
la enfermedad (Krishnamurthi et al., 2015). El accidente cerebrovascular conducen a la arteriopatía, como la enfermedad ACTA2 y ADA2 (Amans
neonatal es el más frecuente y ocurre en aproximadamente 1 de cada et al., 2014; Van Montfrans et al., 2016). A diferencia de los adultos,
7000 niños nacidos vivos (Grunt et al., 2015), seguido del accidente lamentablemente la mayoría de los factores de riesgo en la infancia no
pueden est
cerebrovascular arterialisquémico infantil en 2 de cada 100 000 niños por año (Steinlin er
influenciados
al.,
2005; o son difíciles de influenciar.
ACV CEREBELOSO EN ADULTOS Y NIÑOS 303
Para el accidente cerebrovascular hemorrágico en la infancia, los ACV CEREBELOSO EN ADULTOS
problemas subyacentes más frecuentes son las malformaciones
El síntoma principal del accidente cerebrovascular cerebeloso en adultos
vasculares, como la malformación arteriovenosa (MAV). Las hemorragias
es el vértigo agudo y la inestabilidad. Al carecer de síntomas amenazantes
aneurismáticas son posibles a cualquier edad, pero son significativamente
como dolor intenso o hemiparesia, los pacientes a menudo consultan
menos frecuentes que las malformaciones vasculares. En las
primero a su médico general (GP). El mareo es un síntoma muy común
malformaciones vasculares, cada vez se reconoce más la importancia de
en la práctica general y puede tener diferentes causas, como vértigo
los problemas genéticos, como la enfermedad de OslerRenduWeber,
posicional paroxístico benigno, neuritis vestibular, enfermedad de Menière,
RASA1 y Col1A1 gen (Munot et al., 2011).
vértigo migrañoso, desregulación ortostática o efectos secundarios de la
medicación. Omitir el accidente cerebrovascular cerebeloso como
etiología del vértigo puede tener consecuencias graves para el paciente
TRATAMIENTO DEL ACV
con respecto a la omisión del estudio diagnóstico del accidente
El tratamiento del ictus ha progresado mucho en los últimos años. El cerebrovascular y la medicación para la prevención secundaria. Esto se
desarrollo de fármacos más nuevos (p. ej., agentes antihipertensivos, asociará con un mayor riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular.
estatinas y nuevos anticoagulantes) mejoró significativamente la prevención El riesgo de infarto posterior del tronco encefálico después de un
primaria y secundaria de accidentes cerebrovasculares. En el accidente accidente cerebrovascular cerebeloso se ha estimado en una tasa del 13%
cerebrovascular isquémico agudo, las arterias cerebrales ocluidas se han por año según un estudio anterior (Macdonell et al., 1987). Además, un
tratado con trombólisis intravenosa durante más de 20 años. Estudios accidente cerebrovascular cerebeloso grande también puede presentarse
recientes han demostrado la eficacia y seguridad de la trombectomía con vértigo puro y convertirse en una afección potencialmente mortal en
mecánica intraarterial, prometiendo tasas de recanalización de hasta el 90 los días siguientes debido al efecto de ocupación de espacio, con
% en oclusiones de arterias grandes (Wahlgren et al., 2016). Estas compresión del tronco encefálico o del cuarto ventrículo, hidrocefalia
intervenciones aumentan la posibilidad de un resultado favorable para los subsiguiente y riesgo de hernia (transtentorial o transtentorial).
pacientes con accidente cerebrovascular afectados y permiten una vida transforaminal).
independiente después del accidente cerebrovascular. Aún así, muchos
pacientes pueden sufrir consecuencias inaparentes después del accidente El desafío para el médico de cabecera se ve obstaculizado por el
cerebrovascular a pesar de una buena recuperación motora. Estos hecho de que la isquemia cerebral es una razón relativamente rara de
síntomas incluyen depresión posterior al accidente cerebrovascular, fatiga, vértigo agudo en la práctica, a diferencia de las entidades vestibulares
disfunción de la vejiga, espasticidad, dolor neuropático central, ataxia, periféricas, y las imágenes cerebrales a menudo no están disponibles de
caídas recurrentes, problemas de movilidad y deterioro cognitivo. Cabe inmediato (Seemungal, 2007) . Cabe destacar que incluso una resonancia
destacar que el accidente cerebrovascular es una de las causas más magnética nuclear (RMN) puede no detectar pequeñas lesiones agudas
comunes de demencia. Por lo tanto, los médicos deben conocer estas en el tronco encefálico, mientras que se sabe que la tomografía
condiciones y proporcionar un tratamiento integral para mejorar la calidad computarizada (TC) tiene poca sensibilidad para detectar isquemia en la
de vida de los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular circulación vertebrobasilar (Hwang et al. , 2012). Los estudios radiológicos
(Ward et al., 2014). han demostrado que las imágenes ponderadas por difusión pueden dar
Por el contrario, no hay evidencia de ningún tratamiento para el falsos negativos en aproximadamente un tercio de los pacientes con
accidente cerebrovascular infantil, excepto para los problemas relacionados isquemia aguda en la circulación cerebral posterior (Oppenheim et al.,
con la enfermedad de células falciformes. Teniendo en cuenta la 2000; Sylaja et al., 2008; Simonsen et al., 2015). ).
mortalidad y la morbilidad en los accidentes cerebrovasculares infantiles,
que son similares a los accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes El diagnóstico de infarto cerebeloso también puede ser difícil en los
(Goeggel Simonetti et al., 2015), las estrategias de tratamiento mejoradas departamentos de emergencia (ED). El accidente cerebrovascular
también son importantes para los niños. Después de un accidente cerebeloso puede diagnosticarse erróneamente inicialmente como migraña,
cerebrovascular, en más del 50% de los casos, los niños sufren síntomas gastritis o neuritis vestibular, especialmente en pacientes más jóvenes sin
neurológicos residuales, con mayor frecuencia hemiparesia (Steinlin et al., factores de riesgo vascular, que fueron evaluados mediante TC craneal y
2005; Christerson y Stromberg, 2010). Se ha demostrado que la función cuyo examen clínico fue incompleto (Lee et al., 2003; Savitz et al.,
restringida de la mano es uno de los factores más importantes que influyen 2007 ) . ). Estos pacientes tenían un mayor riesgo de mortalidad y
en la calidad de vida después de un accidente cerebrovascular (Kornfeld discapacidad persistente. Además, el infarto cerebeloso representa
et al., 2017). Además, después de un accidente cerebrovascular, la aproximadamente el 2% de todos los accidentes cerebrovasculares
mayoría de los niños muestran problemas neurocognitivos, lo que interfiere isquémicos y, por lo tanto, los médicos pueden estar menos alertas para
con la formación laboral profesional pero, lo que es más importante, con la considerar este diagnóstico (Macdonell et al., 1987; Tohgi et al., 1993).
integración social (Studer et al., 2014; Greenham et al., 2016). En vista de
esta importante morbilidad de por vida, la mayoría de los niños son Otro problema es la evaluación clínica de la gravedad del accidente
tratados de acuerdo con las pautas para adultos. Sin embargo, en vista de cerebrovascular, que generalmente se realiza utilizando la escala de
los diferentes perfiles de riesgo en el ictus infantil (Mackay et al., 2011), accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud
las decisiones de tratamiento en niños son difíciles. (NIHSS) (Brott et al., 1989). Sin embargo, esta escala está fuertemente inclinada hacia
déficits de accidente cerebrovascular de la circulación anterior (p. ej., afasia, negligencia, La diasquisis cerebelosa cruzada en el ictus de la circulación cerebral
alteraciones motoras y sensoriales). Por lo tanto, un paciente con un gran accidente anterior grande es más frecuente de lo que se pensaba (Kunz et al., 2017).
cerebrovascular cerebeloso puede presentar una puntuación NIHSS muy baja. Como Los mecanismos y el papel pronóstico aún están en debate. Aparte de los
consecuencia, los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior se pasan síntomas bien conocidos como el vértigo, la ataxia y la debilidad en el
por alto con mucha más frecuencia que los accidentes cerebrovasculares anteriores, accidente cerebrovascular cerebeloso, cada vez hay más evidencia de
incluso en el servicio de urgencias (Arch et al., 2016). que el cerebelo también está involucrado en tareas cognitivas y procesos
Una herramienta clínica útil tanto para los médicos de cabecera como afectivos (Stoodley y Schmahmann, 2010; Bodranghien et al., 2016 ) .
para los de urgencias para diagnosticar un accidente cerebrovascular en
el síndrome vestibular agudo es Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew De acuerdo con esto, Schmahmann y Sherman (1998) informaron
(HINTS: Kattah et al., 2009). Kattah et al. (2009) informaron que la que el síndrome afectivo cognitivo cerebeloso describe una disfunción
presencia de una prueba de impulso cefálico horizontal normal, nistagmo lingüística, visuoespacial y ejecutiva junto con una desregulación afectiva.
de cambio de dirección en la mirada excéntrica o desviación oblicua El síndrome cerebeloso motor está asociado con lesiones en el cerebelo
(desalineación ocular vertical) fue 100 % sensible y 96 % específica para anterior (Schmahmann et al., 2009), mientras que la disfunción cognitiva
accidente cerebrovascular. La desviación oblicua predijo la afectación del está probablemente relacionada con lesiones del lóbulo posterior del
tronco encefálico (accidente cerebrovascular pontino lateral) cuando una cerebelo (Schmahmann y Sherman, 1998; Levisohn et al., 2000). Los
prueba de impulso cefálico horizontal anormal sugirió una lesión periférica. pacientes con daño en las regiones del cerebelo derecho a menudo
Los autores concluyeron que este examen oculomotor de tres pasos junto presentan una variedad de déficits del lenguaje, lo que refleja sus
a la cama era más sensible para el accidente cerebrovascular que la interconexiones con las áreas del lenguaje del hemisferio cerebral izquierdo
resonancia magnética temprana en el síndrome vestibular agudo (Kattah (Marien et al., 2014). Se ha demostrado que las regiones funcionales
et al., 2009). clínicamente significativas sustentan el movimiento y la cognición en el
Además, los accidentes cerebrovasculares cerebelosos a menudo cerebelo, con una amplia distinción anteriorposterior (Stoodley et al.,
pueden estar asociados con dolor de cabeza y síntomas visuales 2016).
(Tentschert et al., 2005). Hasta el 70% de los pacientes con accidente
cerebrovascular cerebeloso y mareos aislados no pueden caminar (Lee et al., 2006).
Tenga en cuenta que la hemiparesia en las extremidades suele ser
ipsilesional en el accidente cerebrovascular cerebeloso porque los tractos
ACV CEREBELOSO EN NIÑOS
neuronales entre el cerebelo y las extremidades no están cruzados o están
doblemente cruzados (Kase et al., 1993). En algunos casos, el letargo La circulación posterior se ve afectada en aproximadamente el 3040 % de
puede ser el síntoma principal de los grandes infartos cerebelosos. Se ha todos los accidentes cerebrovasculares infantiles, que es significativamente
informado que el nivel de conciencia en el momento del deterioro clínico más frecuente que en adultos (Mackay et al., 2010; Uohara et al., 2017).
es un predictor de resultados significativo en los infartos cerebelosos Los síntomas de presentación del accidente cerebrovascular de la
masivos (Jauss et al., 1999). Por lo tanto, un examen neurológico circulación posterior en niños son menos específicos que en los adultos
completo, incluidos los movimientos oculares, el habla, la coordinación y (Ganesan et al., 2002) (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry, resultados
la marcha, es crucial para mejorar el diagnóstico del accidente no publicados): el 40 % presenta debilidad en las extremidades y el 30 %
cerebrovascular cerebeloso junto con una mayor conciencia de los presenta alteraciones de la marcha por ataxia y /o problemas del habla.
síntomas del accidente cerebrovascular cerebeloso y las imágenes Las quejas adicionales de vértigo, náuseas y dolor de cabeza dificultan
cerebrales adecuadas. aún más el diagnóstico rápido, ya que los niños suelen ser difíciles de
examinar en estas situaciones. Alrededor del 20% tiene síntomas
inespecíficos, como vértigo, mareos, náuseas o dolor de cabeza solo. Los
Síndromes raros signos neurológicos focales menos prominentes y la mayor dificultad del
También se han informado en la literatura síndromes raros de accidente examen clínico debido a síntomas inespecíficos retrasan el diagnóstico
cerebrovascular cerebeloso, como: golpe de calor que se presenta con rápido: solo un tercio se diagnostica dentro de las 6 horas y más del 50%
ataxia cerebelosa e hiperintensidad de señal anormal en los núcleos tiene un retraso de más de 12 horas. El problema adicional del
dentados del cerebelo (Lee et al., 2009; Ookura et al., 2009), delirio y envejecimiento de las neuroimágenes insensibles es similar al de la
desorganización ( Neufeld et al., 2016), asterixis (Siniscalchi et al., 2012) población adulta.
e ilusión de inclinación de la habitación (EimilOrtiz et al., 2012).
En los niños, la etiología de los ictus de la circulación posterior infantil
Por otro lado, una lesión supratentorial (p. ej., infarto agudo, tumor o incluye arteriopatías en su mayoría; la disección es la arteriopatía
encefalitis) puede conducir a la pérdida de actividad funcional y metabolismo transitoria focal más frecuente, así como la enfermedad de moyamoya
en el cerebelo contralateral (Patronas et al., 1984; Park et al., 1992; Lin et (Ganesan et al., 2002; Mackay et al., 2010). La dificultad para diagnosticar
al. ., 2009). Este fenómeno se denomina diasquisis cerebro cerebelosa la disección arterial en niños (Stence et al., 2011) enfatiza la importancia
cruzada y fue descrito por primera vez por Monakow en 1914 de una imagen vascular minuciosa en todos los niños con disección
(Wiesendanger, 2006). Estudios recientes sugieren que cerebelosa posterior.
infarto La detección de la arteriopatía subyacente y la mejor prevención El vértigo aislado (síndrome vestibular agudo) debido al infarto de
secundaria posible es muy importante ya que el riesgo de recurrencia PICA a menudo se localiza medial y caudalmente en el cerebelo, sin
para la circulación posterior en los niños es de alrededor del 52 % otras lesiones cerebrales. El vértigo se explica por el efecto sobre el
(Ganesan et al., 2002; Mackay et al., 2010), con un índice de riesgo complejo uvulonodular del vermis (porción vestibular del cerebelo). El
en comparación con la circulación anterior. golpes de 6,8 (Uohara et examen clínico utilizando la herramienta HINTS se ha descrito
al., 2017). anteriormente. La oclusión es principalmente cardioembólica o
aterotrombótica (trombosis local o embolia arterial por estenosis de
TIPOS DE ACV CEREBELOSO la arteria vertebral proximal o arco aórtico). En pacientes jóvenes con
accidente cerebrovascular sin factores de riesgo vascular que
Los infartos isquémicos en el cerebelo ocurren con mayor frecuencia presentan dolor en la nuca, la disección de la arteria vertebral puede
que las hemorragias (85% vs. 15% en series de autopsias y 80% vs. ser la etiología.
20% en series de TC de adultos) (Shenkin y Zavala, 1982; Amarenco
y Hauw, 1990). Sin embargo, los síntomas y signos cardinales suelen
ser similares. Por lo tanto, a menudo se necesitan imágenes para infarto de SCA
distinguir ambos tipos.
En los niños, la diferencia en la frecuencia entre el ictus isquémico El ictus isquémico en el territorio de la SCA también es frecuente entre
y el hemorrágico puede ser menos prominente y la probabilidad de los ictus cerebelosos. Los infartos parciales de SCA generalmente
síntomas graves en las hemorragias cerebelosas en comparación involucran el cerebelo rostral de forma aislada. Por el contrario, los
con las lesiones isquémicas es significativa. infartos completos del territorio de la SCA a menudo se asocian con la
En la siguiente sección, discutimos la presentación clínica, las afectación del territorio de la arteria basilar rostral (p. ej., lóbulos
etiologías y el resultado del accidente cerebrovascular isquémico occipitotemporales, tálamo, mesencéfalo, protuberancia) (Amarenco y
cerebeloso relacionado con el territorio vascular. Es más probable que Hauw, 1990). Los pacientes que padecen el síndrome de la arteria
estas viñetas clínicas sean detectables en adultos que en niños, basilar rostral pueden presentar diferentes síntomas y signos, como
aunque no de forma exclusiva. ceguera cortical, hemianopsia, pérdida de memoria o confusión,
pérdida sensorial, ataxia apendicular, cambios de comportamiento,
parálisis de la mirada vertical, hemibalismo o hemiparesia, incluidos
TOPOGRAFÍA DEL CEREBELSO
coma y tetraplejía. Los pacientes con infartos aislados de SCA se
ATAQUE
quejan principalmente de cefalea y ataxia de la marcha y, con menor
infarto de pica frecuencia, de mareos y vómitos. Los hallazgos clínicos incluyen
ataxia apendicular, seguida de ataxia de la marcha y nistagmo.
Este es probablemente el accidente cerebrovascular cerebeloso más
También se han descrito signos del tronco encefálico y hemiparesia
frecuente y más estudiado. La mayoría de los neurólogos están
en relación con infartos de SCA.
familiarizados con la descripción de Wallenberg de un síndrome del
La disartria se observa con frecuencia en el ictus SCA, a diferencia
bulbo raquídeo debido a la oclusión de PICA. Sin embargo, el
del vértigo en el ictus PICA (Amarenco et al., 1991). La rama lateral
síndrome del bulbo raquídeo lateral a menudo se confunde con el
de SCA irriga el cerebelo rostral anterior. Una oclusión de esta rama
síndrome PICA en la práctica clínica. Debe tenerse en cuenta que la
puede presentarse clínicamente con dismetría de la extremidad
parte lateral del bulbo raquídeo está irrigada principalmente por
ipsolateral, lateropulsión axial, disartria y ataxia (Amarenco y Hauw,
pequeñas arterias que surgen directamente de la terminación de la
1990). Se supone que los infartos de SCA son causados principalmente
arteria vertebral, mientras que el suministro de sangre desde la PICA
por cardioembolismo.
se describe solo en el 22% de los individuos (Amarenco, 2001) .
Los infartos parciales del territorio PICA son muy frecuentes en las
infarto AICA
series de autopsias. A menudo son pequeños y en su mayoría
benignos (Kase et al., 1993). La característica clínica típica del infarto En comparación con los infartos PICA y SCA, el ictus en el territorio
PICA es el síndrome medular lateral dorsal (síndrome de Wallenberg), AICA se observa con menor frecuencia. Sin embargo, estos accidentes
que puede ser completo o incompleto e incluye los siguientes cerebrovasculares involucran constantemente el tronco encefálico y
hallazgos: vértigo, nistagmo, síndrome de Horner ipsi lateral, ataxia pueden anunciar una oclusión de la arteria basilar. Los infartos se
apendicular, temperatura contralateral y pérdida de la sensibilidad al localizan en la protuberancia inferolateral, el pedúnculo cerebeloso
dolor, y quinto parálisis de los nervios craneales , noveno y décimo. medio y el flóculo. Los pacientes con infarto AICA por lo general se
También se ha informado hipo intratable en el infarto PICA (Park et quejan de vértigo, vómitos, tinnitus y disartria.
al., 2005). Cuando los infartos de PICA respetan la médula, a menudo Los signos clínicos consisten en parálisis facial ipsilateral, hipoacusia,
se presentan con dolor de cabeza (a menudo cervical, occipital e tinnitus, síndrome de Horner, dismetría, pérdida sensorial del trigémino
ipsilateral al infarto), vértigo, ataxia de la marcha, nistagmo horizontal y pérdida sensorial contralateral de la temperatura y el dolor en las
(el signo más frecuente, a menudo ipsilateral) y lateropulsión axial extremidades. El accidente cerebrovascular en el territorio AICA a
ipsilateral (Amarenco, 1991 ; Kase et al., 1993). menudo se puede diagnosticar erróneamente como síndrome de
Wallenberg debido a signos cruzados. La presencia de sordera, tinnitus y
El deterioro sensorial multimodal de la cara insinuará el diagnóstico Desde un punto de vista radiológico, el borramiento del cuarto
correcto del accidente cerebrovascular AICA. También se ha ventrículo es el signo clave de tumefacción, seguido de compresión
informado vértigo aislado o signos cerebelosos aislados en infartos de la cisterna basal, deformidad del tronco encefálico, hidrocefalia,
parciales AICA. hernia amigdalina hacia abajo y hernia transtentorial hacia arriba
La oclusión a menudo se localiza en la arteria basilar proximal o (Koh et al., 2000) . Los pacientes con grandes infartos cerebelosos
en la arteria vertebral distal. En muchos casos se han descrito requieren seguimiento y tratamiento en una unidad de ictus o
variantes anatómicas como la arteria vertebral hipoplásica, la arteria cuidados neurointensivos. En pacientes con infartos del cerebelo
basilar dolicoectásica o la arteria trigeminal permeable. El mecanismo que tienen un alto riesgo de edema que ocupa espacio, los médicos
del accidente cerebrovascular se debe principalmente a la oclusión deben controlar con frecuencia el nivel de excitación o nuevos signos
aterosclerótica (p. ej., extensión de placas en la arteria basilar hacia del tronco encefálico. La hinchazón máxima a menudo ocurre entre
el origen de AICA). los días 3 y 5 después del inicio del accidente cerebrovascular.
Las opciones de tratamiento para el edema que ocupa espacio
consisten en terapias de reducción de la presión osmótica e
MANEJO DE LA ISQUÉMICA
intracraneal, drenaje ventricular y cirugía descompresiva suboccipital,
INFARTO CEREBELOSO EN ADULTOS
con o sin resección del tejido necrótico (Chen et al., 1992; Jauch et
El tratamiento del ictus cerebeloso es similar al del infarto cerebral al., 2013 ) . La cirugía descompresiva rápida puede salvar la vida
en otros territorios vasculares. Esto es cierto para las investigaciones en un accidente cerebrovascular cerebeloso que ocupa espacio. Las
diagnósticas y el tratamiento agudo con trombólisis en el accidente pautas de la American Stroke Association establecen que la
cerebrovascular de la circulación posterior (Sarikaya et al., 2011), descompresión emergente del infarto cerebeloso que ocupa espacio
así como para la prevención primaria y secundaria (Goldstein et al., es eficaz para prevenir y tratar la hernia cerebral y la compresión del
2006; Adams et al., 2008). Las dos causas más frecuentes de tronco encefálico (clase I/nivel B)
infartos cerebelosos son la cardioembolia (p. ej., fibrilación auricular) (Jauch et al., 2013). La resección del tejido necrótico debe limitarse
y la aterosclerosis de grandes arterias (p. ej., estenosis de la arteria al mínimo, ya que puede comprometer el resultado funcional (Amar,
vertebral) (Bogousslavsky et al., 1993; Savitz y Caplan, 2005). En 2012). La edad avanzada y el daño del tronco encefálico predicen
pacientes más jóvenes, las embolias paradójicas debidas al foramen un mal resultado.
oval permeable y las disecciones de la arteria vertebral son las Además de la inflamación del cerebro, la transformación
principales causas de accidente cerebrovascular (Barinagarrementeria hemorrágica es otra complicación temida de los grandes infartos
et al., 1997; Arnold et al., 2006). Las causas menos comunes territoriales. A menudo se relaciona con daño de la barrera
incluyen estados de hipercoagulabilidad, vasculitis, trombosis del hematoencefálica, pérdida de la integridad microvascular y alteración
seno venoso, migraña y abuso de drogas. de la unidad neurovascular (Saver, 2007). El tratamiento con
La CT sin contraste es sensible para descartar hemorragia, pero trombólisis en la fase aguda o el inicio inmediato de prevención
a menudo se requiere MRI para detectar infartos isquémicos (Jauch secundaria con anticoagulantes aumenta el riesgo de transformación
et al., 2013). Aunque una proporción significativa de todos los hemorrágica. También se ha informado que la edad avanzada y la
accidentes cerebrovasculares isquémicos ocurren en la circulación hiperglucemia se correlacionan con este riesgo (Koh et al., 2000).
cerebral anterior (hasta un 8090%), más de la mitad de los infartos Los signos clínicos iniciales de transformación hemorrágica implican
isquémicos después de un cateterismo cardíaco involucran la un empeoramiento de los déficits existentes. Con el aumento del
circulación posterior (Kase et al., 1993). No está claro si este efecto de masa, los pacientes a menudo muestran un deterioro del
aumento de la embolización a la circulación posterior puede ser el nivel de conciencia.
resultado de la manipulación del catéter cerca de los orígenes de la
arteria vertebral mientras se cateterizan las arterias mamarias internas.
MANEJO DEL CEREBELO
La complicación más temida del infarto cerebeloso es el edema
INFARTOS ISQUÉMICOS EN NIÑOS
y la tumefacción cerebral en la fosa posterior. Por lo tanto, estos
pacientes necesitan una estrecha vigilancia neurológica. Los datos El tratamiento del accidente cerebrovascular de la circulación
sobre la incidencia de edema cerebral grave que complica el infarto posterior infantil no difiere significativamente del de los adultos. El
cerebeloso y las tasas de craniectomía descompresiva por edema retraso en el diagnóstico en el subgrupo dificulta las indicaciones
cerebeloso son escasos. El riesgo de edema ocupante de espacio y de trombectomía o trombólisis. Los problemas con el diagnóstico
deterioro clínico a menudo depende del volumen del infarto inicial y difícil de lesiones isquémicas en imágenes son similares a los de los
de la edad de los pacientes, ya que los pacientes jóvenes con adultos (Mallick et al., 2015) y la resonancia magnética es la primera
infartos cerebelosos grandes tienen mayor riesgo de desarrollar opción de imagen (Steinlin y Mackay, 2015).
edema ocupante de espacio. La disminución del nivel de conciencia El hecho de que la disección sea la etiología más frecuente también
y excitación suele ser un hallazgo clínico confiable de inflamación respalda la RM, que incluye imágenes vasculares completas como
cerebral (Hornig et al., 1994). La compresión pontina adicional puede primera opción. Esto también es importante, ya que el tratamiento
causar irregularidades respiratorias, arritmias cardíacas u de primera línea para la disección extracraneal en niños sigue siendo
oftalmoparesia. la heparinización.
La inflamación del cerebro en la fosa posterior también es una el accidente cerebrovascular circulatorio tuvo un resultado ligeramente mejor,
complicación grave, con síntomas similares a los de los adultos. Los informes con una puntuación de Rankin mediana de 1,25, en comparación con los
disponibles sobre craniectomía descompresiva respaldan este tratamiento niños con accidente cerebrovascular supratentorial (puntuación de Rankin
(Montgomery et al., 2012). Debido a que la craniectomía descompresiva mediana de 2,0). El resultado para los niños con trombosis basilar fue
puede salvar la vida de los niños con accidente cerebrovascular isquémico sorprendente, incluso cuando la presentación inicial fue grave (Goeggel
arterial grave de la circulación posterior, se debe considerar una estrecha Simonetti et al., 2013). Aunque la mayoría tiene valores normales de CI en el
observación en las primeras 72 horas y una derivación neuroquirúrgica seguimiento, estos niños corren un alto riesgo de problemas cognitivos, sobre
temprana. Como una complicación de la transformación hemorrágica del todo de atención, memoria y velocidad de procesamiento. Esto subraya la
infarto está relacionada con la edad, este problema rara vez afecta a los importancia del cerebelo para los procesos cognitivos.
niños.
RESULTADO DE LA ISQUÉMICA CEREBELOSA
HEMORRAGIA CEREBELOSA
INFARTOS EN ADULTOS
EN ADULTOS
El curso clínico suele ser benigno en los infartos parciales de PICA, mientras
Las hemorragias cerebelosas espontáneas representan cerca de 10 a 15%
que los infartos completos del territorio de PICA pueden asociarse con
de todas las hemorragias intracerebrales en adultos. Las hemorragias del
compresión del tronco encefálico en hidrocefalia en 20 a 25% de los casos
cerebelo a menudo se localizan en el territorio profundo cerca del núcleo
(Kase et al., 1993). Los infartos combinados de PICA, AICA y SCA son
dentado. Pueden afectar grandes proporciones del hemisferio cerebeloso,
mucho más graves y a menudo se presentan con coma profundo y tetraplejía
cruzar la línea media o romperse hacia el cuarto ventrículo. Los hematomas
(Amarenco y Hauw, 1989).
de más de 3 cm a menudo se asocian con un efecto de masa grave en el
El pronóstico en el accidente cerebrovascular SCA aislado y parcial a menudo
tronco encefálico, hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal.
es benigno. Esto también es cierto para el resultado en infartos AICA puros.
En comparación con los pacientes con infarto PICA, aquellos con infarto SCA
tenían un deterioro postural más severo y ataxia de la marcha y las
La hipertensión arterial no controlada es la causa más frecuente de
extremidades inferiores (Bultmann et al., 2014).
hemorragia cerebelosa. Otras etiologías incluyen MAV (fig. 20.2), cavernoma
Sin embargo, la recuperación a los 3 meses fue comparable y favorable en
(fig. 20.3), anticoagulación (fig. 20.4), angiopatía amiloide, metástasis
ambos grupos. Se discute una activación de las áreas cerebelosas y
neocorticales contralaterales como explicación de la buena recuperación
(Kinomoto et al., 2003).
Los pacientes con volúmenes de infarto más grandes tenían una ataxia
significativamente más grave (Bultmann et al., 2014).
El resultado funcional después de un accidente cerebrovascular
cerebeloso se predijo mejor por las comorbilidades preexistentes y el estado
funcional en el momento del alta de la hospitalización aguda (Kelly et al.,
2001). También se informó que la medición volumétrica cuantitativa predice
un mal resultado en pacientes con accidente cerebrovascular cerebeloso
(Tchopev et al., 2013). Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico (p.
ej., craniectomía descompresiva suboccipital) por infarto cerebeloso maligno
que ocupa espacio tienen generalmente un mejor resultado en comparación
con pacientes con accidente cerebrovascular maligno en la arteria cerebral
media (Juttler et al., 2009; Pfefferkorn et al., 2009 ) . ). El resultado después
de un accidente cerebrovascular hemisférico cerebeloso a menudo es bueno
si no ha habido evidencia de infarto del tronco encefálico y el accidente
cerebrovascular ocurrió en pacientes jóvenes sin comorbilidades preexistentes
graves.
RESULTADO DE LA ISQUÉMICA CEREBELOSA
INFARTOS EN NIÑOS
El riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular de la circulación
posterior en niños es seis veces mayor que el del accidente cerebrovascular
de la circulación anterior (Uohara et al., 2017), muy probablemente debido a Figura 20.2. Malformación arteriovenosa que aparece como un
la arteriopatía subyacente. Sin embargo, nuestro grupo de niños del Registro área hipointensa (flecha) en un hemisferio cerebeloso (imagen
Neuropediátrico Suizo de Accidentes Cerebrovasculares con axial potenciada en T2).
tumor o traumatismo. Las AVM causan alrededor del 5% de las
hemorragias cerebelosas, principalmente localizadas en el vermis
cerebeloso y los hemisferios cerebelosos (Drake et al., 1986). El
diagnóstico es fácil con la TC craneal en la etapa aguda, mientras
que la angiografía y la RM son importantes para evaluar la causa
del sangrado.
Los síntomas más frecuentes de hemorragia cerebelosa son
cefalea occipital aguda, incapacidad repentina para ponerse de
pie o caminar, vómitos, vértigo y somnolencia. El examen clínico
puede revelar ataxia cerebelosa, disartria, nistagmo y deterioro
de la conciencia hasta el estado comatoso. La TC craneal es
necesaria para un diagnóstico inmediato y correcto, ya que los
pacientes con grandes hemorragias cerebelosas pueden
deteriorarse rápidamente hasta el estado de coma o apnea a
través del efecto de ocupación de espacio y la hernia. El daño al
tronco encefálico es uno de los factores pronósticos más
importantes, mientras que la aparición de hidrocefalia aguda es
relevante para la cirugía de emergencia. Los hematomas de
crecimiento rápido en la fosa posterior con deformación del cuarto
ventrículo y deterioro del nivel de conciencia a menudo requieren
una descompresión rápida mediante craniectomía suboccipital.
Figura 20.3. Cavernoma de tronco encefálico (flecha). Obsérvese el
sugerente borde de hemosiderina de baja intensidad de señal que rodea
Es más probable que el resultado de las hemorragias cerebelosas
completamente la lesión en una secuencia potenciada en T2. sea peor que el de los infartos cerebelosos (Ng et al., 2015).
HEMORRAGIA CEREBELOSA
EN NINOS
De manera similar al accidente cerebrovascular isquémico arterial,
las hemorragias de la circulación posterior también son
comparativamente más frecuentes en los niños, e incluyen 20 a
30% de todas las hemorragias. En niños, las MAV son la causa
más frecuente de hemorragia cerebelosa, seguida de los
cavernomas y, como entidad muy rara, el aneurisma. Las MAV
tienen una incidencia sugerida de 1:100 000 niños por año y las
MAV del cerebelo representan alrededor del 15 al 20% de todas
las MAV (Kondziolka et al., 1992). El sitio más frecuente es en los
hemisferios cerebelosos. La mayoría de las AVM se presentan
con hemorragia aguda y convulsiones, pero también se informan
síntomas más focales, como ataxia o mutismo debido al volumen
de la AVM (Stapf et al., 2003).
Al igual que en los adultos, la hemorragia aguda en la fosa
posterior es una emergencia, que con frecuencia conduce a
cambios severos de conciencia, problemas de aumento de la
presión y herniación. Por lo tanto, el manejo de la hemorragia
aguda en la fosa posterior no difiere significativamente del de la
población adulta. Es importante reconocer que, incluso después
de la “resección total” quirúrgica de las MAV, los vasos patológicos
Figura 20.4. Imagen de tomografía axial computarizada que muestra una pueden volver a crecer. Por lo tanto, es importante el seguimiento
hemorragia cerebelosa masiva por anticoagulación. El sangrado se mediante imágenes de estos niños hasta la pospubertad.
localiza en el vermis (flecha blanca), se extiende a un hemisferio Los cavernomas cerebelosos tienen un mayor riesgo de
cerebeloso (punta de flecha) y al cuarto ventrículo (flecha negra). hemorragia que los cavernomas supratentoriales (Cantu et al.,
Obsérvese la presencia de sangre a lo largo de la tienda del cerebelo. 2005), pero su manifestación clínica es menos grave que una
hemorragia aguda por una MAV. Con mayor frecuencia, estos niños
Se presentan con cefalea intensa (occipital) y síntomas Amar AP (2012). Controversias en el manejo neuroquirúrgico
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