oa FICHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA PARA LA VIGILANCIA 1251 RCQESALOS, DE FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA Gaso sospechoso: Paciente con cuadro febri Indeterminado, que vive @ haya visiiado un Grea endémica de Fiebre Hemorragica Boliviana, en los uitimos 21 dias, T.DATOS GENERALE! FECHA DE DEPARTAMENTO | MUNICIPIO | COMUNIDADILOCALIDAD | RED DE SALUD NOTIFICACION DIA | MES | ANO Esrantecimento | PuaLiCo Oo {ASO GAPTADO EN DE SALUD: SeQURO soc. TELEFONOICEL, 0 eu NOTIFICANTE O |correorecrronico | sit 1 not a PRIVADO. Cy Joevestastecimento: | cin en ESTABLECIMIENTO DE SALUD OTRO o sit} NOL J OTRO ESPECIFICAR ‘2 DATOS DEL PACIENTE? NOMBRES ‘APELLIDO PATERNO] APELLIDO MATERNO | EDAD TELEFON ] OCUPACION STEL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, REGISTRAR NOMBRES DE LOS PADRES © APODERADS TRESIDENCIA DEL PACIENTE DEPARTAMENTO | MUNICIPIO” [SORINDAD OESTANCIX BARRIGIZONAESTANGIA 3. DATOS EPIDEMIOLOGICOS LUGAR PROBABLE DE INFECGION ( QUE LUGAR VISITO ENTRE LOS ULTINOS 21 DIAS) DEPARTAMENTO | MUNICIPIO ‘COMUNIDAD © ESTANCIA BARRIGIZONA (CROGUIS) Dando inicio signee y sintomas? LAVisto ratones dentio 6 cerca de su domiclie? Si J Net] De donde obliene agua?_(]_Noria_{]_Rio{] Red Domiciiana LExiston cullives 0 pastizales cerca de suvivienda?” 1] SIT] No ‘= DATOS CLINICOS Fecha de inicio de] OIA MES eo) ‘Semana Sintomas Epidemiolégica ‘Aizas termicas no cuaniifeadas {] Petequias TT Cofalea t Erupeién cuténea t Dolor Retro ocular t1 Sangrado de encias Gingivorragia [ i i ‘Sangrade conjuntival i tt Homatomesis [1 tt Epistaxis t1 Néuseas /Vémitos t ‘Otros signos Hemorragicos ta Diarrea ia Confusién o nitabiidad td 5. DIAGHOSTICO PRESUNTIVO FHT JLeptospirosis[_] Hantavirus |] Don ‘6.= HOSPITALIZACION Fué Hospitalizado | Fecha de —Intemacionr Si) _NO( )| Dia Mes fio T= EXAMENES DE LABORATORIO. ‘Se tomé muestra | Fecha dea toma do mucava ‘A quien so envio la mueatra s1() Noc) | dia Mes. Afio. = CROQUIS DEUI ‘ave [| Malaria [1 Chkungunyal] kat] Establecimiento do Sala ICACION DE LA RESIDENGIA DEL PAGIENTE (AguniaraTa Nchap Notificacién realizada por Nombr APAMIWOSsennumne Cargo. Observacione: Escaneado con CamScanner