El Titular autoriza en forma libre, previa, expresa, informada e inequívoca a la ASOCIACIÓN

HUMBOLDT , para que su información y datos personales sea tratada de forma estrictamente
confidencial para lograr los fines de la organización y de su Política Interna de Tratamiento de Datos
Personales, de conformidad con la Constitución de la República del Ecuador y la Ley Orgánica de
Protección de Datos Personales.
Si está de acuerdo, continue.

DATOS NECESARIOS PARA REGISTRAR LA MATRÍCULA ALUMNO NUEVO

ESTUDIANTE:
CEDULA DE IDENTIDAD
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO
TELEFONO CELULAR + 593 9________________
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE UBICACIÓN - YO TOMO EL CURSO DESDE:
CIUDAD
PROVINCIA
CANTÓN
PARROQUIA
DIRECCIÓN EXACTA:

LOS ALUMNOS DE PROVINCIA RECIBIRÁN SUS LIBROS EN LA DIRECCIÓN INDICADA EN ESTE CAMPO.
DE SER NECESARIO ESPECIFICAR UNA REFERENCIA DE LA DIRECCIÓN.
Importante: COSTO ENVÍO DE LIBROS A PROVINCIA USD. 6,00 - ENVÍO DE LIBROS A GALÁPAGOS USD. 12,00
DATOS PARA FACTURA:
CEDULA DE IDENTIDAD O RUC
NOMBRES Y APELLIDOS
RAZÓN SOCIAL (SI ES EMPRESA)
DIRECCIÓN
TELEFÓNO
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN OBLIGATORIA:
NIVEL
HORARIO
TIPO DE ASISTENCIA (MARCAR) PRESENCIAL ONLINE
INFORMACIÓN PARA PAGO VIA TRANSFERENCIA:
Banco Pichincha ASOCIACION HUMBOLDT
Cuenta Corriente No. 3084597004
RUC 1790777642001
Mail matriculas1@asociacion-humboldt.org.ec A1-B1-C1
matriculas2@asociacion-humboldt.org.ec A2-B2-Sabatinos
Referencia APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE
ES INDISPENSABLE ENVIAR EN UN SOLO E-MAIL :
EL FORMULARIO Y LA IMAGEN DEL PAGO DONDE CONSTA EL NÚMERO DE TRANSACCIÓN.
*IMPORTANTE: Enviar todo lo solicitado, caso contrario no se generará su geristro
MNO NUEVO

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DICADA EN ESTE CAMPO. F

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A GALÁPAGOS USD. 12,00 M
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A2-B2-Sabatinos

O DE TRANSACCIÓN.
erará su geristro