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“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería

• Docente
Rosario Mendoza Pachas

• Alumna
Diaz Sosa Abigayl

• Curso
Cuidado en salud del Adulto 2

Piura- Perú
2023
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CASO CLÍNICO

El Sr. Pedro G. tiene 68 años, está viudo desde hace cinco años y tiene dos hijos.
Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias tóxicas y actualmente se
desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad
cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. Únicamente mantiene
relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y
visitarlo de vez en cuando.

A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital de Bellvitge al Sr.

Pedro acompañado de su vecina, la cual refiere que hace dos días que no sale de
casa por presentar fiebre, náuseas y vómitos, no aportando en un principio mayores
datos. En el momento de ir a consultar su historia clínica se observa que no está
disponible dado que el Sr. Pedro no había sido visitado en este centro (hasta el
fallecimiento de su mujer vivía en otra localidad), lo que hace necesario realizar
una anamnesis exhaustiva.

Exploración física
El paciente presenta la siguiente sintomatología: está despierto, aunque desorientado en tiempo y
espacio, presentando disartria, confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un
Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La coloración de la piel es amarilla pálida y
existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofríos y dolor generalizado, además edemas
en miembros inferiores (fóvea ＋＋＋/4), aumento de creatinina (16 mg/dL) y del BUN (380 mg/dl),
hiperpotasemia, glucosa en sangre (220 mg/dl) y disminución del hematocrito. Transcurridas 6
horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de constantes, manteniéndose
ligeramente hipertenso (PA: 160/90mmHg), FC: 88 x’, y con febrícula (Tª:37.6ºC). Se muestra más
coherente en su discurso, orientándose en tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e
irritabilidad. Se decide su ingreso a hospitalización para estudio y valoración del caso, no siendo
posible ubicarlo en su habitación hasta pasadas dos horas más. Al llegar a la unidad, el usuario
aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado nuevamente alteración del lenguaje
(disártrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado, diaforético, presentando
alucinaciones cinestésicas, agitación psicomotriz, irritabilidad y convulsionando durante un breve
espacio de tiempo.

Tras lo cual se realiza nuevo control de constantes detectando taquicardia (FC:106 x’), HTA
(TA:200/102 mmHg) y los valores de glucemia capilar indican hipoglucemia 60 mg/dl.

Ante esta situación y puesto que el estado psicopatológico del usuario impide recabar más datos, el
personal de nefrología decide contactar con la hija del Sr. Pedro, quien (pese a indicar que no tiene
actualmente ningún tipo de relación con su padre) facilita una información adicional que ayuda en
gran medida a orientar el diagnóstico y los planes de cuidados de enfermería. Al parecer se trata de
una persona diagnosticada de insuficiencia renal crónica y desde hace 15 años, de diabetes mellitus
tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las indicaciones y la educación sanitaria que se le ha
realizado al respecto (por tanto, ha rechazado cualquier tipo de tratamiento). Asimismo, nos
informa que es fumador de 2 paquetes diarios de tabaco. Las manifestaciones se ven agravadas por
el hecho de que el usuario es diabético y actualmente presenta sintomatología asociada a una
hipoglucemia secundaria a Diabetes Tipo II.

Se diagnostica el caso como una ERC-5 asociada a una nefropatía diabética. La prescripción médica
es:

Dieta hiperproteica, hiposódica, (dieta renal)

Control de signos vitales.
Control de BHE.
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Inicia terapia de reemplazo renal Hemodiálisis de Urgencia.

Bicarbonato de Na, 1 amp c/ 6 horas.
Gluconato de Calcio stap luego 1 amp c/ 6 horas.
Transfundir 2 UPG intradiálisis.
Insulina R escala móvil.
Eritropoyetina 4000 ui, c/42 horas.

PROCESO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Patrón 1: Paciente adulto Fumador de 2 paquetes de
Percepción- mayor de sexo cigarrillos diarios.
Manejo de salud masculino de 68 Se le extrae una muestra desangre
años de edad. arterial para gasometría
obteniendo los siguientes
resultados: CO2 48 mmHg, pH 7.28
e hidrógeno carbonato 21.7mmol/L;
Asimismo se realizan radiografías
de tórax, abdomen.

Patrón 2: Presenta Caquexia y escalofríos.

Nutricional- Refiere que hace Presenta una coloración de la piel
Metabólico dos días que no es amarilla pálida y existen heridas
sale de casa por producidas por rascado.
presentar fiebre, Tª: 39’6ºC
náuseas y vómitos. Peso de 63 kg, talla 180 cm.

Patrón 3: Portador de sonda vesical

Eliminación

Patrón 4: Presenta respiración de Kussmaul y

Actividad -------------------------- disnea.
/ejercicio ------------- Agitación psicomotriz
Llega hiperventilando con patrón
de Kussmaul.
HTA: 197/106 mmHg
FC: 100 x’
Un ECG detectando una arritmia.
HTA en tratamiento con
diuréticos.
Taquicárdico
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Patrón 5: ----------------------------------
Descanso ---------------

Patrón 6: A la exploración física se

Cognitivo - observa que
está consciente,
perceptual
aunque desorientado
en tiempo y espacio,
presentando disartria,
confusión,inquietud y
cierto grado de
irritabilidad.
Presenta un Glasgow de
12 Presenta dolor
generalizado Presenta
una Convulsiones a su
llegada al servicio.
Patrón 7: ----------------------------------
Autopercepción - -------------------------- ---------------
----
autoconcepto -------------

Patrón 8: Rol - Estado civil viudo desde

relaciones -------------------------- hace cinco
------------- años.
Únicamente mantiene
relaciones sociales con
una vecina que es la
encargada de realizarle
la compra yvisitarlo de
vez en cuando.
Jubilado desde los 65
años. Trabajaba en un
almacén de ropa.
Patrón 9: Tiene dos hijos.
Sexualidad - --------------------------
reproducción -------------

Patrón 10: ----------------------------------

Adaptación - -------------------------- ---------------
----
tolerancia alestrés -------------

Patrón 11: ----------------------------------

Valores - -------------------------- ---------------
----
creencias -------------
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LISTA DE DIAGNOSTICOS

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C Hiperventilación E/P Presenta respiración

de Kussmaul y disnea.
2. Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilación-
perfusión E/P Presenta inquietud, irritabilidad, confusión, disnea,
taquicardia y piel pálida.
3. Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica E/P Tª: 39’6ºC.
4. Deterioro de la integridad cutánea R/C Altercación del metabolismo E/P
Alteración de la integridad de la piel.
5. Deterioro de la comunicación verbal R/C Enfermedad fisiológica E/P
Disartria.
6. Riesgo de Infección R/C Proceso invasivo E/P Portador de sonda vesical.

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

PROBLEMA/ETIQUET ETIOLOGIA/FACTO
DATOS A R EVIDENCIA
ALTERADOS
DIAGNOSTICO RELACIONADO

-Presenta Patrón respiratorio Hiperventilación Presenta

respiración de ineficaz respiración
Kussmaul y de Kussmaul
disnea. y disnea
-Agitación
psicomotriz
-Llega
hiperventilando
con patrón de
Kussmaul.
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DIAGNOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz R/C

Hiperventilación E/P Presenta respiración de Kussmaul y disnea
kjhiuhiiuhuhu

PROBLEMA/ETIQU ETIOLOGIA/FACTO
DATOS ETA R EVIDENCIA
ALTERADOS
DIAGNOSTICO RELACIONADO

Presenta Deterioro del Desequilibrio en la Presenta inquietud,

inquietud, intercambio de ventilación- irritabilidad, confusión,
irritabilidad, gases perfusión disnea, taquicardia y
confusión, disnea, piel pálida
taquicardia y piel
pálida

DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases R/C

Desequilibrio en la ventilación-perfusión E/P Presenta inquietud, irritabilidad,
confusión, disnea, taquicardia y piel pálida

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR

EVIDENCIA
ALTERADOS DIAGNOSTICO RELACIONADO

temperatura de Hipertermia Aumento de la tasa Tª: 39’6ºC

38, 9ºC Abundantes
metabólica
leucocitos em orina

• DIAGNOSTICO: Hipertermia R/C

Aumento de la tasametabólica E/P Tª: 39’6ºC
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PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

ORDEN DE
DIAGNOSTICO ENFERMERO FUNDAMENTACIÓN
PRIORIDAD
En este caso hemos priorizado
este diagnóstico de Patrón
respiratorio ineficaz como el más
fundamental ya que es imposible
Patrón respiratorio ineficaz R/C
que el ser humano pueda vivir sin
Hiperventilación E/P Presenta
respiración de Kussmaul y disnea 1 tener una correcta respiración.
Por ello el paciente tiene que
lograr tener una buena y
correcto patrón respiratorio y
eliminar la disnea que presenta.

Es fundamental ya que constituye

Deterioro del intercambio de gases la función principal del pulmón,
R/C Desequilibrio en la ventilación- mediante la cual se garantiza un
perfusión E/P Presenta inquietud,
irritabilidad, confusión, disnea,
2 adecuado aporte de oxígeno a los
tejidos y una correcta eliminación
del anhídrido carbónico resultante
taquicardia y piel pálida
del metabolismo del organismo. Si
no es tratado a tiempo puede
conllevarle a la muerte al
paciente.
Se considera como tercer
diagnóstico la hipertermia ya
que el paciente presenta una
subida excesiva de la
Hipertermia R/C Aumento de la temperatura corporal, ya sea
tasa metabólica E/P Tª: 39’6ºC
3 debida a factores externos al
organismo o cuando el cuerpo
alcanza a nivel interno los 38
grados, desarrollando efectos
negativos en el organismo.
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II. PROCESO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO/ DIAGN
ANÁLISIS E
CLASE ÓSTICO
CONFRONTACIÓN CON LA INTERPRETA
DATOS S DE
LITERATURA CIÓN DE LOS
SIGNIFICAT ENFER
DATOS
IVOS MERÍA
La respiración de Kussmaul es un tipo de
respiración que se caracteriza por ser
profunda y forzada, usualmente se asocia con En este caso el
DOMINIO 4 : acidosis metabólica severa, y particularmentepaciente es un
Actividad/Rep con cetoacidosis diabética, además con adulto mayor
oso insuficiencia renal crónica. de sexo
La causa de la respiración de Kussmaul es masculino de 68
CLASE 4 : una compensación respiratoria de una acidosisaños de edad
Respuesta
metabólica subyacente, la mayoría de la cual que presenta
cardiovascular
ocurre comúnmente en diabéticos, cuando múltiples signos
es/pulmonares
desarrollan ketoacidosis. y síntomas que Patrón
afectan sus respirato
DATOS
La disnea es una sensación de falta de aire. sistema rio
SIGNIFICATI respiratorio
Las causas son: ineficaz
VOS:
-Bloqueo de la vía respiratoria, por ejemplo esto afecta la R/C
por un tumor. respiración del Hiperven
paciente ya que tilación
-Presenta
se le dificulta E/P
respiración de mucho respirary Presenta
Kussmaul y presenta la respiraci
disnea respiración de ón de
-Agitación Kussmaul lo Kussmaul
psicomotriz cual es y disnea
-Llega profunda y
hiperventilan forzada.
do con patrón
de Kussmaul.
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DOMINIO/ DIAGNÓ
ANÁLISIS E
CLASE STICOS
CONFRONTACIÓN CON LA INTERPRETAC
DATOS DE
LITERATURA IÓN DE LOS
SIGNIFICATI ENFERM
DATOS
VOS ERÍA
El intercambio gaseoso constituye la función Paciente de 68
principal del pulmón, mediante la cual años de edad
se garantiza un adecuado aporte de oxígeno a presenta disnea,
los tejidos y una correcta eliminación del taquicardia,
DOMINIO 3 :
anhídrido carbónico resultante del. gasometría CO2
Eliminación e
metabolismo del organismo. Para que el 48 mmHg, pH
intercambio intercambio 7.28 y hidrógeno
gaseoso sea correcto se requiere un delicado carbonato 21.7
CLASE 4: y complejo engranaje de varios mecanismos, mmol/L, piel
Función entre los cuales se encuentran la ventilación pálida, inquietud. Deterioro
respiratoria alveolar, la perfusión pulmonar y la difusión
del
alvéolo-capilar. El deterioro de uno o varios. De la cual con
intercambi
DATOS De estos mecanismos ocasiona alteraciones estos datos hemos
o de gases
SIGNIFICATIV del intercambio gaseoso, que se traducirán en concluimos en
r/c
OS: la disminución de la oxigenación realizar dicho
desequilib
o elincremento del anhídrido carbónico en la diagnóstico de
rio en la
Paciente presenta sangre arterial. enfermería.
ventilación
disnea, – perfusión
taquicardia, e/p
gasometría disnea,
CO2 48 mmHg, taquicardia
pH 7.28 y ,
hidrógeno gasometría
carbonato 21.7 CO2 48
mmHg,
mmol/L , piel
pH 7.28 y
palida ,
hidrógeno
W. carbonato
21.7
mmol/L,
piel pálida
, inquietud
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DOMINIO/ DIAGNÓ
ANÁLISIS E
CLASE STICOS
CONFRONTACIÓN CON LA INTERPRETAC
DATOS DE
LITERATURA IÓN DE LOS
SIGNIFICATI ENFERM
DATOS
VOS ERÍA
La temperatura corporal es la medida del Paciente adulto
calor del cuerpo humano. Esta temperatura de 68 años
está generada por el propio metabolismo presenta una Tª
de la persona. Normalmente va cambiando 39’6ºC lo cual
a lo largo de la vida. está muy alta
DOMINIO 11: La temperatura corporal varía según la causa de eso el
Seguridad/Pro persona, la edad, la actividad y el paciente presenta
tección CLASE momento del día. cambios físicos
6: La temperatura adecuada para el cuerpo como cambios de
Termorregulaci humano oscila entre los 36.5º y los 37.2º. comportamiento;
ón Sin embargo, es habitual que en la tercera sentir confusión,
DATOS edad la temperatura corporal oscila entre tener una piel
SIGNIFICATIV 33.5º y 35º. pálida,
OS: Debemos ser conscientes de que un pulsaciones
o Tª 39’6ºC cambio brusco de temperatura en el cuerpo rápidas, estos
de una persona puede conllevar hasta la son algunos de Hiperter
o coloración
muerte, sobre todo en la tercera edad. los síntomas que mia r/c
de la piel es
amarilla
se presenta y se Aumento
ven agravados de de la
pálida
acuerdo a la
o Convulsiones tasa
edad del
o desorientad metabólic
paciente y eso
o en tiempo puede agravar su ae/p Tª
y espacio salud ya que el 39’6ºC
o confuso señor es una
persona de
mayor edad lo
cual la
temperatura se
vuelve menos
eficaz, causando
efectos leves o
cuadros clínicos
que ponen en
riesgo su salud.
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III.- PLANIFICACION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC

NIVEL ESPECIALIDA SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

: D: : ENFERMERIA
DOMINIO: Salud fisiológica II CLASE E: Cardiopulmonar PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

1. Desviación
Deterioro del 040208. Presión grave del
intercambio de parcial del rango
gases R/C oxígeno en la normal
sangre arterial 2. Desviación
Desequilibrio en la
ventilación – (PaO2) sustancial 2
0402. Estado del rango
perfusión E/P 040211. 2
respiratorio: normal
Presenta inquietud,
intercambio Saturación de O2 3. Desviación
irritabilidad, 3
gaseoso 040203. Disnea moderada
confusión, disnea,
taquicardia y piel de reposo del rango 3
normal
pálida. 040205. 4. Desviación 2
Inquietud leve del
040216. rango
Deterioro normal
cognitivo 5. Sin
desviación
del rango
normal.
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NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADO

SERVICIO: ENFERMEROS
N1 N2: PATOLOGIA
: CLASE: :
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA

ETIQUETA DEFINICION ACTIVIDADES

NIC
CODIFICAD
O

- Colocar al paciente para

maximizar el potencial
Asegurar la
de ventilación.
permeabilidad
3140. - Identificar al paciente
de la vía
Manejo de que requiera de manera
Deterioro del aérea.
la vía real/potencial la
intercambio de gases intubación de vías
aérea
R/C Desequilibrio en aéreas.
la ventilación – - Eliminar las secreciones
perfusión E/P Presenta fomentando la tos o
inquietud, irritabilidad, mediante succión.
confusión, disnea, - Auscultar los sonidos
taquicardia y piel respiratorios,
pálida. observando las áreas de
disminución o ausencia
de ventilación y la
presencia de sonidos
adventicios.
- Regular la ingesta de
líquidos para optimizar
el equilibrio hídrico.
- Colocar al paciente en
una posición que alivie
la disnea.
- Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenación, según
corresponda.
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PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERIA

DOMINIO: Salud fisiológica CLASE E: PATOLOGIA:

II Cardiopulmonar

DIAGNOSTICO
DE
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA-
NANDA

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE DIANA

S ES MEDICION
CODIFICAD CODIFICAD
OS OS

Patrón
respiratorio
ineficaz R/C 1. Puntaje de
Hiperventilaci Extremadamen entrada:8
ón E/P (041501) te
Presenta Frecuencia Puntaje de
respiración de respiratoria 2. salida:11
Kussmaul y sustancialment
disnea e Puntaje
(0415) Estado diana:12
(041510) Uso 3.
respiratorio de músculos Moderadament Porcentaje
accesorios e alcanzado:91.6
%
4. Levemente
(041516) 5. No
Disnea comprometido

(041529)
Inquietud
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NIVEL: SERVICIO PLAN DE CUIDADO

ESPECIALIDA : ENFERMEROS
N1
D: N2: PATOLOGI
: CLASE: A:
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA

ETIQUETA DEFINICION ACTIVIDADES

NIC
CODIFICADO

.
-Colocar al paciente en
Asegurar la
una posición que alivie
permeabilidad
la disnea
de la vía aérea
-Vigilar el estado
respiratorio y de
Patrón respiratorio oxigenación, según
ineficaz R/C corresponda
(3140)
Hiperventilación E/P
Manejo de -Administrar
Presenta respiración de
la vía aérea broncodilatadores
Kussmaul y disnea
según corresponda
-Auscultar los sonidos
respiratorios,
observando las áreas de
diminución o ausencia
de ventilación y la
presencia de sonidos
adventicios
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NIVEL ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DEENFERMERIA

DOMINIO CLASE: I PATOLOGIA:
: II Regulacion
Salud metabolica
Fisiologica
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
080018 1 gravemente
Hipertermia R/C
Disminución comprometido
aumento de la taza
0800 de la 2 Puntaje de
metabólica E/P
temperatura de 39, 6ºC Termorregulación temperatura sustancialment entrada 2
e Puntaje se
cutánea.
comprometido salida 5
08001 3 Puntaje
Frecuencia moderadamente diana 5
cardiaca comprometido
4 levemente
comprometido
070330 5 no
Intensidad comprometido
de la
0703 temperatura.
Severidad de la 070326 Puntaje de
infección Fiebre 1 Grave entrada 2
2 Sustancial. Puntaje se
3 Moderado. salida 5
4 Leve. Puntaje
5 Ninguno. diana 5
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NIVE ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

L
N1: N2: CLASE M PATOLOGIA:
termorregulacion
N3: INTERVENCIONES NIC

ETIQUETA DEFINICION ACTIVIDADES

NIC
CODIFICADO
Hipertermia R/C aumento de la taza _Controlar la
metabólica E/P temperatura de 39, 6ºC,
Tratamiento temperatura y
de los otros signos
síntomas y vitales.
afecciones _ Quitar los
relacionadas cobertores.
con un Aplicar
aumento de medios físicos
la (paños de
temperatura agua tibia con
corporal alcohol) para
3740 causado por ayudar a
Tratamiento pirógenos bajar la
de la fiebre. endógenos. temperatura.
_Administrar
medicamentos
antipiréticos y
para la causa
de la fiebre.
_Aplicar un
baño tibio con
Esponja con
cuidado es
decir
administrarlo
a los
pacientes con
fiebre muy
alta.