INTRODUCCIÓN SEGUNDA PARTE 1.

Síntomas depresivos
NEUROTRANSMISIÓN: paja que no voy a escribir, solo recuerda que hay
sinapsis químicas con neurotransmisores y una hendidura sináptica entre
las membranas y sinapsis eléctricas donde existe el contacto directo entre
la membrana presináptica y la postsináptica. El neurotransmisor puede ser
degradado o recapturado. Los blancos farmacológicos son los receptores
(presinápticos o postsinápticos), liberación presináptica y bombas de
recaptura. Hay fármacos que hiperpolarizan las neuronas para inactivarlas
como las benzodiacepinas.
FARMACOCINÉTICA: conjunto de procesos a los cuales el fármaco es sujeto
en el organismo, lo que el cuerpo le hace al fármaco (adsorción,
distribución, metabolismo y excreción). Variables: Vía de Administración,
Biodisponibilidad, Vida Media (el tiempo que tarda la mitad del fármaco en
ser eliminado, determina la posología, pero en los psicofármacos como
antidepresivos no hay correlación directa entre vida media y efecto
terapéutico), Metabolismo Hepático, Activación de Profármacos (moléculas
que necesitan ser activadas para generar su efecto, generalmente en el
primer paso hepático), Metabolitos Activos (aumenta vida media y efectos),
Volumen de Distribución (acceso del fármaco a otros tejidos y fluidos,
necesitamos alto volumen de distribución en psiquiatría para que el fármaco
atraviese la barrera hematoencefálica), Vía de Excreción.
FARMACODINAMIA: efecto del fármaco sobre las funciones biológicas, lo
que el fármaco le hace al cuerpo. La acción de un fármaco sobre los
receptores puede ser antagonista (bloquea el recepto, llevando su acción a
0%), agonista (activa el receptor hasta 100% o incluso más que el ligando
endógeno) o agonista parcial (activa el receptor, pero no tanto como el
agonista puro 1-99%, y cuando hay poco ligando endógeno actúa como
agonista, pero cuando hay mucho ligando endógeno actúa como
antagonista logrando un efecto modulador).
CLASIFICACIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS: Clásicamente se dividen de
acuerdo a su función o primer uso que tuvieron, como antidepresivos,
ansiolíticos, antipsicóticos… pero muchos de ellos tienen más de un efecto,
es decir, un antidepresivo puede ser también ansiolítico e hipnótico, por ello
se prefiere en la actualidad clasificarlos desacuerdo al mecanismo de acción.
2. Síntomas psicóticos
3. Síntomas ansiosos
4. Desatención e hiperactividad
5. Insomnio
6. Agresividad e impulsividad
7. Estabilidad del animo
ANTIPSICÓTICOS
La psicosis es una alteración severa del estado mental caracterizada por la
pérdida del contacto con la realidad, y definida operativamente como la
presencia de delirios o alucinaciones. La enfermedad psicótica modelo es la
esquizofrenia (pero no toda psicosis es esquizofrenia, pues la depresión,
intoxicaciones… pueden causar psicosis la cual es un síndrome)
SÍNTOMAS POSITIVOS: suman una experiencia anormal (suelen ser el
motivo de consulta, remiten con el tratamiento, especialmente en fase
aguda)
 Alucinación: alteraciones cualitativas de la sensopercepción, donde hay
una percepción sin que exista un estímulo. Visual, auditiva, táctil,
gustativa, cinestésicas…
 Delirio: alteración cualitativa del pensamiento, ideas erróneas que
surgen por un juicio desviado. La premisa no va con la conclusión.
Delirios verosímiles o inverosímiles (creible). Paranoide, prejuicio,
celotípico, de grandeza, persecución
 Pensamiento desorganizado: disgregación del pensamiento, no sigue
un orden, es desordenado y no llega a una conclusión.
 Conducta desorganizada: comportamientos que no tiene un objetivo
claro.
 Lenguaje desorganizado:
 Neologismo: palabras nuevas cuyo significado solo conoce la persona.
SÍNTOMAS NEGATIVOS: quitan una experiencia al individuo (más difíciles de
tratar)
 Anhedonia: incapacidad de sentir placer
- Aplanamiento afectivo: no es apatía, no incluse la reactividad, El
paciente no está ni feliz ni triste, ni enojado. cómo se observa eso?
 No hay reactividad a situaciones y lo vemos tanto en el
interrogatorio como en el lenguaje no verbal
 Asociabilidad: se nota en la interacción y lenguaje, no hay interacción
social, o hay una disminución significativa de la misma
 Abulia: falta de voluntad, disminución de la actividad psicomotriz pero
no por un impedimento ejecutivo. el paciente hace menos cosas o nada,
no tiene energía para hacerlo
 Alogia: disminución en la producción de las ideas, agonismo en las
respuestas. solo habla de lo mismo y piensa una sola cosa o no piensa
en nada.
ANTIPSICÓTICOS
Primero eran neurolépticos, luego tranquilizantes mayores (las benzo eran
las menores), después antipsicóticos y hoy en día antagonistas
dopaminérgicos. Todos son antagonistas D2, pero son fármacos sucios que
tiene afinidad por otros receptores como 5HT2A, 5HT2C, M, H1, α1, SERT y
NET, lo cual explica que algunos tengan otros efectos clínicos como
neurolepsis (estado mental inducido de vigencia, pero con reactividad
disminuida a estímulos internos y externos, tienes la alucinación, pero el
escucha bajito y no actúa, útil en emergencia), sedante/hipnótico,
antipsicótico, estabilizador del humor (depresión) y antiobsesivos. Pero esto
también conlleva a los efectos adverso.
Atreves de estos mecanismos los antipsicóticos pueden tener varios efectos
terapéuticos:
•NEUROLEPSIS: fue el primero que se descubrió, es un estado mental con
disminución de la reactividad a estímulos internos y externos, eso significa
que la persona puede seguir percibiendo los estímulos como una
alucinación y delirio, pero la persona no reacciona a eso y hay una
tranquilización de la conducta, pueden ser útiles para el control de
urgencias psiquiátricas como agitación psicomotriz.
•EFECTO SEDANTE O HIPNÓTICO: ya que algunos antipsicóticos inducen el
sueño
•EFECTOS ANTIPSICÓTICOS: posteriormente se descubrió que trataban los
síntomas positivos y los síntomas negativos de la psicosis y ese es su uso
principal
• ESTABILIZADOR DEL HUMOR: pueden tratar o prevenir episodios afectivos
que pueden ser episodios depresivos o episodios maniacos o hipomaniacos.
•ANTI OBSESIVO: que pueden ayudar a reducir las ideas obsesivas, una idea
obsesiva es una idea desagradable que aparece de forma involuntaria y que
es m uy difícil aparta.
VÍAS DOPAMINÉRGICAS:
MECANIMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS
Para entender cómo funcionan los antipsicóticos, hay que recordar
que en el cerebro existen 4 vías dopaminérgicas:
1. LA VÍA MESOLÍMBICA (Área tegmental ventral – núcleo accumbens):
cuando la dopamina esta aumentada en esta vía aparecen los síntomas
positivos de la psicosis
2. LA VÍA MESOCORTICAL (Área tegmental ventral- Corteza prefrontal):
Cuando la dopamina esta disminuida aparecen los síntomas negativos
Son las dos vías relacionadas con la psicosis
Las otras 2 vías tienen que ver con algunos efectos adversos de los
antipsicóticos:
3. LA VÍA NIGROESTRIATAL (Sustancia negra- Cuerpo estriado): la
disminución de la señal dopaminérgica se asocia con síntomas
Extrapiramidales
4. LA VÍA TUBEROINFUNDIBULAR (Hipotalamo-hipofisis): la disminución
de la neurotransmisión dopaminérgica se relaciona con síntomas
endocrinos
Si la dopamina la bloqueamos a nivel de la hipofisitis, va a liberar prolactina
porque la dopamina es un inhibidor de la liberación de prolactina, si
bloqueo la dopamina tengo más prolactina y voy a tener síntomas
endocrinos como Galactorrea, infertilidad que inicia como amenorrea u
oligomenorrea en la mujer luego evoluciona a infertilidad tanto en hombres
como en mujeres, disminución de la libido, dificultad en la función sexual,
disfunción eréctil, a largo plazo puede haber osteoporosis.
GENERACIONES: Tenemos antipsicóticos de primera generación y de
segunda generación
ANTIPSICÓTICOS DE PRIEMERA GENERACIÓN TÍPICOS
MECANISMO DE ACCIÓN 1ERA GENERACIÓN: normalmente la dopamina se
une al receptor, pero estos antipsicóticos se unen a ese receptor y lo
antagonizan, y la dopamina no se puede unir a su receptor en la neurona
post sináptica, al bloquear la dopamina los síntomas positivos van a
mejorar porque allí hay exceso de dopamina, el problema es que van a ser
inespecíficos y van a ir a todas las vías indistintamente y no solo a la vía
mesolímbica, entonces ben la otras vías podemos generar efectos adversos:
Vía mesocortical: se agravan los síntomas negativos
Vía Nigroestriatal podemos generar síntomas extrapiramidales
Vía tuberoinfundibular: síntomas endocrinos
 Primera generación: antagonistas dopaminérgicos, antagonistas de los
receptores D2 (postsinápticos), buenos controlando los síntomas
positivos que eran por el exceso de dopamina en la vía mesolímbica,
pero como las demás vías dan problemas cuando hay disminución
dopaminérgica al antagonizar la dopamina empeoran estos síntomas
como son los negativos, síntomas extrapiramidales y endocrinos.
Son los más efectivos en el tratamiento de los síntomas positivos en
comparación con los de 2da generación
ANTIPSICÓTICOS DE 2DA GENERACIÓN O ATÍPICOS
Tenemos fármacos como clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona,
risperidona, aripiprazol
MECANISMO DE ACCIÓN: Ellos también comparten el antagonismo de los
receptores D2, pero tiene un mecanismo añadido, que es que tienen
antagonismo por los receptores 5HT2a, estos son receptores pre sinápticos,
ellos normalmente son un freno para la libración de dopamina, si
antagonizo el freno la liberación de dopamina queda sin freno
De esta forma tengo 2 mecanismos encontrados, por un lado bloqueo el
receptor y por otro lado estoy amentando la liberación de dopamina , EL
resultado neto es que en las vías donde me falta dopamina voy a tener más
y en las vías donde me sobra va a predominar el antagonismo, por eso los
antipsicóticos de 2da generación pueden mejorar tanto los síntomas
positivos por exceso de dopamina como los síntomas negativos que son por
falta de dopamina , y suelen ser más neutrales con los síntomas extra
piramidales y los síntomas endocrinos , igual lo puede causar pero es mucho
menos probables
Tipicos mas frecuentes en venezuela: Entre más efecto sobre D2, más
riesgo de efectos extrapiramidales
 Segunda generación: atípicos, antagonismo D2 pero también tienen
antagonismo HT2A (son presinápticos y normalmente frenan la
liberación de dopamina), así quitan el freno para la liberación de
dopamina, llevando a tener el bloqueo dopaminérgico pero también
más liberación y disponibilidad de dopamina, logrando un equilibrio,
mejorando los síntomas positivos y negativos (modesta) y tiene menos
efectos adversos.
los que son más específico (ALTA POTENCIA) tienen más riesgo de generar
efectos extrapiramidales y endocrinos, son: trifluoperazina, flufenazina y
haloperidol
Los que son inespecíficos son (BAJA POTENCIA): levomepromazina y
clorpromazina son menos propensos a generar esos efectos, pero más
propensos a generar otros problemas
 Alta ponencia, que tienen más riesgo de efectos extrapiramidales y hiperprolactinemia, pero
menos riesgo de otros efectos adversos. Haloperidol no en hipotensos
Baja ponencia, que tienen menos riesgo de efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia,
pero más riesgo de otros efectos adversos. No hipotensos
Antagonismo M: xeroftalmía, boca seca, estreñimiento, deterioro neurocognitivo.
Antagonismo H1: sedación, aumento de peso por hiperfagia. Antagonismo α1: hipotensión
ortostática, palpitaciones o taquicardia compensatoria.
Pinas, se asocian con Sx metabólico y sedación o somnolencia. Clozapina es la más típica
de los atípicos y se reserva para casos donde todo lo demás fallo. Olanzapina es la más
sedante, Quetiapina es la versión light, con menos sedación y dosificación de 25 a
1200mg. No si el paciente esta sedado, si cuando hay agitación
Donas, Sx extrapiramidal, hiperprolactinemia y cardiotoxicidad. No producen SM asi que
donas para los gorditos, Risperidona y Aripiprazol en TOC, Ziprasidona y Aripiprazol baja el
peso y son buenas para casos de inhibición psicomotriz y síntomas negativos marcados, pero
no si el paciente esta agitado
Siempre piensa primero en la segunda generación, solo si no lo puedes usar
o estas en la emergencia de Vzla: haloperidol, pero para el examen piensa
primero en segunda generación. Estudiar presentación y dosis de la guía.
USOS CLÍNICOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS:
 Esquizofrenia y otros trastornos del espectro de la esquizofrenia.
 Otros cuadros clínicos con síntomas psicóticos.
 Agitación psicomotriz.
 Síndrome confusional.
 Insomnio.
 Ansiedad (no primera elección).
 Trastorno bipolar.
 Trastorno depresivo mayor.
 Trastorno obsesivo-compulsivo.
 Trastornos del espectro del autismo.
 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
 Otros trastornos con alteraciones conductuales.
 Enfermedad de Huntington y otros trastornos hipercinéticos.
}  Antiemético (casos severos).
 Coadyuvante en analgesia/anestesia.
SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
1. DISTONÍA AGUDA (HORAS A DÍAS): espasmos musculares, contracción
involuntaria, dolorosa y sostenido de un grupo muscular (más frecuente
en músculos pequeños como los de cara, manos, o brazos). Mas
frecuente con los típico y a altas dosis. Es la que debemos saber tratar
en APS.
Tratar y referir, con anticolinérgicos, Biperideno: se prefiere vía oral
(tabletas 2mg) y en segundo lugar parenteral (IM o EV, ampollas 5mg), para
evitar los síntomas anticolinérgicos. En la emergencia dar 6-8mg VO o 5mg
IM o EV (Tratamiento agudo), luego administrar 2-4mg cada 12h VO para el
tratamiento de mantenimiento hasta ser atendido por el psiquiatra.
Segundas opciones: clorfeniramina, difenhidramina, ciproheptadina, tercera
opción: propanolol y última opción: benzodiacepinas preferiblemente de
vida media corta.
2. ACATISIA (DÍAS Y SEMANA): sensación subjetiva de inquietud motora,
no es ansiedad y emocionalmente la persona esta bien, pero se ve
inquieta, como caminar de un lado a otro o zapateo, sentarse y
levantarse. (Referir)
3. PSEUDOPARKINSONISMO (SEMANAS A MESES): temblor, hipocinesia,
postura encorvada, cara de póker, signo de cuenta monedas, marcha
festinante (tarda en arrancar y luego tiene aceleraciones involuntarias).
(Referir). Si estas muy seguro puedes tratar con el mantenimiento de
biperideno sin tratamiento agudo.
4. DISCINESIA TARDÍA (AÑOS CUANDO MENOS 5, EN PROMEDIO 20):
movimientos involuntarios generalmente de músculos pequeños, como
chupeteo, sacar la lengua o guiño con los ojos. (Referir)
Todos son reversibles

5. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (CUALQUIER MOMENTO):
alteración de la conciencia, hipertermia, rigidez, mucosas húmedas,
pupilas normales, ruidos hidroaéreos normales y bradicardia. Poco
frecuente, mortalidad del 50%.
Identificar, referir medicina interna, UCI, hidratar, controlar la
temperatura con medios físicos, quitar antipsicótico (única vez que lo
quitamos, en los otros no quitamos los antipsicóticos)
TRATAMIENTO:
Al identificar movimientos anormales relacionados con extrapiramidalismo
debemos referir nosotros NO debemos ajustar la dosis de antipsicótico, solo
debemos tratar en el momento el problema y referir al psiquiatra y evitar
recaídas psicóticas.
El tratamiento principal es con fármacos Anticolinérgicos
VA: se prefiere siempre la vía oral, pero a veces va a ser necesario que sea
IM o EV si el paciente no puede deglutir
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS:
El más indicado o especifico es el Biperideno (Akineton, tesis) tratamiento
estándar para la distonía aguda y el pseudo parkinsonismo.
Biperideno viene tab 2g y amp 5 mg
PARA DISTONÍA AGUDA: el tto es Biperideno 5mg DU IM o parenteral o de
6 mg por VO y luego mantenemos el tratamiento con 2 mg VO cada 12
horas hasta que sea atendido por el psiquiatra y modifique la dosis del
antipsicótico y se suspende el biperideno, nunca se debe dar a largo plazo
porque se asocia a. (buscar), a excepción de pacientes que sufre de
enfermedad de Parkinson
En caso de no haber Biperideno: podemos usar otros fármacos que tiene
efecto anticolinérgico como:
clorfenhidramina
difenhidramina
ciproheptadina
propanolol
benzodiacepinas (3ra y última opción porque dan somnolencia) en dosis
usuales que se usarían para un convulsione j: Clonazepam, diazepam 10mg
ev, midazolam
EL TRATAMIENTO DEL PARKINSONISMO: es biperideno vía oral no hace
falta una dosis parenteral, no es una emergencia y la referencia al psiquiatra
LA DISQUINESIA TARDÍA: no responde a ninguno de los anteriores es
inmediata referencia
ACATISIA: se puede tratar con propanolol o benzodiacepinas, también es
una emergencia y hay que referir rápido por el riesgo de suicidio, en caso de
no haber propanolol se puede usar atenolol, lo importante es que sea un
beta bloqueante que cruce la barrera hematoencefálica y el más efectivo es
el propanolol
Existe un 5to sx extrapiramidal que es más grave que es el SINDROME
NEUROLEPTICO MALIGNO
Se caracteriza por alteración de la conciencia más aumento de la
temperatura, cada vez que veamos alt de la conciencia y fiebre y ya
descartamos sepsis hay que pensar en interacción farmacológica o un efecto
adverso farmacológico como el sx neuroléptico maligno que aparte de la
alteración de la conciencia y la hipertermia tiene rigidez muscular, con
mucosas húmedas, pupilas normales, mov intestinales normales y
bradireflexia, eso refiere intoxicación por antipsicóticos.
Es muy infrecuente, referir a UCI, ocurre en menos del 0.5% de los pacientes
que toman antipsicóticos, tiene que ser detectado rápido , puede ocurrir
desde el principio hasta años tomándolos , puede ocurrir en cualquier
momento, no depende de la dosis , es idiosincrática, es decir, depende de la
vulnerabilidad del paciente y tiene una alta mortalidad, se muere por
insuficiencia renal por rabdomiólisis la hipertermia no es fiebre sino que
está generando mucho calor en los músculos constantemente por eso los
antiinflamatorios y el acetaminofén no le hacen efecto , el tratamiento que
podemos hacer es medidas físicas e hidratación y una vez en uci se le
indican relajantes musculares , un musculo que está constantemente
contraído se va a romper y va a haber rabdomiólisis que es la liberación de
mioglobina al torrente sanguíneo, va a llegar a los túbulos renales, se van a
obstruir y se produce IRA