Fecha aplicación:___________________

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: __ __________________________________
Rut:
_______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________ Edad:___________
Motivo de consulta/ Derivado de:
________________________________________________________________________

II. INFORMACIÓN FAMILIAR

Grupo familiar, Edad, escolaridad, ocupación:

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________________________________________________________________________

Dinámica familiar (relación con el niño, horarios en la casa, quién lo cuida, entre
otros):___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:____________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

Embarazo controlado: si/no ____

Consumo de medicamentos, drogas, alcohol durante embarazo:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Complicaciones durante embarazo:

____________________________________________

Perinatales:

Tiempo gestacional:

Prematurez extrema (<1.500 grs o 32 semanas de gestación)

Prematuro (36 semanas o menos)
Normal (37 a 41 semanas)
post-maduro (42 semanas o más)

Tipo de parto : ______ peso:______ Talla ______

Antecedentes mórbidos período recién nacido (0-3 meses de edad)

¿Estuvo hospitalizado al nacer? si/no ___

Lactancia
Tipo de lactancia y periodos (Lactancia materna exclusiva, mixta o relleno/ fórmula)
tipo de alimentación actual:
__________________________________
______________________________________
______________________________________

Presenta alguna restricción alimentaria. si/no ____

IV ANTECEDENTES MÓRBIDOS
¿ENFERMEDAD/ES IMPORTANTE? ¿HOSPITALIZACIONES? ¿CIRUGÍAS?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Vacunas se encuentran al día si/no ________

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PREVIOS Y ACTUALES

Desarrollo psicomotor:
Control cabeza
aprox__________________________________________________________
Sonrisa social ( presente/ ausente) _______________________________
Sentarse sin apoyo _________________________________________
Gateo ______________________________________________________
Camina con apoyo / Camina sin ayuda ______________________________
Control esfínteres diurno/ Control esfínteres nocturno ___________________________
Actualmente como lo encuentra motoramente a nivel grueso (adecuado, “torpe, que se
cae constantemente”, con dificultad), por qué? ______________________________
Actualmente como lo encuentra a nivel de motricidad fina (dibujos, rayas, uso de objetos
en vida diaria, etc.) __________________________________________

Desarrollo Lenguaje

Vocalizaciones reflejas (Vocalizaciones indiferenciadas, juego vocal)

Demuestra interés por el sonido, habla de sus cuidadores y patrones de entonación)

Llanto para expresar incomodidad (presente/ausente) si se calma con arrullos? si/no

Balbuceo y gorjeo (entre 3-6 meses)

Sorpresa ante ruidos repentinos

balbuceo reduplicado (6-9 meses)

examen auditivo ?

Primeras palabras que usó (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Primeras frases (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Actualmente cómo se comunica a nivel expresivo (que de ejemplos si es necesario)

___________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Actualmente como lo notan a nivel comprensivo (entrega lo que se pide, lo hace a la

primera o requiere repetición, ojo comprensión contextual)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Cómo lo ayudan frente a las dificultades de habla, lenguaje y/o comunicación (que hacen,
ayudas que le dan, sientes que requieren apoyo de herramientas)
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Los demás lo entienden: familiares, pares, extraños? _____________________________

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______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Qué hace el niño/a frente a sus dificultades (no se da cuenta, se frustra, prefiere no
hablar, etc)
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_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Juego
Describa el tipo de juego que le gusta a su hijo
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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Tiempo que permanece en juego, ¿Le gusta jugar solo o acompañado?
(puede ser muy cortos y llega a aburrirse inmediatamente o en otros casos horas)
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________________________________________________________________________

Tipos de juguetes que hay en su casa y cuales son sus favoritos

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Malos hábitos orales (Succión digital, chupete, mamadera, onicofagia,

otros)___________________________________________________________________
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Cómo es el dormir de su hijo (cantidad de horas, despertares, insomnio etc.)

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cómo se relaciona con adultos y pares que conoce (familia, jardín)

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________________________________________________________________________

Cómo se relaciona con pares y adultos que no conoce

(plaza, lugares nuevos, tiendas, etc.)
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________________________________________________________________________
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Conductas disruptivas
Presenta conductas disruptivas difíciles de manejar ?
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Estas interfieren en actividades de la vida diaria, ¿Cómo lo están manejando?

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Patrones e intereses restrictivos y estereotipias, cuales?
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VIII. En relación a la futura terapia fonoaudiológica: expectativas, dudas, cómo ayudan a

su hijo actualmente.
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OBSERVACIONES SOBRE RELACIÓN NIÑO Y ACOMPAÑANTE DURANTE

ANAMNESIS:
(Función comunicativa observada en forma espontánea y topografía, Actitud durante
anamnesis (deambula con sentido, sin sentido, toma objetos, uso que les da, le llama
atención objetos o personas,etc.)

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NOMBRE Y FIRMA