Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

FEBRERO 2022|VOLUMEN 24|NÚMERO 2

Práctica de medicina de emergencia

Educación Basada en Evidencia•Aplicación práctica

DESAFÍOS CLÍNICOS:
• ¿Cuáles son las diferencias clave? en el
manejo de la exacerbación aguda del asma
versus el asma crónica?
• ¿Cuáles son las últimas recomendaciones?
para tratamientos farmacológicos?
• ¿Cuáles son las últimas recomendaciones?
para la gestión de la ventilación?

Autores
Steven M. Hochman, MD, FACEP
Profesor Asistente Clínico, Director Médico de
Investigación, Departamento de Medicina de
Emergencia, Centro Médico de la Universidad de St.
Joseph, Paterson, NJ; Escuela de Medicina Osteopática
de la Universidad de Rowan, Stratford, NJ

Antonio Catapano, DO, FACOEP

Profesor Asistente Clínico, Director de Prácticas y Educación
para Estudiantes de Medicina, Departamento de Medicina
de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de St.
Joseph, Paterson, NJ; Escuela de Medicina Osteopática de la

Departamento de Emergencia
Universidad de Rowan, Stratford, NJ

Mantón de Arsalan, DO
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de
la Universidad de St. Joseph, Paterson, NJ Manejo de agudos
Brandon Somwaru, DO
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de
Exacerbaciones del asma
- Abstracto
la Universidad de St. Joseph, Paterson, NJ

El asma es una enfermedad de las vías respiratorias caracterizada por

Revisores
Drew Clare, MD
Profesor Asistente, Departamento de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad
de Florida-Jacksonville, Jacksonville, FL
Gabriel Wardi, MD, MPH
Profesor Asociado de Medicina Clínica de Urgencias y
Medicina; Departamento de Medicina de Emergencia y
División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos
y del Sueño, Universidad de California en San Diego, San
Diego, CA
Antes de comenzar esta actividad, consulte “CME
Información” en la página 28.
inflamación, hiperreactividad y broncoconstricción. El diagnóstico es
principalmente clínico, basado en una historia y un examen físico enfocados,
para diferenciar de otras entidades como insuficiencia cardíaca, neumonía y
embolia pulmonar. Las radiografías, los estudios de laboratorio y los gases
sanguíneos no se recomiendan de forma rutinaria, excepto en casos atípicos o
refractarios, o si existe incertidumbre diagnóstica. La piedra angular del
tratamiento del asma aguda incluye agonistas beta de acción corta,
anticolinérgicos y corticosteroides sistémicos. Este número revisa la evidencia
más reciente en estrategias de diagnóstico y tratamiento, incluidos otros
tratamientos farmacológicos y estrategias de manejo más nuevas para evitar la
intubación.

Para acceder en línea, escanee con su

cámara de teléfono inteligente o aplicación de lector de código QR:

Esta emisión es elegible para crédito CME. Consulte la página 28. EBMEDICINA.NET
 Presentaciones de casos
Un hombre de 43 años con antecedentes de visitas frecuentes por asma, incluidos múltiples ingresos e
intubaciones, es llevado al servicio de urgencias...

• El paciente está ansioso, taquipneico, utiliza los músculos accesorios para respirar y presenta dificultad respiratoria
CASO 1

grave. En la auscultación, la entrada de aire está significativamente disminuida y tiene un leve silbido espiratorio.
• Su presión arterial es de 155/85 mm Hg; frecuencia cardíaca, 128 latidos/min; frecuencia respiratoria, 30
respiraciones/min; temperatura, 36,9°C; y saturación de oxígeno, 91% en cánula nasal de 3 L.
• Lo coloca en un monitor cardíaco, comienza el tratamiento y considera qué otras modalidades se pueden usar para
evitar la intubación...

El SEM trae a una mujer de 22 años que se queja de dificultad para respirar y tos seca. Tiene 20 semanas de
embarazo, con antecedentes de varios ingresos hospitalarios anteriores por asma...
• La paciente dice que suspendió sus medicamentos para el asma porque dijo que no quería dañar al feto.
CASO 2

• Su presión arterial es de 120/75 mm Hg; frecuencia cardíaca, 115 latidos/min; frecuencia respiratoria, 25 respiraciones/min; y el
oxímetro de pulso de aire ambiente lee 92%. Puede escuchar sibilancias audibles y notar retracciones leves. Ella está hablando
en oraciones parciales.
• Considera qué intervenciones para el asma son seguras en el embarazo...

Un hombre de 50 años con antecedentes de asma es llevado por EMS después de experimentar sibilancias y
dificultad para respirar todo el día...
• De camino al hospital, los paramédicos le han administrado corticoides intravenosos, tratamientos con
nebulizadores y sulfato de magnesio, pero no mejora clínicamente.
CASO 3

• La presión arterial del paciente es de 180/110 mm Hg; frecuencia cardíaca, 125 latidos/min; frecuencia respiratoria, 35 respiraciones/min; y
saturación de oxígeno, 88 % con oxígeno al 100 % a través de una máscara de aerosol. Su gasometría arterial muestra una
PaO2de 68 mm Hg, OCP2de 110 mm Hg, y un pH de 7,1. Está usando músculos accesorios para respirar y
claramente se está desgastando.
• Usted toma la decisión de intubarlo antes de que se descompense aún más y considera los
desafíos de manejar a un paciente asmático crítico con ventilación mecánica...

- Introducción a los cambios en el manejo del ventilador, incluido el concepto

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, caracterizada por sibilancias, dificultad para respirar,
opresión en el pecho y tos. Es un trastorno respiratorio común que
afecta a más de 25 millones de personas en los Estados Unidos y
350 millones de personas en todo el mundo.1
El manejo del departamento de emergencias (ED, por sus siglas
en inglés) se enfoca en estabilizar la descompensación
respiratoria aguda del paciente y ayudar al paciente a mejorar
el manejo a largo plazo.
Si bien el enfoque básico del uso de agonistas beta de acción
corta inhalados (SABA), anticolinérgicos y corticosteroides
sistémicos para la mayoría de las exacerbaciones agudas del asma
no ha cambiado significativamente en la última década, la
administración de estos medicamentos, junto con otros
tratamientos y modalidades, ha experimentado cambios
sustanciales. refinamiento. El sulfato de magnesio, la ventilación no
invasiva, la ketamina y la epinefrina se pueden usar para pacientes
que no responden a los tratamientos de primera línea, con el
objetivo de revertir el proceso de la enfermedad y evitar la
intubación. Para los pacientes que requieren intubación, una mejor
comprensión de los peligros de la hiperventilación y el barotrauma
ha llevado
de hipercapnia permisiva. Las modalidades de diagnóstico más
nuevas, como el óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), se
han incorporado a la evaluación y el tratamiento ambulatorios.
Además, se han introducido productos biológicos (anticuerpos
monoclonales) en el manejo crónico de pacientes que no han
respondido adecuadamente a los tratamientos tradicionales.
este problema dePráctica de medicina de emergencia
presenta un enfoque basado en la evidencia para el cuidado de
pacientes con asma aguda en el servicio de urgencias y
destacará la evolución del manejo de esta enfermedad,
particularmente en pacientes que presentan exacerbaciones
graves.
- Valoración crítica de la literatura
El PubMed (Medline®), Embase y CINAHL se realizaron
búsquedas en las bases de datos utilizando los encabezados de
materias asmayestado asmático. Los términos principales
incluyeron: asma, urgencias, gravedad, agudeza, y
exacerbación. Inicialmente, la búsqueda se limitó a artículos de
los últimos 10 años, con un enfoque en ensayos controlados
aleatorios, revisiones sistemáticas,

FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net 2 ©2022 EB MEDICINA

y metanálisis. Se agregaron artículos relevantes adicionales
identificados durante la revisión de la literatura. Se realizaron
búsquedas de referencias en la Base de datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas y en el Tercer Panel de Expertos sobre el
Diagnóstico y Manejo del Asma del Programa Nacional de
Educación y Prevención del Asma (NAEPP EPR-3)2y publicaciones
anuales de la Iniciativa Global para el Asma (GINA)3fueron
revisados para referencias adicionales. Los estudios
prospectivos aleatorizados sobre el tratamiento del asma son
limitados; dichos estudios se citan cuando están disponibles y se
señalan cuando se cita evidencia de menor calidad.
- Epidemiología
Prevalencia del asma y costos de atención médica
De los más de 25 millones de personas en los Estados Unidos con
asma, aproximadamente 5 millones son pacientes pediátricos y 20
millones son adultos.1,4La incidencia y la prevalencia del asma han
ido aumentando constantemente y se prevé que aumente en 100
millones adicionales en todo el mundo para 2025.5Los costos
asociados con el asma, por un total de más de $80 mil millones en
los Estados Unidos en 2013, han aumentado en los últimos años,6,7y
las visitas al servicio de urgencias contribuyen de manera
desproporcionada a los costos. Un estudio encontró que las visitas al
servicio de urgencias son 12 veces más costosas que las citas de
atención primaria.8
Determinantes Sociales y Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para el asma incluyen la genética, el origen
étnico, los alérgenos, los virus respiratorios, la exposición ocupacional y
el nivel socioeconómico.1En pacientes más jóvenes, el asma afecta de
manera desproporcionada a los hombres; en la edad adulta, las mujeres
enfrentan una mayor prevalencia y gravedad de la enfermedad. Las
mujeres, los grupos minoritarios (es decir, negros y latinoamericanos) y
las personas con un nivel socioeconómico bajo corren el riesgo de una
mayor morbilidad y mortalidad.9Estos 3 factores de riesgo a menudo se
unen en los Estados Unidos, lo que genera impactos desiguales para
ciertas poblaciones. Por ejemplo, un estudio mostró que las mujeres
negras tenían 2,5 veces más probabilidades de morir por
complicaciones asociadas con el asma que las mujeres blancas.10
Además, las poblaciones marginadas están desproporcionadamente
expuestas a irritantes, alérgenos y contaminantes. Según una revisión
sistemática de 2015, incluso la exposición a corto plazo a los
contaminantes del aire contribuye al aumento de las visitas al servicio
de urgencias relacionadas con el asma.11Las muertes anuales por asma
son aproximadamente 3500 por año en los Estados Unidos.12
y 460.000 en todo el mundo.13Los factores de riesgo de
mortalidad por asma se enumeran entabla 1.
- Etiología y fisiopatología
El asma se define como un “trastorno inflamatorio crónico
de las vías respiratorias”,2con una mayor acumulación de
células inflamatorias, incluidos eosinófilos, mastocitos,
linfocitos y otros. Activación de estas células.
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
produce hiperreactividad de las vías respiratorias, obstrucción,
remodelación de tejidos, congestión vascular y aumento de las
secreciones de moco.14Los síntomas resultantes incluyen tos,
sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho. Los
síntomas pueden ser episódicos o persistentes y pueden
presentarse de forma aislada o en combinación.2,15
Hay muchos precipitantes que pueden conducir a una exacerbación
aguda del asma, incluidos el ejercicio, los alérgenos ambientales, los
contaminantes del aire, los alimentos, los medicamentos y las
infecciones del tracto respiratorio.dieciséisEl rinovirus es el
desencadenante infeccioso más común.15
También se han identificado variantes del asma, con
diferencias en la fisiopatología y el tratamiento. Aunque
hasta el 80% de los casos de asma son causados por asma
alérgica, existe una parte significativa de superposición con
otras variantes.17Estas diferencias se destacan enTabla 2,
página 4.
- Diagnóstico diferencial
Las características clínicas asociadas con el asma se
superponen con otras patologías asociadas con el
broncoespasmo.(Consulte la Tabla 3, página 4.)
Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) puede
presentarse con “asma cardíaca” o sibilancias
secundarias a edema pulmonar cardiogénico.18La
presencia de sibilancias, junto con disnea e hipoxia,
dificulta la diferenciación entre asma y exacerbaciones
de ICC. El tratamiento para la exacerbación de CHF
difiere del asma, lo que destaca la importancia de hacer
el diagnóstico correcto. Los hallazgos del examen físico
compatibles con CHF incluyen estertores, un soplo S3,
distensión venosa yugular y edema periférico. Los
hallazgos radiológicos incluyen edema pulmonar en las
radiografías o líneas B difusas y anomalías pleurales/
subpleurales en la ecografía.19,20
Tabla 1. Factores de riesgo de muerte por
asma2
Historia del asma
• Exacerbación grave previa (es decir, intubación, ingreso en UCI)
• Dos o más hospitalizaciones por asma en el último año
• Tres o más visitas al servicio de urgencias por asma en el último año
• Hospitalización o visita al servicio de urgencias por asma en el último mes
• Uso de >2 botes de un agonista beta de acción corta por mes
• Dificultad para percibir los síntomas del asma o la gravedad de las exacerbaciones
Historia social
• Nivel socioeconómico bajo o residencia en el centro de la ciudad
• Consumo de drogas ilícitas
• Principales problemas psicosociales
comorbilidades
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad pulmonar concomitante
• Enfermedad psiquiátrica crónica
Abreviaturas: ED, departamento de emergencia; Unidad de cuidados intensivos.
3 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica asma, incluyendo tos, disnea, hipoxia, taquicardia y dolor
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comparte torácico. Los síntomas constitucionales (p. ej., fiebre, mialgias
similitudes con el asma. Aunque ambos trastornos provocan y malestar general) y los hallazgos radiológicos (p. ej.,
una obstrucción patológica de las vías respiratorias, los consolidaciones focales, infiltrados unilaterales o bilaterales,
cambios funcionales en la EPOC se consideran irreversibles.19( líneas B, cambios pleurales) se asocian más estrechamente
Consulte la Tabla 4, página 5 para ver una comparación de con la neumonía.20
la EPOC y el asma).
A pesar de las dificultades para diferenciar entre asma Embolia pulmonar
y EPOC, ambas condiciones responden a tratamientos Como enfermedad inflamatoria crónica, el asma se ha asociado
similares, incluidos SABA, anticolinérgicos y con actividad procoagulante y antifibrinolítica.23Aún se
corticosteroides. Además, los productos biológicos como la desconoce si un cambio procoagulante se traduce en un mayor
anti-interleucina-t (anti-IL-5) pueden limitar la inflamación riesgo de tromboembolismo venoso. Un gran estudio de casos y
eosinofílica que afecta hasta al 40 % de los pacientes con controles mostró que las exacerbaciones graves del asma y el
EPOC.21Recomendamos centrarse en el reconocimiento y uso crónico de corticosteroides orales eran factores de riesgo
tratamiento de un proceso obstructivo en lugar de independientes para la embolia pulmonar.24Además, una
distinguir entre las dos enfermedades. pequeña serie de casos reveló que el 20 % de los pacientes con
exacerbaciones agudas de asma sometidos a diagnóstico por
Neumonía/COVID-19 imágenes tenían evidencia de embolia pulmonar aguda.25La
La neumonía, incluida la neumonía por COVID-19, importancia clínica de la embolia pulmonar incidental en
puede presentarse con signos y síntomas asociados con pacientes con asma sigue sin estar clara, pero estos hallazgos
pueden indicar un mayor riesgo de tromboembolia venosa y
otras condiciones comórbidas.

Tabla 2. Desencadenantes y tratamiento de las variantes

de asma17 Otras Condiciones en el Diferencial por
Variante de asma disparadores Tratamiento Asma
Otras condiciones que simulan el asma incluyen cuerpos extraños
asma alérgica Reacción mediada por IgE • Evitación de
al aeroalérgeno Alérgenos en las vías respiratorias, enfermedad por reflujo gastroesofágico y
exposición numerosas condiciones pediátricas (p. ej., crup, bronquiolitis,
no alérgico Infecciones de URI/sinusitis, • Tratar la traqueomalacia). Además, cualquier condición que cause
asma gastroesofágico causa hiperreactividad de las vías respiratorias también puede provocar
enfermedad por reflujo, una exacerbación aguda del asma.
exposiciones irritantes, llanto,

aire frio

Ocupacional productos químicos, metales • Eliminación de

asma sales, farmacéutica exposición
agentes, animales
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales de disnea
proteinas

ejercicio inducido Ejercicio en frío, seco • Calentando, Condición Hallazgos de la historia y el examen físico
asma ambientes tapandose la nariz/ Asma • Desencadenante específico que conduce a los síntomas
boca en frio, • Sibilancias
haciendo ejercicio en caliente
Corazón congestivo • Estertores
ambientes
falla • Distensión venosa yugular
• Corticosteroides
• soplo S3
orales o inhalados
• Edema periférico con fóvea
Tos-variante Post-URI, ejercicio, • Evitación de
Obstrucción crónica • Historial de consumo de tabaco
asma desencadenantes alérgicos disparadores
pulmonar • Sibilancias
• Corticosteroides
enfermedad • Roncos
orales o inhalados
Neumonía • Inmunocompromiso
Aspirina- Aspirina y AINE • Evitación de
• Fiebre
exacerbado AINE
• Tos productiva
respiratorio • Desensibilización
enfermedad terapia Pulmonar • Factores de riesgo del estado de hipercoagulabilidad

embolia • Sonidos pulmonares claros

Asma-crónica Historia de asma y • Sin consenso sobre el
• Evidencia de trombosis venosa profunda
obstructivo de fumar tratamiento
pulmonar • Considerar Neumotórax • Hábito corporal delgado
superposición de enfermedades broncodilatadores • Historial de consumo de tabaco

• Historial de trauma
Abreviaturas: IgE, inmunoglobulina E; AINE, antiinflamatorios no esteroideos • Ausencia de ruidos respiratorios unilaterales
drogas inflamatorias; SABA, agonista beta de acción corta; URI, infección de las vías

respiratorias superiores. www.ebmedicina.net

FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net 4 ©2022 EB MEDICINA

- Atención Prehospitalaria
El tratamiento prehospitalario del asma varía ampliamente, según
el nivel de capacitación del proveedor, los recursos, el tiempo de
transporte y las regulaciones locales de los servicios médicos de
emergencia (EMS). Las capacidades de tratamiento van desde
oxígeno suplementario hasta ventilación invasiva y no invasiva con
medicamentos inhalados, intramusculares (IM) e intravenosos (IV).
El pilar del tratamiento del asma en el entorno prehospitalario
son los SABA inhalados. Los estudios han demostrado que la
administración prehospitalaria de SABA mejora los síntomas
respiratorios durante el transporte y puede mejorar las tasas de
supervivencia.26,27Sin embargo, la información de las agencias
estatales de EMS muestra que solo un número limitado de
proveedores de EMS en los Estados Unidos tiene acceso a estos
medicamentos, lo que cambia la prioridad a proporcionar oxígeno y
agilizar el transporte.
Los corticosteroides tienen un inicio de acción retardado, pero
pueden reducir las tasas de hospitalización por exacerbaciones
moderadas a graves.28Una revisión retrospectiva de 33 pacientes
mostró que los pacientes tienen 3 veces más probabilidades de ser
admitidos si la administración de corticosteroides se retrasa en el
servicio de urgencias en lugar de ser administrados por EMS,29y una
revisión Cochrane de 2001 recomendó
el uso de corticosteroides dentro de la primera hora de la presentación en
el servicio de urgencias para reducir los ingresos hospitalarios.28
No hay datos de consenso sobre la eficacia del sulfato
de magnesio, la ketamina y la epinefrina cuando se usan
en el entorno prehospitalario. Estos medicamentos y otras
terapias, como la ventilación con presión positiva no
invasiva (NIPPV), se analizan en la sección "Tratamiento"
que comienza en la página 9.
La paramedicina comunitaria es un modelo de atención médica que
involucra a los proveedores prehospitalarios en la atención primaria y
preventiva y es un concepto relativamente nuevo que se dirige a los
grandes usuarios de los servicios de atención médica para las
exacerbaciones de enfermedades crónicas como el asma. Aunque un
estudio con 800 pacientes no logró mostrar un beneficio en la reducción
de la hospitalización,30este concepto amerita más estudio.
- Evaluación del departamento de emergencias
Es esencial obtener una anamnesis y un examen físico
enfocados. A los pacientes con exacerbaciones graves se les
debe colocar un monitor cardíaco con oximetría de pulso
continua. La capnografía puede ser útil en ciertos escenarios
clínicos y se analiza con más detalle en la sección "Estudios de
diagnóstico", que comienza en la página 6.

Tabla 4. Asma versus enfermedad Historia

Los pacientes con una exacerbación de asma típicamente se presentan
pulmonar obstructiva crónica19,22
con quejas de disnea, sibilancias, tos no productiva y opresión en el
Características Asma EPOC pecho. Es esencial obtener una historia clínica breve y enfocada. La
Edad de inicio • Antes de los 20 años • Después de los 40 años historia debe incluir el inicio de los síntomas, las comorbilidades, el

Patrón de • Variación sobre • Persistente a pesar de

cumplimiento de la medicación, las visitas al servicio de urgencias, las
síntomas minutos, horas, dias tratamiento hospitalizaciones, las intubaciones previas y las admisiones en la unidad
• Empeora durante • Días buenos y malos, de cuidados intensivos (UCI).31Se puede obtener una historia más
la noche o temprano en pero siempre a diario completa después de que haya comenzado el tratamiento y la
la mañana síntomas con
estabilización. También se pueden obtener antecedentes de infección
• Desencadenado por disnea de esfuerzo
ejercicio, emociones, • El inicio de la disnea no está relacionado con
reciente de las vías respiratorias superiores, exposición a alérgenos o
polvo o alérgenos los desencadenantes contaminantes u otros desencadenantes específicos después del
tratamiento inicial.
Función pulmonar • Normal • Anormal
entre
síntomas Examen físico
historia pasada o • Antecedentes familiares • Gran exposición Se debe realizar un examen físico al mismo tiempo que la
historia familiar de asma u otros a factores de riesgo (p. historia clínica inicial y se debe iniciar el tratamiento sin demora.
condiciones alergicas ej., humo de tabaco, Los hallazgos del examen físico incluyen taquipnea, sibilancias a
(p. ej., rinitis alérgica, combustibles de biomasa)
la auscultación y uso de músculos accesorios. Los hallazgos de
eccema)
crepitantes difusos en la auscultación y edema de las
Curso del tiempo • Los síntomas empeoran
• Ningún empeoramiento de los
extremidades inferiores probablemente representan edema
síntomas con el tiempo lentamente con el tiempo
pulmonar relacionado con disfunción cardíaca sistólica. La
• Variación en • Acción rápida
síntomas tampoco broncodilatador disminución unilateral de los ruidos respiratorios debe
estacionalmente o de tratamiento proporciona despertar la sospecha de neumotórax. La embolia pulmonar
año a año solo alivio limitado siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
• Puede mejorar
disnea, particularmente en pacientes con ruidos respiratorios
significativamente en
claros. Un paciente con disnea indiferenciada puede
respuesta a
broncodilatadores beneficiarse de una ecografía al lado de la cama.

Radiografía de pecho • Usualmente normal • Severo

hiperinflación

Abreviatura: EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 5 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.

Clasificaciones de la exacerbación del asma El NAEPP EPR-3
clasifica a los pacientes en categorías de exacerbaciones leves,
moderadas o graves.2Flujo espiratorio máximo (PEF) y volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) proporcionar información
objetiva, cuando esté disponible. Los valores de PEF pueden
disminuir debido a un esfuerzo deficiente y no se miden de forma
rutinaria en el servicio de urgencias, pero los valores de PEF se
incluyen con fines de clasificación.
Exacerbación leve
Los pacientes con una exacerbación leve pueden quejarse de
múltiples síntomas compatibles con una exacerbación del asma.
Pueden experimentar disnea con actividades ligeras, como caminar.
Es posible que algunos pacientes se hayan quedado sin medicación
del inhalador y se presenten en el servicio de urgencias para recibir
tratamiento y reponer la medicación. En el examen físico, los
pacientes adultos y los niños mayores son completamente
conversadores y tienen sibilancias espiratorias en el examen, que
pueden ser sutiles y solo al final de la espiración. Estos pacientes
generalmente tienen buen aspecto, con un uso mínimo o nulo de
los músculos accesorios. Los signos vitales suelen ser normales
excepto por una taquipnea leve. La saturación de oxígeno será
>95% y el FEV1o los valores de FEM serán ≥70 % de lo previsto.2Los
síntomas generalmente se resuelven con tratamiento en el hogar.
Exacerbación moderada
Los adultos y los niños mayores con exacerbaciones
moderadas pueden quejarse de disnea que inhibe la actividad
normal. En el examen, los niños y los pacientes adultos hablan
con pocas palabras o frases cortas, con un mayor uso de los
músculos accesorios. Pueden quejarse de disnea que inhibe la
actividad normal. La saturación de oxígeno suele ser >90%. Los
signos vitales suelen mostrar un aumento de la frecuencia
respiratoria y taquicardia. VEF1o PEF oscila entre el 40 % y el 69
% del valor previsto.32Se pueden escuchar sibilancias durante
la exhalación en la auscultación.
Exacerbación severa
Los pacientes con exacerbaciones graves se quejan de disnea
en reposo y pueden hablar sólo con palabras y frases cortas.
Los signos de exacerbación grave del asma incluyen la
incapacidad de hablar oraciones completas, uso significativo de
músculos accesorios, taquipnea, taquicardia, diaforesis,
agitación y estado mental alterado. Estos pacientes tienen
síntomas en reposo. La saturación de oxígeno suele ser <90%.
VEF1o PEF, si se realiza, son <40% de lo previsto. Las sibilancias
pueden ser fuertes o los sonidos respiratorios pueden estar
disminuidos.
Junto con los síntomas anteriores, los pacientes con
exacerbaciones que amenazan la vida pueden presentar
disminución de la entrada de aire o ausencia de sibilancias (“tórax
silencioso”), lo que puede indicar insuficiencia respiratoria
inminente. La intubación de estos pacientes no debe retrasarse una
vez que se considere necesaria.31
FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net
- Estudios de Diagnóstico
Evaluación de laboratorio
Los estudios de laboratorio de rutina rara vez brindan
información clínica útil y no están indicados en el tratamiento
de la exacerbación aguda del asma. La obtención de resultados
de laboratorio no debe retrasar el tratamiento. Cuando se
realiza, el hemograma completo (CBC) puede demostrar una
leucocitosis inespecífica, que puede estar relacionada con la
respuesta al estrés o la administración de corticosteroides. La
eosinofilia puede estar presente en pacientes con ciertos
fenotipos de asma, pero es inespecífica, ya que también puede
estar elevada en pacientes con alergias, rinitis o sinusitis.33Las
pruebas de rutina del dímero D no están indicadas. Cuando los
antecedentes, los factores de riesgo o los hallazgos del examen
sugieren una embolia pulmonar, las modalidades preferidas
son la ecografía cardíaca rápida junto a la cama y la angiografía
por tomografía computarizada (TC) definitiva del tórax. El
péptido natriurético cerebral (BNP) no es sensible ni específico
para descartar o descartar
Exacerbación de ICC. Los hallazgos del examen, junto con múltiples
líneas B en la ecografía pulmonar al lado de la cama, pueden ser más
útiles que los niveles de BNP.
Ultrasonido en el punto de atención
La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una modalidad útil
para evaluar a los pacientes que presentan disnea indiferenciada.
Ver Tabla 5para obtener una lista de los resultados de la ecografía
pulmonar. Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que
POCUS es moderadamente sensible (0,78) y muy específico (0,94)
en el diagnóstico de exacerbaciones de asma en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda.20
Los hallazgos ecográficos compatibles con la exacerbación
del asma incluyen un perfil anterior sin síndrome pleural
alveolar posterolateral (PLAPS) o, esencialmente,
Tabla 5. Hallazgos ecográficos pulmonares34
Patología Hallazgos de ultrasonido
asma/crónica • Un examen normal sin hallazgos
pulmonar obstructiva positivos
enfermedad - Perfil anterior sin síndrome
pleural alveolar posterolateral
(PLAPS)
- Líneas A predominantes fisiológicas
- Presencia de deslizamiento pulmonar (“signo de
la costa”) en modo M
pulmonar cardiogénico • Líneas B en una distribución no
edema/congestivo homogénea
insuficiencia cardiaca • Anomalías de la línea pleural o subpleural
Neumonía • Patrones intersticiales asimétricos anteriores
• Múltiples líneas focales B
• Deslizamiento pulmonar abolido
• Anomalías subpleurales
Embolia pulmonar • Perfil anterior normal
• Presencia de una trombosis venosa profunda
Neumotórax • Deslizamiento pulmonar ausente (signo de "código
de barras/estratosfera") en el modo M
• Presencia de punto de transición pulmonar
6 ©2022 EB MEDICINA
cialmente, un examen de ultrasonido normal sin hallazgos Figura 2. Líneas B en ecografía en el punto
positivos como líneas B o anomalías pleurales/subpleurales.
de atención
34,35(Ver Figuras 1 y 2). El protocolo Bedside Lung

Ultrasound in Emergency (BLUE) se desarrolló para

estandarizar y diagnosticar pacientes en menos de 3
minutos, cuando lo realiza un operador experimentado.35(
Consulte la figura 3.)Para obtener imágenes de otros
hallazgos de POCUS, consulteFiguras 4 y 5, página 8.

Figura 1. Ultrasonido de punto de atención normal

con líneas A fisiológicas

A B

Vista A: las líneas A fisiológicas y la presencia de deslizamiento pulmonar son negativas

hallazgos consistentes con un examen de ultrasonido pulmonar normal. Estos
hallazgos son de esperar en pacientes con asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Las líneas B en una ecografía pulmonar son reverberaciones hiperecoicas verticales
Vista B: el modo M detecta movimiento durante un período de tiempo y puede ayudar
que se asemejan a colas de cometas. Estos hallazgos, cuando se encuentran en una
confirmar deslizamiento pulmonar. El movimiento de las pleuras visceral y parietal
distribución no homogénea con >3 por vista, pueden indicar neumonía o edema
en el modo M crea una imagen que a menudo se denomina "signo de la orilla del
pulmonar relacionado con insuficiencia cardíaca congestiva. Reimpreso dePECHO.
mar". Reimpreso dePECHO. Volumen 147, Número 6. Daniel A. Lichtenstein,
Volumen 147, Número 6. Daniel A. Lichtenstein,
BLUE-Protocol y FALLS-Protocol: dos aplicaciones de la ecografía pulmonar en el
BLUE-Protocol y FALLS-Protocol: dos aplicaciones de la ecografía pulmonar en el
enfermo crítico. Páginas 1659-1670. Copyright 2015, Colegio Americano de Médicos
enfermo crítico. Páginas 1659-1670. Copyright 2015, Colegio Americano de Médicos
del Tórax.
del Tórax.

Figura 3. Protocolo de ecografía pulmonar junto a la cama en emergencias (AZUL)

Reimpreso dePECHO. volumen 134,
Número 1. Daniel A. Lichtenstein, Gilbert A.
Mezière, et al. Relevancia de la ecografía
pulmonar en el diagnóstico de insuficiencia
respiratoria aguda*: El protocolo BLUE.
Páginas 117-125. Copyright 2008, Colegio
Americano de Médicos del Tórax.
Abreviaturas: AZUL, pulmón de cabecera
ultrasonido en emergencia; EPOC,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
PLAPS, síndrome pleural alveolar
posterolateral.

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 7 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.


Figura 4. Lesiones triangulares en la ecografía en el
lugar de atención
Lesiones triangulares hipoecogénicas de base pleural en una ecografía pulmonar
puede representar infartos pulmonares secundarios a embolismo pulmonar. La
disfunción del ventrículo derecho en una ecografía cardíaca puede proporcionar
evidencia adicional de embolia pulmonar. Se recomienda la confirmación con
angiografía por tomografía computarizada.
Reimpreso dePECHO. Volumen 128, Número 3. Gebhard Mathis, Wolfgang
Blank, Angelika Rissig, et al. Ultrasonido torácico para el diagnóstico de embolia
pulmonar: un estudio multicéntrico prospectivo de 352 pacientes. Páginas
1531-1538. Copyright 2005, American College of Chest Physicians.
FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net
gases en sangre
La toma de muestras de gases en sangre arterial no está
garantizada de forma rutinaria. Considere el muestreo de
gases en sangre para pacientes con exacerbaciones graves
que no mejoran a pesar de un tratamiento agresivo, como los
que reciben NIPPV. La mayoría de las exacerbaciones del
asma se asocian con hiperventilación, hipocapnia y alcalosis
respiratoria. Presión parcial creciente o normal de dióxido de
carbono (PCO2) pueden considerarse un signo de insuficiencia
respiratoria inminente que requiere una intervención
adicional.36Cualquier gas arterial o venoso es adecuado para
esta evaluación. El gas venoso es menos invasivo y menos
doloroso para el paciente, y puede usarse para detectar
acidosis e hipercarbia.37
Figura 5. Deslizamiento pleural ausente en la ecografía en
el punto de atención
Vista A: la ausencia de deslizamiento pleural en una ecografía pulmonar puede representar
neumotórax en pacientes que presentan disnea aguda. El aire entre las pleuras
visceral y parietal bloquea la transmisión de las ondas ecográficas y crea líneas
horizontales uniformes que a menudo se denominan signos de "código de
barras/estratosfera".
Vista B: el modo M puede ayudar a identificar un punto de transición pulmonar o el borde
entre el deslizamiento pulmonar normal y el comienzo de un neumotórax.
Reimpreso dePECHO.Volumen 147, Número 6. Daniel A. Lichtenstein,
BLUE-Protocol y FALLS-Protocol: dos aplicaciones de la ecografía pulmonar en el
enfermo crítico. Páginas 1659-1670. Copyright 2015, Colegio Americano de Médicos
del Tórax.
8 ©2022 EB MEDICINA
Máximo flujo de expiración - Tratamiento
Las tasas de PEF proporcionan una evaluación simple, rápida y Oxígeno
rentable de la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. Las El oxígeno es el agente de tratamiento de primera línea en el
tasas de PEF deben obtenerse en casa para detectar un manejo de pacientes con asma aguda y la mayoría de los
deterioro objetivo.2,3,31Sin embargo, el uso de PEF en el entorno pacientes con disnea indiferenciada. Se recomienda el uso
de emergencia tiene menos utilidad clínica. Un estudio juicioso de oxígeno según las pautas de GINA para lograr la
prospectivo de cohorte de inicio que evaluó pacientes de 36 ED saturación de oxígeno objetivo (SpO2) niveles de 93% a 95%
en 18 estados analizó 939 pacientes dados de alta del ED; Se para adultos.3La hiperoxia puede tener efectos nocivos y la
incluyeron 641 pacientes con datos de seguimiento completos. oxigenoterapia controlada se asocia con una menor
Después de 2 semanas, se contactó a los pacientes con mortalidad.2,3,41,42El oxígeno se puede administrar a través de
respecto a la recaída (visita no programada a un médico por una cánula nasal o una mascarilla, según las preferencias y la
empeoramiento de los síntomas durante los 14 días). No hubo tolerancia del paciente.
una diferencia significativa entre las tasas de PEF para aquellos
con recaída versus aquellos sin recaída. Los autores Agentes farmacológicos
encontraron una tasa de recaída del 17 % y las tasas de PEF no Los medicamentos de primera línea para las exacerbaciones
predijeron quién regresaría.38 agudas del asma son los SABA, los anticolinérgicos y los
No se pueden obtener tasas precisas de PEF en pacientes corticosteroides. Otros medicamentos deben considerarse
con exacerbaciones moderadas o graves debido a la dificultad como tratamientos de segunda y tercera línea. Estos agentes
para obtener la cooperación del paciente. De acuerdo con la farmacológicos se discuten en las siguientes secciones, yTabla
política clínica del American College of Emergency Physicians, 6, página 13resume los medicamentos, la farmacocinética y las
no se ha demostrado que el uso de FEM en pacientes con dosis.
exacerbaciones agudas prediga la necesidad de ingreso, limite
la morbilidad o la mortalidad o mejore los resultados clínicos.39 Agonistas Beta
Las guías clínicas establecen que no hay pruebas suficientes Los SABA inhalados, como el albuterol, son medicamentos de primera
para recomendar tasas de FEM para todos los pacientes y que línea para las exacerbaciones agudas del asma y son seguros
la decisión de realizar tasas de FEM debe individualizarse para
cada paciente.
Figura 6. Capnógrafo de forma de onda
CO marea final2Supervisión
La monitorización al final de la marea es una forma menos
invasiva de medir la presión arterial parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) en el paciente con asma. Un estudio
observacional prospectivo de 39 pacientes comparó el CO de
presión parcial al final de la espiración2(PetCO2) vía capnografía
y PaCO2para pacientes que presentan exacerbación del asma.
La diferencia media entre los dos no fue significativa y, por lo
tanto, el monitoreo al final de la marea podría ser una forma
útil de monitorear el CO2retención.40
La forma de onda de la capnografía puede detectar la gravedad de A
la obstrucción de las vías respiratorias y la respuesta posterior al
tratamiento administrado. La broncoconstricción de las vías respiratorias
más pequeñas da como resultado una pendiente durante la fase III, así
como un aumento en el ángulo alfa como resultado de la exhalación
retrasada. La forma de onda resultante tendrá la apariencia de una “aleta
de tiburón”.(Consulte la figura 6.)El tratamiento continuo con agonistas
beta disminuirá la pendiente durante la fase III, lo que representa
mejoras en la obstrucción.37

Radiografías de tórax
Las radiografías de tórax no deben considerarse de forma
rutinaria para pacientes con exacerbaciones de asma, excepto B
cuando se sospecha un diagnóstico alternativo, como
neumonía.41También se deben considerar las radiografías de Vista A: Forma de onda normal.

tórax para pacientes en quienes existe preocupación por
complicaciones del asma, como neumotórax o
neumomediastino.31
Vista B: forma de onda que sugiere broncoconstricción.
Reimpreso deEl Diario Americano de Medicina de Emergencia. Volumen
44. Britt Long, Skyler Lentz, Alex Koyfman, et al. Evaluación y manejo del
asmático adulto gravemente enfermo en el entorno del departamento de
emergencias. Páginas 441-451. Copyright 2021, con permiso de Elsevier.

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 9 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.

en altas dosis.2Los SABA inducen la relajación del músculo liso
pulmonar, con un efecto máximo a los 30 minutos.41
Los efectos nocivos de SABA son taquicardia, temblores y
ansiedad. No se encontró que el levalbuterol, el
enantiómero activo del albuterol, tuviera ventajas clínicas
significativas a pesar de su mayor costo, y ha dejado de
usarse en gran medida.43
No se recomienda el uso de beta agonistas de acción
prolongada (LABA) en el servicio de urgencias. Estudios anteriores
han demostrado un mayor riesgo de muerte relacionada con el
asma secundaria al uso de salmeterol, lo que lleva a una
advertencia de "recuadro negro" en su empaque.44
Inhaladores de dosis medidas versus nebulizadores
Múltiples estudios han evaluado la eficacia de los inhaladores de dosis
medidas (MDI) y el tratamiento con nebulizador para determinar el mejor
modo de administración. Una revisión Cochrane analizó 39 ensayos para
comparar la eficacia de la terapia con agonistas beta-2 inhalados
administrados a través de MDI con espaciador versus nebulización. La
revisión demostró que MDI con terapia espaciadora, en comparación con
la nebulización, no se asoció con una diferencia significativa en las tasas
de ingreso hospitalario o la duración de la estancia en el servicio de
urgencias para adultos con exacerbación de asma leve a moderada. En
los niños, la duración de la estancia en el servicio de urgencias, el
desarrollo de temblores y la frecuencia del pulso fueron
significativamente menores cuando se usó MDI con espaciador en
comparación con el tratamiento con nebulizador. Se observó que la
calidad de esta evidencia fue moderada.45
El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios también
parece ser mayor con el uso de la nebulización.46
Dadas las precauciones de salud actuales con COVID-19 y la
utilización de recursos, recomendamos el uso de MDI con
espaciador para el tratamiento de la DE, si está disponible,
para pacientes con asma leve a moderada.
Tratamientos con nebulizadores intermitentes versus continuos
La evidencia muestra que la terapia continua con
agonistas beta puede reducir la tasa de hospitalización y
mejorar la función pulmonar en las exacerbaciones
moderadas a graves.42,47,48Otro estudio de niños
hospitalizados por exacerbación grave del asma demostró
que los tratamientos continuos fueron más exitosos que la
nebulización intermitente.49Recomendamos el uso de
nebulización continua como tratamiento seguro y eficaz
para las exacerbaciones de asma moderadas a graves.
anticolinérgicos
Los medicamentos anticolinérgicos inhalados promueven la
relajación del músculo liso y la broncodilatación.41El
fármaco anticolinérgico más utilizado es el ipratropio, con
un inicio de acción a los 15 minutos. La evidencia actual
sugiere que los pacientes con exacerbación aguda del asma
tratados con anticolinérgicos de acción corta combinados
con SABA, en lugar de monoterapia con SABA, tienen una
mayor mejoría en la función pulmonar y tienen menos
probabilidades de ser hospitalizados. Esto es
particularmente evidente en pacientes
FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net
con exacerbaciones moderadas a severas.3,42,50También se
ha descubierto que los pacientes pediátricos con asma se
benefician de la terapia combinada con anticolinérgicos de
acción corta y SABA.51Los pacientes que reciben terapia
combinada pueden experimentar más efectos adversos,
como temblores, agitación y palpitaciones;50sin embargo, el
ipratropio tiene un buen perfil de seguridad y ha
demostrado ser eficaz cuando se administra junto con
SABA. Recomendamos el uso de anticolinérgicos de acción
corta combinados y terapia SABA en pacientes con
exacerbaciones de asma de moderadas a graves.
corticosteroides
Los corticosteroides sistémicos son un componente esencial de primera
línea en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma. Reducen
la inflamación de las vías respiratorias y pueden administrarse por vía
intravenosa, oral o inhalada. La evidencia sugiere que las vías IV y oral
tienen efectos y biodisponibilidad equivalentes en la mayoría de los
pacientes. Puede preferirse la administración oral, ya que es más barata
y menos invasiva.2,3,16,41Los corticosteroides inhalados se consideran la
base del tratamiento del asma crónica, pero no son efectivos para las
exacerbaciones agudas.52Una revisión Cochrane encontró que los
corticosteroides administrados dentro de la primera hora de la
presentación en el servicio de urgencias redujeron significativamente las
tasas de hospitalización, especialmente en pacientes con exacerbaciones
graves.28Además, se ha demostrado que continuar con los
corticosteroides orales después del alta reduce la tasa de visitas
repetidas al servicio de urgencias.2,31
El estándar de atención para pacientes dados de alta
después de la presentación por una exacerbación aguda del
asma ha incluido de 3 a 10 días de corticosteroides orales,
generalmente prednisona o prednisolona.2,3Sin embargo,
desde 1997, múltiples ensayos controlados aleatorios en la
literatura pediátrica han demostrado que 1 o 2 dosis de
dexametasona oral son equivalentes a un régimen de 5 días de
prednisona/prednisolona para prevenir la recaída.53,54
La dexametasona tiene una vida media más larga que la
prednisona (36-72 horas frente a 12-36 horas) y es mejor
tolerada, con una menor incidencia de vómitos.
Un metanálisis de 2014 que incorporó 6 de estos estudios
pediátricos no demostró diferencias en el riesgo relativo de
recaída en ninguno de los criterios de valoración utilizados en
estos estudios (5 días, 10-14 días o 30 días).53Más
recientemente, Cronin et al. compararon una dosis única de
dexametasona oral con 5 días de prednisolona en niños y no
encontraron diferencias en los síntomas en el día 4, o en la tasa
de admisión o regreso a un proveedor dentro de los 14 días.54
Ambos estudios mostraron una tasa más baja de vómitos entre
los pacientes del brazo de dexametasona.
Con respecto a los pacientes adultos, la literatura no es tan
sólida, aunque ha habido varios estudios recientes que demuestran
la equivalencia de la dexametasona oral con la prednisona. Kravitz
et al compararon 2 días de dexametasona oral (1 dosis en el servicio
de urgencias y 1 dosis 24 horas después) con 5 días de prednisona
oral. No encontraron diferencia en la recaída a los 14 días y un
retorno más temprano a las actividades normales en el grupo de
dexametasona
10 ©2022 EB MEDICINA
grupo.55Un ensayo de no inferioridad realizado por Rehrer et al. que
comparó 1 dosis de dexametasona oral, administrada en el servicio de
urgencias, con 5 días de prednisona oral apenas logró demostrar la no
inferioridad de la dexametasona.56El límite superior del intervalo de
confianza favoreció a la prednisona en un 8,6 %, mientras que el margen
de no inferioridad se preestableció en un 8 %. Aún así, los autores
concluyeron que la conveniencia para los pacientes y el mejor
cumplimiento de 1 dosis de dexametasona en el servicio de urgencias
probablemente se traduciría en la equivalencia de los 2 regímenes de
tratamiento.
Creemos que la literatura respalda 1 o 2 dosis de
dexametasona oral en pacientes pediátricos como una opción
viable para pacientes dados de alta después de una
exacerbación aguda. Para pacientes adultos, la dexametasona
necesita más estudio, pero puede considerarse una opción
para pacientes con exacerbaciones leves y buen seguimiento.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio trata el asma a través de efectos
antiinflamatorios, relajación del músculo liso y broncodilatación.
57Generalmente se administra por vía intravenosa y tiene un
inicio de acción rápido y una eliminación renal rápida.58Una
revisión Cochrane con evidencia de alta calidad ilustró que el
sulfato de magnesio IV administrado para las exacerbaciones
agudas redujo significativamente las tasas de ingreso
hospitalario en pacientes que no respondieron adecuadamente
al tratamiento estándar. Demostró una reducción de 7 ingresos
hospitalarios por cada 100 pacientes tratados. Los efectos
adversos informados consistieron en enrojecimiento, fatiga,
dolor de cabeza e hipotensión.59Los pacientes incluidos en
todos los estudios tenían al menos una gravedad moderada. El
sulfato de magnesio inhalado ha mostrado un beneficio
potencial sin efectos adversos graves;60
sin embargo, la eficacia del tratamiento sigue siendo incierta.
La literatura pediátrica también demuestra mejoría con la
administración de sulfato de magnesio. Múltiples estudios han
demostrado una mejoría en la función pulmonar, una tasa
reducida de ingresos hospitalarios y una estadía más corta en
pacientes pediátricos tratados con sulfato de magnesio IV junto
con el tratamiento estándar. Este tratamiento generalmente se
proporciona durante las exacerbaciones moderadas a severas.
61-64En un estudio, también se demostró que el sulfato de
magnesio IV es rentable en el tratamiento de las
exacerbaciones del asma.sesenta y cincoRecomendamos la
administración de sulfato de magnesio IV para pacientes que
presentan exacerbaciones de asma de moderadas a graves, con
el mayor beneficio observado en pacientes con asma grave que
amenaza la vida.
epinefrina
La epinefrina es un potente broncodilatador secundario a la
actividad agonista beta-2 y puede reducir la producción de moco, el
edema de las vías respiratorias y la inflamación a través del
agonismo alfa-1.50La epinefrina se puede considerar en el asma
grave o en ciertas condiciones definidas, como las exacerbaciones
relacionadas con la anafilaxia o el angioedema,
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
por las guías de consenso nacionales e internacionales,2,3
pero no se recomienda para el tratamiento de rutina de
primera línea. Muchos investigadores y médicos
recomiendan que se considere en el asma grave y
potencialmente mortal, por vía IM, nebulizada o IV.37,41,66,67
No obstante, no hay un cuerpo sustancial de evidencia de
alta calidad para apoyar la adición de epinefrina a los
tratamientos estándar en el tratamiento del asma grave. Una
revisión sistemática y un metanálisis de 38 estudios, en los que
participaron más de 2200 pacientes, no encontraron diferencias
en la tasa de fracaso del tratamiento con epinefrina por
cualquier vía en comparación con los agonistas beta-2
selectivos por cualquier vía.68Además, los investigadores
encontraron una baja certeza de la evidencia debido a una alta
incidencia de sesgo y un alto grado de heterogeneidad de los
estudios. Ninguno de los estudios evaluó la adición de
epinefrina IM a los tratamientos estándar, y los 2 estudios que
evaluaron la epinefrina subcutánea además de la atención
estándar no encontraron evidencia de un beneficio adicional.
Varios estudios han evaluado el riesgo de eventos
adversos de la epinefrina parenteral en el tratamiento del asma
grave.69-71Estos estudios encontraron algunos efectos adversos
menores (ansiedad, palpitaciones, náuseas) y algunos
episodios de hipertensión y/o taquicardia transitoria y sin
complicaciones, pero una incidencia mínima de efectos
adversos clínicamente significativos. Cada uno de estos
estudios concluyó que la epinefrina era segura de usar en el
asma grave.
Dado su perfil de seguridad favorable, recomendamos
el uso de epinefrina (0,3-0,5 mg de una concentración de 1
mg/ml administrada por vía IM en la parte anterolateral del
muslo) para el asma grave y potencialmente mortal que no
responde a los tratamientos estándar, o si se sospecha que
es relacionados con anafilaxia y/o angioedema. Se prefiere
la vía IM a la vía subcutánea.37,41Para pacientes con
hipotensión profunda o refractarios al tratamiento IM, se
puede considerar la epinefrina IV, a una dosis de 5 a 20 mcg
cada 2 a 5 minutos, seguida de una infusión de 0,1 a 0,5
mcg/kg/min.37
Además, creemos que se necesitan más estudios
prospectivos para evaluar el perfil de eficacia y seguridad
de la epinefrina parenteral en estos pacientes.
terbutalina
Como agonista beta-2, la terbutalina funciona de manera similar
a la epinefrina al causar broncodilatación y aliviar la obstrucción
fisiológica de las vías respiratorias. La terbutalina se puede
inhalar, administrar por vía subcutánea o administrar como
infusión intravenosa. Históricamente, las infusiones de
terbutalina se han utilizado con mayor frecuencia en niños y,
posteriormente, la evidencia sobre el uso en adultos es limitada.
Una revisión sistemática Cochrane evaluó 3 ensayos controlados
aleatorios (solo 1 de los cuales incluía terbutalina IV) e informó
que la terbutalina IV no tuvo un beneficio clínico significativo en
comparación con el agonista beta-2 inhalado. Además, el uso de
terbutalina IV puede aumentar los niveles de troponina.72
11 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Ketamina
La ketamina se ha utilizado como el agente de inducción de
elección cuando el asma grave es refractaria al tratamiento
agresivo y el paciente requiere intubación endotraqueal,
aunque existe evidencia limitada de alta calidad para respaldar
su uso sobre otros agentes de inducción. La estabilidad
hemodinámica relativa que proporciona (en comparación con
propofol y midazolam), la duración de acción prolongada (en
comparación con propofol y etomidato) y los efectos
broncodilatadores sugieren que es un agente preferido para la
inducción de las exacerbaciones del asma.73
La ketamina combina sedación, amnesia, analgesia y
broncodilatación, lo que la convierte también en un agente ideal
después de la intubación. La ketamina puede reducir los
requerimientos de opiáceos después de la intubación sin deprimir
la hemodinámica.74También proporciona broncodilatación a través
de sus propiedades antiinflamatorias, lo que es útil en el paciente
con asma.
La succinilcolina o el rocuronio pueden usarse como
agentes paralizantes después de la administración de ketamina.
El rocuronio proporcionará una parálisis más prolongada
después de la intubación y puede ser el agente preferido. Una
alternativa a la administración paralizante es la intubación
respiratoria de ketamina únicamente (KOBI). Esta técnica permite
la respiración espontánea, lo que puede ser útil en las vías
respiratorias que se prevén difíciles.73
Hay una falta de evidencia para apoyar esta técnica
actualmente, y se necesitan más ensayos para evaluar su
eficacia y seguridad. Los riesgos incluyen emesis,
aspiración, laringoespasmo, apnea e intubación fallida. Un
paralítico debe estar disponible para laringoespasmo o
visualización inadecuada.
La ketamina en dosis bajas (subdisociativas) también se ha
utilizado para el estado asmático. Los posibles efectos adversos
incluyen disforia, aumento de las secreciones pulmonares y
laringoespasmo. Un estudio aleatorizado doble ciego publicado
en 2005 comparó a 68 pacientes pediátricos con asma grave
que recibieron 0,2 mg/kg de ketamina por vía intravenosa
seguidos de 0,5 mg/kg/h durante 2 horas versus placebo. Los
autores no encontraron diferencias significativas entre los
grupos en la tasa de mejora en la puntuación del índice
pulmonar al finalizar. No hubo efectos adversos que requirieran
la interrupción de la infusión o efectos conductuales adversos a
las 48 horas después del alta.75
En un estudio publicado en 1996, Howton et al
aleatorizaron a 53 pacientes adultos para recibir ketamina en
bolo IV de 0,2 mg/kg durante 5 minutos e infusión de 0,5 mg/
kg/h durante 3 horas o placebo.76No hubo diferencia
significativa entre los 2 grupos en las tasas de ingreso
hospitalario, aunque los autores encontraron un ligero
aumento en la satisfacción del paciente en el grupo de
ketamina. Un estudio de 2018 realizado por Esmailian et al de
pacientes adultos con asma encontró beneficios con 0,4 a 0,5
mg/kg de ketamina en bolo IV seguido de una infusión de 0,4 a
0,5 mg/kg/h, con una mejora significativa en la tasa de PEF 1
hora después del tratamiento.77
FEBRERO 2022 • www.ebmedicine.net
Existe evidencia limitada del beneficio del uso de
ketamina en la exacerbación grave del asma. Sin embargo,
dada la falta de evidencia de daño y la morbilidad y
mortalidad significativas asociadas con la ventilación
mecánica, recomendaríamos que los médicos consideren
una prueba de ketamina en dosis bajas en pacientes con
estado asmático para intentar evitar la intubación.
Ventilación con presión positiva no invasiva
El uso de la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV, por
sus siglas en inglés) en el asma aguda y grave ha crecido
sustancialmente en las últimas décadas.78Si bien el mecanismo de
su acción para mejorar los resultados no se conoce por completo,
la NIPPV puede reducir el trabajo respiratorio y generar una
presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mejorar el
reclutamiento alveolar. Se recomienda la presión positiva en las
vías respiratorias de dos niveles (BiPAP) en lugar de la presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), ya que la primera
proporciona soporte de presión (presión inspiratoria positiva en las
vías respiratorias) que se cree que mejora la ventilación.79
Sin embargo, hay datos prospectivos limitados de alta calidad
para respaldar el uso de NIPPV en la exacerbación aguda del asma.
Varios estudios pequeños han demostrado beneficios en la mejora
de la función pulmonar, la reducción de la tasa de ingresos y la
reducción de la duración de la estancia en el hospital y en la unidad
de cuidados intensivos.80,81Un estudio retrospectivo reciente de más
de 53 000 pacientes con asma ingresados en la unidad de cuidados
intensivos mostró evidencia de que la ventilación no invasiva redujo
la tasa de intubación y la mortalidad hospitalaria.82
Una revisión Cochrane de 2013 encontró solo 5 estudios, con
206 pacientes, con evidencia de calidad "baja" a "muy baja" para
respaldar el uso de NIPPV en el asma aguda.83Este metanálisis
encontró solo unos pocos criterios de valoración (ingreso en el
hospital y pruebas de función pulmonar) para los cuales la VPPNI
mostró un claro beneficio, según 2 estudios con <70 pacientes. Una
revisión sistemática más reciente, que incluyó 13 estudios, encontró
una tendencia hacia mejores resultados en pacientes tratados con
NIPPV.84Sin embargo, la amplia variabilidad del diseño del estudio,
los criterios de valoración y los resultados impidió cualquier
recomendación concluyente sobre los beneficios de la VPPNI en el
asma aguda.
A pesar de la falta de evidencia de alta calidad, muchos
investigadores incluyen la VPPNI como una opción en las
exacerbaciones graves.37,66,79Recomendamos que se considere la
VPPNI en el tratamiento de pacientes con asma aguda grave que no
responden adecuadamente a las terapias estándar pero que no
requieren intubación inmediata. Los estudios citados
anteriormente han mostrado poco daño en un ensayo de NIPPV,
con el beneficio potencial de mantener la oxigenación y la
ventilación mientras se brinda a los otros tratamientos la
oportunidad de revertir el proceso de la enfermedad. Los pacientes
que reciben una prueba de NIPPV deben ser monitoreados de
cerca, y los médicos deben tener el equipo y los medicamentos
listos para escalar la atención según sea necesario, hasta la
intubación incluida.
12 ©2022 EB MEDICINA
Tabla 6. Guía de dosificación de fármacos sugerida para el tratamiento del asma2,3
Medicamento Dosis para adultos Dosis pediátrica Farmacocinética Comentarios

nebulizador de albuterol • 2,5-5 mg cada 20 minutos • 0,15 mg/kg (mínimo • Inicio de acción: 5-15 min • Ajuste el caudal de gas a 6-8 L/min
solución hasta 3 dosis, luego 2,5 mg) cada 20 min hasta 3 • Efecto pico: 0,5-2 horas • Puede mezclarse con ipratropio en la

2,5-10 mg cada 1-4 horas según dosis, luego 0,15-0,3 mg/kg • Duración de la acción: 3-4 h solución del nebulizador

sea necesario hasta 10 mg cada 1-4 h según

• Para uso continuo, sea necesario
10-15 mg/h • Para uso continuo,
0,5 mg/kg/h

Albuterol medido- • 4-8 inhalaciones cada 20 min hasta 4 • 4-8 inhalaciones cada 20 min para 3 • Inicio de acción: 5-15 min • El espaciador debe usarse con todos los

inhalador de dosis h, luego cada 1-4 h según sea dosis, luego cada 1-4 h según sea • Efecto pico: 25 min pacientes pediátricos y la mayoría de los

(90 mcg/soplo) necesario necesario • Duración de la acción: 3-4 h pacientes adultos

• Agregar mascarilla para niños menores de

4 años

bromuro de ipratropio • 0,5 mg cada 20 min por 3 dosis, • 0,25-0,5 mg cada 20 min por 3 dosis, • Inicio de acción: 15 min • Puede mezclarse con la solución de albuterol en el

solución nebulizadora luego según sea necesario luego según sea necesario • Acción máxima: 1-3 h nebulizador

• Duración de la acción: 3-4 h • No debe usarse como terapia de

primera línea o sola
• Debe combinarse con SABA en
exacerbaciones graves
• No se ha demostrado que brinde más
beneficios una vez hospitalizado

bromuro de ipratropio • 8 inhalaciones cada 20 min según • 4-8 inhalaciones cada 20 min según • Inicio de acción: 15 min • No debe usarse como terapia de
dosis medida sea necesario, hasta por 3 h sea necesario, hasta por 3 h • Efecto pico: 1-2 h primera línea o sola
inhalador • Duración 2-5 horas • Debe combinarse con SABA en
(18 mcg/bocanada) exacerbaciones graves
• No se ha demostrado que brinde más
beneficios una vez hospitalizado
• Use un espaciador como se indica y
mascarilla facial para niños menores
de 4 años

Prednisona (PO), • 40-80 mg/día IV/PO • 1-2 mg/kg PO/IV repartidos • Plasma pico: 1-3 h • "Explosión" ambulatoria de 3 a 10 días,

prednisolona (PO), divididos en 1-2 dosis en 2 tomas, dosis máxima • Duración de la acción: dependiendo de la gravedad

o metilpred- 60 mg/día biológico 8-36 h

nisolona (IV)

Dexametasona • 12-16 mg PO diariamente • 0,3-0,6 mg/kg PO al día, hasta • Plasma pico: 1-2 horas • Administre 1 dosis en el servicio de urgencias y 1 dosis

para 1-2 dosis la dosis máxima de • Duración de la acción: dentro de las 24 a 48 horas

12-16 mg, para 1-2 dosis biológico 36-54 h

Sulfato de magnesio • 2 g IV durante 20 min • 40-50 mg/kg hasta 2 g IV • Inicio de la acción: en cuestión de • Ningún beneficio en exacerbaciones
durante 20 min minutos leves a moderadas; reservar para
• Duración de la acción: 30 exacerbaciones severas
min

epinefrina • 0,3-0,5 mg IM cada 20 min • 0,01 mg/kg hasta 0,3-0,5 mg • Inicio de acción: 5-10 min • Ninguna ventaja comprobada sobre los

(1mg/mL) por 3 dosis IM cada 20 min por 3 dosis • Efecto pico: 1 h SABA inhalados

• Duración de la acción: 4 h

terbutalina • 0,25 mg subQ cada 20 min • 0,01 mg/kg subQ cada 20 min • Inicio de acción: 15 min • Ninguna ventaja comprobada sobre los

(1mg/mL) por 3 dosis por 3 dosis, luego cada 2-6 h • Efecto pico: 30-60 min SABA inhalados

según sea necesario • Duración de la acción: 90

min-4 h

Ketamina (dosis baja) • 0,3-0,5 mg/kg en bolo IV • 0,2 mg/kg IV • Inicio de acción: 15 seg. • Esto es ketamina subdisociativa; la
• Puede continuar con una infusión • Duración de la acción: 5-10 administración lenta previene la
de 0,3-0,5 mg/kg/hora min apnea y otros efectos secundarios
no deseados

Ketamina • Bolo IV de 1 mg/kg • No bien definido; puede considerar la • Inicio de acción: 15 seg. • Esta es la ketamina de intubación de
(secuencia retrasada • Titular con dosis adicionales misma dosificación que la • Duración de la acción: 5-10 secuencia retardada; la administración
intubación) de 0,5 mg/kg IV para lograr recomendación para adultos min lenta previene la apnea y otros efectos
el efecto deseado secundarios no deseados

Abreviaturas: ED, departamento de emergencia; IM, intramuscular; IV, intravenoso; PO, oral; q, cada; SABA, agonista beta de acción corta; subQ, subcutáneo.

www.ebmedicina.net

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 13 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.