San Jose, Costa Rica

Señores: Hospital La Catolica.

Motivo: Solicitud de Informe Medico.
Yo, Adalgiza Mercedes Campos de Rodriguez, Venezolana,
Mayor de edad, hábil, portadora del Pasaporte N° 117488311 con
domicilio en: Cumana Edo. Sucre Venezuela : Autorizo suficientemente
a el ciudadano Juan Carlos Rodriguez Campos de Nacionalidad
Venezolana, mayor de edad, titular de la cedula de Residencia N°
186201510621 y con vinculo directo e inmediato (Hijo) domiciliado en
Curridabad Barrio La Lia Condominios Pochomil Casa N° 2 Costa Rica
para que en mi nombre y representación realice el tramite
correspondiente a la peticion y solicitud de Informe Medico reposado
en el mencionado Hospital la Catolica, en el cual fui ingresada por
una caida cuando me encontraba de turismo en Costa Rica con fecha
29 de Noviembre del año 2019; Debido a que se me imposibilita
retirarlo personalmente por motivos económicos y dadas las
condiciones actuales de pandemia por Covid-19 presentadas en
ambos países, a lo cuales adjunto documentos probatorios con la
finalidad de ratificar el vínculo filial.

Recurriendo a su Buena fe me despido.

Adalgiza Mercedes Campos de Rodriguez

N° de Pass. 117488311