SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Fecha de trámite

SEÑORES:
SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Yo, identificado con DNI/CE:

Domiciliado en distrito,
Provincia departamento
Email: teléfono de contacto
Ante usted me presento y expongo:

Datos del Asegurado:

N° DNII/CE COD.AFILIACION APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TIPO DE SEGURO
1

Por lo expuesto:
A usted señor jefe del Seguro Integral de Salud, solicito se sirva disponer a quien corresponda la
ACTUALIZACION DE AFILIACION en el Sistema Informático, teniendo pleno conocimiento del
contenido e implicancias del mismo.

Atentamente,

La información contenida en este documento tiene

carácter de declaración Jurada.

De ser el caso, doy autorización para se me comunique

mediante correo electrónico, vía telefónica, whatsApp
sobre el resultado de la atención a mi solicitud.
_________________
FIRMA Huella
DNI Digital