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LIGA DEPORTIVA "CHAMOCO CHICO"

CAMPEONATO EXTRA
CLUB:____________________________ DELEGADO:_________________________

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombre y Apellidos

No. De CI y fecha de No. De CI y fecha de No. De CI y fecha de No. De CI y fecha de No. De CI y fecha de
nacimiento nacimiento nacimiento nacimiento nacimiento

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FIRMA DE BUENA FE DELEGADO:

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