Código: FRAD0023 - Edición: 2022-02-09 versión 10

SOLICITUD FACTURACIÓN
Caso No: Tipo de movimiento: Renovación
Si el tipo de movimiento es renovación y la póliza cambio de número, por favor
Fecha solicitud a facturación: 09-Jun-2023 Índiquelo
Oficina Satélite: Número de póliza anterior:
Funcionario Solicitante: yisela peralta Fecha recepción en Willis: 07-Jun-2023
Gerencia y/o centro de costos: 080101 - Med - Aff - Individuales Dias convenio de pago: 30dias
SPONSOR (cuando aplique): A partir de cuando: Inicio de vigencia
% Comisión del negocio: 12,5 Fecha límite de pago de prima: 11-May-2023
Participación % Participación %
Co-corredor Co-Aseguro
(suma debe ser igual a 100%) (suma debe ser igual a 100%)
Diligenciar Co-Corredor si hay mas de un participante Diligenciar Co-Aseguro si hay mas de un participante

Observaciones:
Poliza Automovil Sura BRV171

Comision:12,5%

Vigencia: 10/04/2023 10/04/2024

Se adjunta soporte de pago

NO ENVIAR AL CLIENTE

Sólo aplica para facturación en dólares:

TRM: Prima neta en pesos:
Fecha TRM: Gastos de expedición en pesos:
IVA en pesos: $0
Total en pesos: $0

EVIDENCIA DE REVISIÓN DEL DOCUMENTO

Fecha de Revisión: 09-Jun-2023 Documento conforme: SI
Revisado por: yisela peralta Requiere ajustes: NO
Fecha solicitud ajuste a la Aseguradora:
Descripción de ajustes solicitados a la Aseguradora