ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“AURELIO BAYAS”

AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN ESTUDIANTIL

AÑO LECTIVO 2020 – 2021

Yo,______________________________________________ Madre, Padre y/o Representante

Legal de____________________________ estudiante del __________ Grado, Paralelo ________
Año Lectivo 2020 – 2021, AUTORIZO a la Escuela de Educación Básica “Aurelio Bayas” a utilizar:
Imágenes de video, voz, citas impresas que surjan del video, imágenes fotográficas estáticas de
mi representado (a) para que sean utilizadas en actividades netamente institucionales durante el
presente Año Lectivo.

AUTORIZADO POR ______________________________

FIRMA_____________________________________

CEDULA DE CIUDADANÍA

FECHA___________________________________