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Pags. 36 a la 43 PAC. Libro 5, parte B

Trauma Grave

La causa más importante de mortalidad en el grupo de edad comprendido entre 10 y 40

años es el trauma grave. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es
superado únicamente por el cáncer y la arteriosclerosis. Los factores de riesgo para el
trauma grave son: el alcoholismo, la edad, el sexo y la actividad laboral. En los accidentes
de tránsito el alco holismo es el factor predominante.

El trauma grave es un problema con un elevado índice de invalidez y altos gastos

económicos en su atención, curación y reha bilitación. Por tal razón es indispensable
incrementar los programas de prevención de accidentes y adiestramiento del cuerpo mé
dico para estas situaciones.

PREPARACIÓN

Cuidados prehospitalarios

El tratamiento del paciente con trauma grave debe iniciarse en el lugar del accidente, en
donde es impor tante contrarrestar los daños que en ese momento comprometen la vida.
Durante esta fase debe enfati zarse la necesidad de efectuar el establecimiento de una vía
permea ble, efectuar tratamiento del choque, controlar hemorragias externas, inmovilizar
adecuada mente al paciente y trasladarlo de inmediato al sitio más cercano y apropiado, de
preferen cia un centro especializado en trauma.

Cuidados intrahospitalarios

Es importante planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del pa ciente al
hospital donde debe proveerse equipo necesario para establecer una vía aérea y tener listas
soluciones cristaloides tibias (solución Hartman) También deberá contarse con lo necesario
para iniciar monitorización inmediata y disponer de apoyo médico extra cuando sea
necesario. Es indispensable ase gurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y
radiología.

La revisión primaria de un I. REVISIÓN PRIMARIA

traumatizado comprende
cinco acciones: el
Este proceso constituye el llamado ABC de la atención
mantenimiento de las vías
del trauma y su objetivo es identifi car situaciones que
respiratorias con control de
causan apremio vital. Comprende 5 acciones:
la vía cervical, asegurar
respiración y ventilación,
cuidar el estado circulatorio y
1. Vía aérea con control de la columna cervical:
el control de hemorragias,
evaluación neurológica y
mantener temperatura
corporal adecuada.
En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás y
obstruye hipofaringe. Esta puede ser corregida fácilmente por las maniobras de la elevación
del mentón o levantamiento de la mandíbula. La vía aérea puede posteriormente ser
mantenida con una cánula orofaríngea o una nasofaríngea o establecer una vía aérea
definitiva (en tubación orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgica como la cricotiroidotomía).

• Elevación del mentón

Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula traccionándola hacia
arriba desplazando el mentón en dirección ante rior. El pulgar de la misma mano
deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca. El pulgar también puede
ponerse detrás de los incisivos inferiores. Esta ma niobra no debe hiperextender el
cuello.

• Levantamiento de la mandíbula
Se toman los ángulos mandibulares, una mano en cada lado, y se empuja la
mandíbula hacia arriba y hacia adelante.

• Cánula orofaríngea
Se usa un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula atrás de la
lengua. Esta no debe empujar la lengua hacia atrás. No se debe utilizar en pacien te
consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.

• Cánula nasofaríngea
Se inserta en uno de los orificios nasales y pasada suavemente en dirección
posterior hacia orofaringe. Es mejor tolerada en paciente conscientes.
La instalación de una vía aérea definiti va implica la presencia en la tráquea de un
tubo con balón inflado y este conectado a alguna forma de ventilación asistida rica
en oxígeno. La decisión de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos
como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros medios, protección de
la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, compro miso inminente o
potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales, convulsiones
persistentes), lesión craneoencefálica cerrada que requie re hiperventilación,
incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.

• Intubación orotraqueal
El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un laringos
copio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administra un
relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1 mL/kg. Mientras tanto, se
asiste al paciente con el ambú proporcionando oxígeno al 100%. Se introduce la
hoja del laringoscopio por la parte lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua
al extremo colateral y bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo
endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación de los ruidos
respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular y en el
sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media de ambos hemitórax. La
 ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se
encuentra en bronquio derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los
ruidos estén presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos
en el epigastrio durante la ventila ción, indica que el tubo se encuentra en el
esófago; en esta situación, debe retirarse inmediatamente el tubo, ventilar con
oxígeno al 100% con una máscara durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el
sitio adecuado.
Cuando lo anterior no es suficiente se podrá efectuar la intubación nasotraqueal o
cricotiroidotomía.

2. Respiración y ventilación

La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Un adecuado

intercambio de gases es indis pensable para lograr un óptimo transporte de oxígeno y una
máxima depuración de anhídrido carbónico. Para esto se re quiere una adecuada función
pulmonar, de la pared torácica y del diafragma.

Se debe exponer el tórax para realizar una buena evaluación: una inmediata auscultación
nos permite conocer el estado del intercambio aéreo en los pulmones; la percusión detecta
la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.

Las lesiones traumáticas que en forma aguda alteran de manera importante la ventilación
son: el neumotórax a tensión, hemotórax masivo, el tórax inestable aso ciado a una
contusión pulmonar y el neumotórax abierto. Otras lesiones que la comprometen en menor
grado son: el neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

• Neumotórax a tensión
Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una
sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad
pleural sin vía de escape, produ ciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce
disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza
la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica
con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por
rup tura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de
parénquima pulmonar que no sella. También existe una relación con colocación de
catéteres centrales (subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico y no
radiológico. Este se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión,
desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de
las ve nas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones
clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo mas común el primero. Su
diferen ciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado.

El tratamiento inmediato es la descompresión, y est a se realiza insertando

rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea
 medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax
abierto.
El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio
intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.

• Hemotórax masivo
Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la
cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de
grandes vasos. Otra causa puede n ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica
cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez
a la percusión en un lado del tórax.
Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica. Si el
tubo drena inicialmente más de 1,500 m L de sangre o si el sangrado es de
200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.

• Tórax inestable
Es producido cuando dos o más arcos costa les están fracturados en dos o más
sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia
adentro du rante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración
paradójica).
El diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios
anormales y crepitación de fracturas costales. Una radiografía torácica no muestra la
separación costocondral.
El tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húme do
y líquidos endovenosos. El pulmón le sionado aquí es sensible tanto a la pobre
resucitación del choque como a la sobre carga de líquidos.

• Neumotórax abierto
Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las pre
siones intratorácica y atmosférica es in mediato. Cuando la herida es de dos tercios
del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alte
ración de la ventilación que conlleva a hipoxia.
Su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo
asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como vál
vula de escape unidireccional. Se deberá colocar un tubo de tórax distante a la
herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.

3. Manejo de la circulación con control de hemorragias

Entre las causas de mortalidad hospitalaria temprana capaces de responder efi cientemente
al tratamiento está la hemorragia. Siempre se debe suponer que la hipotensión que sigue a
un traumatismo es causada por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Por
esto es importante hacer una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del
paciente traumatizado. Hay elementos que proporcionan una información clave en
segundos y estos son:
 • Estado de conciencia: si el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la
perfusión cerebral diminuye críticamen te, causando alteraciones a nivel de
conciencia.

• Color de la piel: un paciente con una cara cenicienta y palidez acentuada de

extremidades son signos evidentes de hi povolemia grave, indicando esto pérdida de
por lo menos 30% del volumen san guíneo.

• Pulso: se deben explorar los centrales: femoral y el carotídeo. Un pulso débil y rá

-pido es un signo temprano de hipovolemia. No se deben utilizar pinzas
hemostáticas ni torniquetes.

El tratamiento inicial es establecer rápi damente un acceso vascular instalando dos catéteres
gruesos (calibre 16 o mayor). Estos deben ser gruesos y cortos para permitir la transfusión
de grandes volúmenes. Los sitios apropiados son por vía percutánea en el an tebrazo o
venas antecubitales y por venodisección de la vena safena o vena de los brazos.

Se deben utilizar soluciones electrolíticas balanceadas de preferencia el lactato de Ringer y

como segunda elección la solución salina isotónica. Se administra un bolo ini cial de dos
litros.

Debe ser colocada una sonda de Foley para realizar monitoreo del flujo urinario. El
reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis aproximada de 50m L/hora.

El uso de pantalones neumáticos antichoque (PNA) es controvertido. Las indicaciones son:

• Inmovilización y control de fracturas de pelvis que cursan con hemorragia activa e

hipotensión.

• Trauma abdominal con hipovolemia severa en pacientes que van al quirófano o de

traslado a otro centro.

Las contraindicaciones son:

• Hemorragia no controlada fuera de los segmentos anatómicos cubiertos por los

PNA; esta contraindicación es relativa.

• Las absolutas son el edema pulmonar, ruptura del diafragma y disfunción

ventricular izquierda.

4. Déficit neurológico
Esta evaluación neurológica pretende so lamente establecer el nivel de conciencia y el
tamaño y reacción de las pupilas del paciente.

• Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es:

A - Alerta (consciente)
V - Responde a estímulos verbales
D - Responde a estímulos dolorosos
I - Inconsciente

El compromiso del estado de conciencia puede identificar disminución de la oxigena ción

y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral. La intoxicación con
alcohol y/o drogas puede ser también causa de la alteración en el estado de conciencia.

5. Exposición

El paciente deberá ser desvestido comple tamente para facilitar el examen, si es necesario
se deberá cortar la ropa. Se debe evitar la hipotermia en la sala de urgencias. Es útil el uso
de frazadas, mantener templada la sala y entibiar las soluciones endovenosas.

II. RESUCITACIÓN
En esta etapa se mantiene una evaluación constante de la vía aérea utilizando el méto do
más conveniente.

Se deben extraer muestras para clasificación sanguínea, pruebas cruzadas y estudios

hematológicos y químicos especiales. En pa ciente femenina en edad fértil se debe incluir la
prueba de embarazo.

Es importante hacer monitoreo electrocardiográfico con el fin de buscar aparición de

arritmias, taquicardias sin etiología aparente, fibrilación auricular, contraccio nes
ventriculares ectópicas y cambios en el segmento ST, que no sugieren contusión car díaca.
La disociación electromecánica nos indica taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión
y/o hipovolemia severa.

Se debe realizar la instalación de sondas urinaria y gástrica:

• Sonda urinaria: Es importante como parámetro indicador del estado de volemia.

Antes de colocarse se debe realizar el examen rectal y genital. Se encuentra
contraindicada si existe sangre en el mea to urinario, sangre en el escroto y próstata
no palpable o elevada durante el examen digital rectal. En estos casos se deberá
realizar una uretrografía.

• Sonda nasogástrica: Está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión

gástrica y disminuir el riego de broncoas piración. Esta debe ser conectada a una
succión efectiva. Está contraindicada cuando existen fractura de la lámina cribosa
del etmoides, porque puede ser avanzada involuntariamente hacia cavidad
 intracraneana. Cuando se presenta esto se deberá instalar por vía oral.
Se deben tomar tres radiografías básicas en todo paciente con traumatismo cerrado,
las cuales son: columna cervical en lateral y anteroposterior, de tórax y pelvis. Ello
no debe interrumpir las manio bras de resucitación.

III. REVISIÓN SECUNDARIA

Debe realizarse en forma minuciosa de cabeza a pies. Incluyendo signos vitales. Aquí el
examen neurológico es completo donde se incluye la Escala de Coma de Glasgow. En esta
fase también se realizan los procedimientos especiales como lavado perito neal diagnóstico,
otros estudios radiológicos y exámenes de laboratorio.

La revisión clínica continua y

consistente permite no sólo 1. Anamnesis
conocer el estado del paciente, En muchos casos estos datos no pueden ser recolectados
su progreso o deterioro, sino directamente del pacien te, por lo cual deberá
cuidar que las medidas interrogarse al personal de atención prehospitalaria y a
terapéuticas se estén realizando los familiares. Se puede utilizar la sigla "AMPLIA", en
y añadir estudios y otras forma de nemotecnia para obtener datos:
indicaciones pertinentes. A : Alergias
M : Medicamentos tomados habitualmente
P : Patologías previas
L : Libaciones y últimos alimentos
A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con respecto a las lesiones suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: lesiones cerradas
y penetrantes, incluyendo las lesiones por quemadura y congelamiento.

• Trauma cerrado: ocurre como conse cuencia de colisiones automovilísticas, caí

das y otros mecanismos ligados al transporte-recreación y accidentes ocu
pacionales.
Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón
de seguridad, deformación del volante, di rección del impacto, daños del automóvil
y eyección del paciente fuera del vehículo.
• Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y
empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los ór
ganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. Es
importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre
y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada.
• Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o
asociada a trauma cerrado o penetrante: es importante el conocimiento de las
circunstancias en las que ocurrió el acciden te porque las quemaduras por inhalación
e intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado.
La hipotermia aguda o crónica sin protec ción adecuada contra pérdidas de calor
pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales. Las ropas mojadas,
 inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida impor
tante de calor.

2. Examen físico

• Cabeza
Se debe examinar toda la cabeza y el cuero cabelludo en busca de laceraciones, con
tusiones y/o fracturas. También debe explorarse la agudeza visual, el tamaño de las
pupilas, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de
contacto, luxación del cristalino.

• Trauma maxilofacial
Si no está asociado a obstrucción de la vía aérea o hemorragia mayor será tratado
después de la estabilización y solución de lesiones con riesgo vital.

• Columna cervical y cuello

Siempre que exista traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar
lesión inestable de columna cervical, por lo cual debe ser inmovilizado el cuello
hasta que se haya descartado una lesión. El examen debe incluir inspección, palpa
ción y auscultación. La ausencia de dolor o lesión neurológica no excluye una lesión
de columna cervical. Se debe descartar también enfisema subcutáneo, desviación de
la tráquea o fracturas laríngeas.
Si un paciente usa casco deportivo, siempre se debe proteger la columna cervical y
la remoción del casco será con extremo cuidado.
Cuando existe un trauma penetrante o sea que la herida perfore el platisma no debe
ser explorada manualmente en urgencias; estas requerirán evaluación en quirófano
por especialista.

• Tórax
Se debe iniciar con una inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda
la caja torácica y percusión cuidadosa. Las lesiones significativas se manifiestan por
dolor y dificultad respiratoria. La evalua ción de estructuras internas se realiza por
medio de la auscultación y se complemen tará con radiografías. Los ruidos serán
auscultados principalmente en la parte anterosuperior del tórax en busca de neu
motórax y en la cara posterior de la base para hemotórax. Los ruidos cardíacos apa
gados con presión de pulso disminuida puede indicar taponamiento cardíaco. La
ingurgitación de las venas yugulares se presenta en taponamiento cardíaco y neu
motórax a tensión.
La ruptura aórtica puede ser sugerida cuando en una placa de tórax encontramos:
ensanchamiento del mediastino (más confiable), fractura de la primera y segunda
costillas, borramiento del borde del cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la
derecha, presencia de un capuchón pleural, elevación y desviación hacia la derecha
del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo, obliteración
del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta y desviación del esófa go (sonda
nasogástrica) hacia la derecha.
 Taponamiento cardíaco: es el resultado de heridas penetrantes aunque también en el
traumatismo cerrado se puede presentar el hemopericardio. El pericardio es un saco
fibroso que con pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e inter
fiere con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica tríada de Beck
con siste en el aumento de la presión venosa central, disminución de la presión
arterial y ruidos cardíacos velados o apagados. El manejo del taponamiento cardíaco
se hace por medio de una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea. La sola
aspira ción de sangre puede mejorar los síntomas temporalmente; sin embargo, la
pericardiocentesis positiva por trauma necesita tora cotomía con examen directo del
corazón.
Otras lesiones importantes a tener en cuenta son: la contusión pulmonar con o sin
tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática del diafragma, lesiones del
árbol traqueobronquial, trauma del esófago.

• Abdomen
Las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas y deben ser diagnostica das
y tratadas agresivamente. No es tan importante establecer el diagnóstico espe cífico
sino el hecho de si existe o no una complicación abdominal y determinar la
necesidad de una intervención quirúrgica. En el examen inicial puede no ser
representativa alguna lesión y por eso la reevaluación frecuente, ojalá por el mismo
examinador, es importante en el trauma cerrado. A menudo el dolor es enmascara do
por un trauma craneoencefálico o por ingestión de sustancias tóxicas. Hasta un 20%
de pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la
primera revisión.

El examen físico consta de inspección, donde se desnuda completamente al paciente;

auscultación, para presencia o ausencia de ruidos intestinales; percusión, con el fin
primordial de producir dolor sutil al rebote; palpación, para obtener información tanto
objetiva como subjetiva.

Se deberá realizar lavado peritoneal o tomografía computada cuando el examen clí nico
abdominal es:

Equívoco (fracturas costales inferiores, fractura de pelvis y de la columna lumbar, por

enmascaramiento).

Poco confiable por asociación de trauma craneoencefálico, intoxicantes o paraplejía.

Impracticable cuando el paciente va a ser sometido a estudios radiológicos prolon gados o

anestesia general para tratamiento de lesiones extrabdominales.

Lavado peritoneal diagnóstico

Tiene 98% de sensibilidad para sangrado peritoneal. Debe ser practicado por un ciru jano.
La única contraindicación absoluta es la indicación evidente de laparotomía. Las
contraindicaciones relativas son: cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis
avanzada, coagulopatía preexistente y embarazo avanzado. Cualquier líquido que se
obtenga del lavado debe ser enviado para estudio citoquímico. Es positivo cuan do hay más
de 10mL de sangre, bilis, contenido intestinal u orina; glóbulos rojos mayor de
100,000/mm3; glóbulos blancos mayor de 500/mm 3.

Tomografía computada (TC)

Requiere del transporte del paciente y tiempo suficiente para realizar el estudio. Se realiza
únicamente en pacientes estables. Tiene mayor especificidad que el lavado peri toneal
diagnóstico.

Indicaciones para laparotomía

Hipotensión con evidencia de lesión abdo minal: herida por proyectil de arma de fuego,
herida por arma cortopunzante, trauma ce rrado con sangre fresca en el LPD.

Peritonitis temprana o tardía.

• Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada.

• Aire extraluminal.
• Heridas del diafragma.
• Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma.
• Lesión de páncreas, tubo digestivo, hí gado, bazo y/o riñón en TC.
• Estudios de contraste positivos para heri das de tubo digestivo superior o inferior.
• Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal.

• Periné, recto y vagina

El periné será examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y
sangrado uretral.
El tacto rectal es un examen indispensable donde el médico debe explorar especí
ficamente presencia de sangre dentro del lumen intestinal (perforación intestinal),
próstata ascendida o flotante (ruptura posterior de la uretra), fractura de pelvis,
integridad de paredes rectales y tono del esfínter (integridad de la médula espinal).
El examen vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales.

• Musculoesquelético
Se debe realizar inspección de las extremi dades con el fin de descartar contusiones
y deformidades. Se deberán palpar los hue sos en busca de dolor, crepitación y
movilidad anormal. La presión con las palmas en sentido anteroposterior sobre
espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica permite identificar fracturas
pélvicas. La disminución en la sensibilidad y el compro miso musculoesquelético es
imputable a daño neurológico, isquemia y síndrome compartamental. Este último se
caracteriza por: dolor que aumenta cuando se elongan los músculos comprometidos;
disminución de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimientos
comprometidos; tumefacción tensa de la re gión comprometida; debilidad o parálisis
de los músculos comprometidos; los pulsos distales y el llenado capilar no son
signos confiables para el diagnóstico.
 • Evaluación neurológica
Debe incluir funciones sensitivas y motoras de las extremidades, reevaluación del
estado de conciencia, tamaño pupilar y capacidad de respuesta. La Escala de Coma
de Glasgow es una evaluación numérica que facilita la detección temprana de
alteraciones en el estado neurológico. La pa rálisis o paresia sugiere lesión
importante de columna vertebral o sistema nervioso periférico. La inmovilización
total del pa ciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la
columna.
Toda lesión neurológica requiere partici
pación inmediata del neurocirujano. Este
Se ha adoptado del francés el
último decidirá si las lesiones tales como
término "triage" para describir
hematomas epidurales, subdurales y fracturas
el método de selección de
con hundimiento craneano requie ren una
pacientes que permita definir y
intervención quirúrgica.
decidir sus necesidades
terapéuticas y prioridades.

IV. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO

El "triage" es un método de selección y clasi ficación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y recursos disponibles. Se pueden presentar dos situaciones:

El número de pacientes y su gravedad no sobrepa sa la capacidad del hospital para

proporcionar la atención médica necesaria. En este caso, se atiende primero a los pacientes
con peligro vital y lesiones múltiples.

El número de pacientes y su gravedad sobrepasa la capacidad de los recursos hospi talarios

y humanos. En esta situación, se atiende primero aquellos pacientes con las mayores
posibilidades de supervivencia, y que a la vez pueden ser tratados con el menor consumo de
tiempo, equipos, material y personal.

El personal del departamento de urgencias junto con los cirujanos deben utilizar estos
criterios con el fin de determinar si el paciente requiere traslado a un centro de trauma o
bien a una institución cercana capaz de proporcionar atención médica más especializada.