UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO

PSICOLOGÍA DE LA ADOLESCENCIA
ALEJANDRA CERVERA JUÁREZ
110191874
CAMPUS QUERÉTARO, QRO.

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre:
_____________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento:

__________________________________

3. Edad en años y meses: _______________________ sexo:

__________

4. Dirección y teléfono:
___________________________________________

5. Grado escolar: ____________ Escuela:

___________________________

6. Estado actual (motivo de consulta):

______________________________________________________
______________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: _________________________ Edad: ___________
Ocupación:
_____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, con ictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

2. Madre: ___________________________Edad: __________

Ocupación:____________________________________________
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 Adicciones:____________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, con ictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,

abandono total de un miembro. Especi car razones:
______________________________________________________
______________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad:

________________________________________
______________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
con ictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:
Médicos:______________________________________________
Psiquiátricos:___________________________________________
Tóxicos:_______________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

______________________________________________________
______________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: ______
Di cultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
__________________________________________________________
Período perinatal: Parto:_____________________________________
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 (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),

(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta
____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos:__________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
_________________________________________________________

Di cultades para dormir:_________________________________

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas:_______________________________
Hospitalizaciones y cirugías:___________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ______________________________
Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: _______
Escuela: _____________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
_________________________________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________

__________________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
__________________________________________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________

_________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?:____________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
__________________________________________________________
Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los adolescentes de otro
sexo?:_____________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?:_________________________________________
¿Qué lo entristece?: _______________________________________
¿Qué lo enoja?: __________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
__________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
__________________________________________________________


¿Qué hace cuando está solo?
__________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
__________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
__________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá?
__________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos pre ere?:
__________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
____________________________ Control anal: _________ vesical
diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica:
__________________________
__________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
__________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación:
_______________
¿Con quien duerme?:
_____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?
__________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

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_____________________________________________________
Información sexual adquirida y
fuentes:__________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia:
__________________________ Polución: ________________
experiencia: __________________________ ¿Fue informado?:
_______________________________________________ Reacciones
emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
__________________________________________________________
6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones:
__________________ Robo: _______________________ Mentira:
_______________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
__________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones nales:
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