‘SOLICITUD CON CARACTER DE DECLARACION JURADA ‘ASUNTO: AUTORIZACION SANITARIA PARA: EXHUMACION Y TRASLADO DE RESTOS HUMANOS ra] EXHUMACION, TRASLADO Y CREMACION DE RESTOS HUMANOS- SENOR DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD AMBIENTAL E INOCUIDAD ALIMENTARIA DE LA DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA CENTRO. yo. Rat Mberls Vlachuen Vileapeme, Identficado con DNI (3) CE.) Nv... SEOBUNTS B..., domiciliado enTr: Les. agenieres. Ma Ph. A. APY. Pesach. Cheshy Me. Tet. ylo Celular... ACBUSSE| Correo electronico..cae\machurr, 2¢,C.amell. cow Distito..... BIL. Provineia...... hoa. Departamento.......Loivanss, Comprobante de pago N° Fecha de pago __/ | ante usted con el debido respeto digo: Que, de conformidad a Io establecido en el Procedimiento N° 172 del Texto Unico de Procedimientos Administrativos (TUPA) del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 001-2018-SA y modificado por Resolucién Ministerial N° 044-2018/MINSA: asi_como |o dispuesto en el numeral 1.7 del articuo IV y el articulo 51, que regula la Presuncién de \Veracidad, segun el Texto Unico Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Admiristrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2018JUS, ‘Al amparo de lo establecido en la Ley N° 26298, Ley de Cementerios y Servicios Funerarios y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-94-SA, solicto a su Despacho se siva disponer_a_quien corresponda la AUTORIZACION SANITARIA PARA EXHUMACION Y TRASLADO DE RESTOS HUMANOS O EXHUMACION, TRASLADO Y CREMACION DE RESTOS HUMANOS, de quien en vida fue mi: .. 229°¢. Teen... RaGa.... Hochera,. Becca, ‘Sexo: M(sd)-F (_), Fallecidola, el dia...! 4... de... Ageste, de..2024...en. sit: ev genton Ma FE LO Distrito. Sb Provincia. Lina Departamento. Lina. Pals. Rack. Para tal efecto, expreso mi deseo y doy autorizacién para que los restos humanos sean exhumados del lugar de sepultura, ubicado en... eset Sete: Sen Sande, Longanch Debiendo ser trasladado y/o cremado en: Vogue. del... Beaserte deo 26.8, Anbiioe Qenamericans, Sar De otro lado, DECLARO BAJO JURAMENTO ser Esposo/a ( ), ter Grado: Padre/Madre (), Hijo/a (9); 2do Grado: Nieto/a (), Hermano/a (), Abuelo/a (); 3er Grado: Bisnieto/a (), Bisabuelo/a ( ), Sobrino/a ( ), Tio/a ( ), del fallecido(a), conforme a la prelacién establecida en el articulo 236 del Cédigo Civil; y que tengo el consentimiento expreso de todos los familiares (del 1° al 3°grado de parentesco). Asimismo, dejo constancia de cualquier tipo de responsabilidad de indole administrative o judicial, que pudiera ocasionar el jento de autorizacién sanitaria para exhumacién y trasiado de restos humanos 0 exhumacién, traslado y cremacién de restos humanos; por lo que, considero haber cumplido con todos los requisitos establecidos en 1 TUPA antes mencionado. Por lo expuesto, a usted sefior Director, solicito se sirva admitir y resolver mi peticion con arreglo a ley. Lima,_24 __de__ Mayo del 2022 DME OR UUASE