INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL PARA LAS FUERZAS ARMADAS MEXICANAS DIRECCION DE VIGENCIA DE DERECHOS Y CONTROL DE PAGO SUBDIRECCION DE REGISTRO Y VIGENCIA DE DERECHOS : FORMA DE AFILIACION (HOJA DE TRABAJO) "APARTADO | DIRECCION GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL No. de Expedionte: 947570 ISSFAM No. de Registro, ‘APARTADO II. DATOS DEL MILITAR |A. DATOS PERSONALES. 3.Sex0; Femenino[—] Masculno [X] }.C.U.RP, ROTASEQ908HOFXLDOO 2.RF.C. ROTASE008 4. Nombre: ROA TELLEZ ADRIAN Apelidos paterno. ‘Apelidos materno, Nombre (8) 5. Lugar de nacimiento: GUSTAVO A. MADERO, CIUDAD DE MEXICO 6. Estado civi: SOLTERO Estado Municipio 7. Tetefono: 8s 2511 0842 8. Correo eiéetronice: _adrips8689@gmail.co JB. SITUACION EN LAS FUERZAS ARMADAS 9, Matrcula: C-8161240 10.Grado: CABO 14.Pemanente [XJ Awslir [7] 12. arma, Cuerpo 0 Servicio: POUICIA MILITAR 13. Especialdad ‘owoarzo07 418, Destino o residencia oficial. 14. Fecha de ngreso a las Fuerzas Armadas: (O0.MMAAAA) 16. Siuacion actual en as Fuerzas Armades: Activo [X] Retrado[—] Inactvo. [7] Ic, REAFILIACION DE MILITARES EN SITUACION DE RETIRO 17 Fecha de baja del servo activo: 18.Causa dlretre: Incepacitad [7] Edad mite [=] Volutaio [=] L (OD.MMAAAA) oo ——=eooo . "APARTADO Ill, DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES DEL MILITAR. | Fechade {Fecha de ténmino del nacimiento | derecho. 25/0, BTN. POL. MIL 49, Apelidos paterno, mateo y nombre (s) om - + [TELLEZ GONZALEZ MARTHA PATRICIA 29 MAR. 1965, j i i t | + | ids Litt tt 20. Domicilio y lugar de Residencia de los derechohabientes = ILALOMA SAV BARRIO DONGU. Caley nimero Colonia, [JILOTZINGO: MEXICO 54570 Poblacion, Municipio o Delegacin. Estado. ici Post | “21. BENEFICIARIOS DESIGNADOS LIBREMENTE PARA EL COBRO DEL, SEGURO DE VIDA MILITAR. j |_—-Apelies et temo y nombre (8) Wesco. | Porcentajo. | __ Doig sot CALLE LA LOMA SIN, COL. BARRUO DONGU, JLOTZNGO| |TELLEZ GONZALEZ MARTHA PATRICIA 100% — feDo. MEX, C.P. 4870" | Escangado con CalfiScanner