SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y APERTURA DE FARMACIA MUNICIPAL

Guatemala: _________________________________

DATOS DE LA MUNICIPALIDAD

Nombre:

Dirección:

Teléfono(s):

Correo electrónico:

NIT de la Municipalidad:

DATOS DEL ALCALDE(SA):

Nombre:

Documento personal de identificación (DPI):

Dirección:

Teléfono(s):

Correo electrónico:

Fecha de toma de posesión:

DATOS DEL LA FARMACIA MUNICIPAL:

1. Dirección (Aldea, paraje, cantón, barrio, calle, avenida, calzada, municipio, departamento):

¿Existe otro establecimiento de PROAM a menos de mil metros de distancia?

SI NO

2. Dirección (Aldea, paraje, cantón, barrio, calle, avenida, calzada, municipio, departamento):

¿Existe otro establecimiento de PROAM a menos de mil metros de distancia?

SI NO

3. Dirección (Aldea, paraje, cantón, barrio, calle, avenida, calzada, municipio, departamento):

¿Existe otro establecimiento de PROAM a menos de mil metros de distancia?

SI NO

Declaro y juro que la información proporcionada en este formulario es exacta, en caso contrario me
responsabilizo por el delito de perjurio. Artículo 459 del código penal decreto 17-73 del Congreso de la
República.
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Firma del Alcalde(sa) y sello de Municipalidad

Acompañar a la solicitud la siguiente documentación:

1. Formulario de registro firmado y sellado por el Alcalde(sa) y el encargado(s) de compra.

2. Certificación del acta, extendida por la secretaría correspondiente mediante la cual el consejo
municipal autoriza al señor alcade(sa) solicitar la afiliación al PROAM.
3. Certificación del Acta de toma de posesión del alcalde(sa).
4. Copia del Documento Personal de Identificación –DPI– del Alcalde(sa).
5. Certificación de adjudicación de cargo contenido en el acuerdo del departamento que pertenece,
extendido por la junta electoral departamental (municipal).
6. Copia actualizada del Registro Tributario Unificado –RTU– de la Municipalidad.
7. Nombramiento del encargado(s) de compra.
8. Copia del Documento Personal de Identificación –DPI– del encargado(s) de compra.
9. Nombramiento del encargado(s) de la venta.
10. Copia del Documento Personal de Identificación –DPI– del encargado(s) de la venta.
11. Copia de la tarjeta de salud o certificado médico vigente del encargado(s) de la venta.
12. Copia del diploma de Encargado de Venta Social de Medicamentos (curso impartido en PROAM) o
de auxiliar de farmacia del encargado(s) de la venta. Si la persona(s) encargada(s) de la venta no
cuenta con uno de los diplomas antes mencionados y acreditados por las escuelas formadoras
autorizadas por el PROAM, o por las escuelas reconocidas por el MSPAS, el representante legal
deberá firmar una carta en donde se compromete a que el encargado(s) recibirá el curso dentro de los
seis meses siguientes o en la próxima convocatoria que realice el PROAM.
13. Fotografías del local comercial, de las siguientes áreas: fachada, interior de local y del sanitario con
lavamanos.
14. Croquis (mapa digital o dibujo rápido) de la ubicación de la farmacia indicando calles, avenidas y
puntos de referencia.