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  • Claves para La Unificacion de La Psicoterapia001

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    Publicacién cuatrimestral / Four-monthly publication ISSN 1876-7329 Revista Internacional de Psicologia Clinica y de la Salud / International Journal of Clinical and Health Psychology Director / Editor: Juan Carlos Sierra Directores Asociados / Associate Editors: Wilson Lépez, ‘Oscar Gongalves, Gualberto Buela-Casal Revista Internacional de Psicologia Clinica y de la Salud / International Journal of Clinical and Health Psychology es una nueva revista de Psicologia Clinica y de la Salud editada conjuntamente por la AsociaciOn Espafola de Psicologia Conductual (AEPC), la Asociacién Colombiana para el Avance de las Ciencias del Comportamiento (ABA-Colombia) (afiliada a Association for Behavior Analysis) y la Associacao Portuguesa de Terapia do Comportamento (APTCy/Sociedade Portuguesa de Psicoterapias Comportamentais ¢ Cognitivas Publica trabajos de earicteraplicado, tanto tedricas como experimentales, que com. tuibuyan al avance de cualquier émbito de la Psicologia Clinica y de la Salud; se ‘ncluirén articulos en castellano, poruigués o inglés, con lo que la revista pretende convertirse en un nuevo instrumento de comunicacién cientfica de los psicslogos ceuropeos y americanos. Su periodicidad sera cuatrimestral Para la remisién de trabajos ¢ informacién adicional contactar con CLAVES PARA LA UNIFICACION DE LA PSICOTERAPIA (MAS ALLA DE LA INTEGRACION) Resumen En las Ultimas tres décadas la psicoterapia se ha expandide intentando dar respuesta a las demandas crecientes de asistencia producto det lempeoremiento de las condiciones de vida, siendo muchas y variadas las ‘opciones con que contamos. Este trabajo desarrola os alcances y imitaciones que se presentan en las Propuestas det movimiento integrativo y fundamenta las bases tendentes a la unficacin de la psicoterapia basdndose en la demanda asistencial, los intereses de la invesigacion y los problemas citicos de a clinica La investigacien enfocada sobre el paciente es el mayor esfuerzo alcan- zado hasta ahora para superar la brecha existonte entre los estudios de teficacia y los de efectividad. Los modelos que surgen do esta orientacion ‘no estan centrados en promover un enfoque tedrico ni algun ment de téc- ricas en particular, sino en ideniicar prinoplos que ayuden a encontrar las combinaciones entre pacientes y terapeutas que permitan predecir ‘mejor fos resultados terapeuticos. En este articulo se describe el modelo de psicoterapia que se aplica en [Aiglé que compare los principios generales de los modelos que siguen una metodologia que procura mejorar los resultados del tratamiento por ‘medio del monitoreo de las sesiones y de proveer la informacion corres- ondiente a los terapeutas para guiar los pasos sucesivos de la terapia, Palabras clave: psicoterapia -integracién - unifcacion, Key words: psychotherapy - integration - unification En Buropa: Juan Carlos Sierra Wilson Lépez Lépez Facultad de Psicologia ABA Colombia Universidad de Granada Apartado Aéreo 33842 18071 Granada Bogota ESPANA COLOMBIA, E-Mail: jesierra@.ugr.es E-Mail: abacol@bigfoot,com Vol XID Ne3 Introduccién La stuacion de la salud mental en e! mundo atraviesa, de acuerdo con ls informes de los organismos internacionales pertinentes, un dramético empeoramiento, algo comprensi- ble dadas las tortuosas circunstancias que ‘afectan las condiciones de vida en la actuali- sector Fnascin Age. Vieey lagu y Feb 2079 (1428) Buenos Ares Agena Em unsacon@age yar RevataAgertna de Cinea Prentpes Xp 22946 ‘SFundacon GLE andes ares dad. Ningin espirtu sensible deja de percibir €el desequiltvio socio-ecolbgico existente y de ‘ascciarlo con Is arroladora escalada de la violencia, la incertidumbre que pesa sobre ot futuro y la fragilidad que so observa en los. sistemas de creencias contemporaneos. Las tasas de prevalencia epidemiotégica que se anuncian en los medios cientificos y en las publicaciones de opinién pablica no cesan de crecer. Las personas afectadas por episodios dopresivos, angustiosos y por secuolas do Condiciones traumaticas se multplican en Claves para la unificacion de la Psicoterapia todo el mundo (WHO, 2001). Les volimenes relatvos y as formas especificas que adoptan las perturbaciones mentales varian de acuer- {do con las caracteristicas de cada sociedad, pero el incremento de dichos trastornos es un fenémeno general que no se detlene. Junto a €l progresa, aunque no necesariamente de ‘manera directa, la demanda de asistencia, Lacontracara de este alarmante fendmeno es. la proiteracion de propuestas que se ofrecen ara hacer frente a esta situaciin. La psi- coterapia es una de ollas y viene llevando a ‘cabo una activa campafia de promocién que se suma a las de la psicofarmacologia, los grupos de auto-ayuda, los programas de ‘accién social, las précticas religiosas y de ‘meditacién entre otras, Cada una de estas ofertas no expresa solamente una formu- lacién de teorias 0 de princiios, Esta impul sada y respaldada, muchas veces, por orga- nizaciones que defeenden intereses sectoria- les y econdmicos muy poderascs, lo que ‘enrarece el tono de la discusién. Es impres- ‘lndible apoyar un debate centrado on erite- fios de racionalidad que recupere el valor de la prueba clentifca y de la ética de procedi- mienios como ejes sobre los cuales tomar decisiones en el campo de la salud que afectan profundamente ala sociedad. La psicoterapia se ha expandido a gran ‘escala, especialmente en los iitimos treinta ‘afios. Un creciente porcentaje de la pobiacién ‘mundial, de todas las edades y sectores sociales se inclind desde finales de siglo ‘pasado a considerar la psicoterapia como una ‘manera adecuada de obtener alivio para sus sintomas, resolver sus problemas o elaborar ‘us confictos personales. La expansion de su ‘demanda ha sido el resultado de un conjunto de factores, siendo dos las sobresalientes. En Drimer lugar, la ancestral disposici6n del ser hhumano @ buscar en el dislogo can el ott el alivio para sus pesares o el estimulo pera su. crecimiento personal, encontsé en esta préctl- fa aed ‘ca una expresién renovada que proclama, ‘ademas, ser poseedora de buen sostén cien- tifico. En segundo lugar, el hecho de que los Instrumentos que los psicoterapeutas fueron lanzando al mercado demostraran una acep- table reiacion de costofbeneficio para sus potenciales usuarios. Alinternarnos en e! mundo de la psicoterapia 10 primero que constatamos es que constituye tun terttorio de enorme vastedad, con un Palsaje variopinto hatitado por un nimero ‘reciente y heterogéneo de participants, tanto de consumidores como de prestadores, ‘Siendo enorme la diversidad de formates que ‘adopta, algunos de sus procedimientos resui- lan muy costosos, pero también ha desarro- lado una gran cantidad de programas que, merced al empleo de tecnologias cada dia mas sofisticadas, se muestran capaces de brindar, a bajo costo, benefcios para amplios sectores de la poblacion Las opciones de psicoterapia que se ofrecen '80n muchas y pueden adoptar agudos con- trastes. {Cul es ol tratamiento mas adecus- do?, es la pregunta que se hacen los acientes cuando sienten necesidad de pedit ayuda, los sistemas de salud cuando evalan la contratacion de servicios, los jovenes pro- fesionales que quieren obtener formacién basica y entrenamiento y los terapeutas con ‘experiencia cuando revisan sus aplicaciones ‘on el propésito de mejorar su trabajo. En consonancia oon ello ha tenido lugar, durante ‘ese mismo periodo, una creciente preccu- acién por investigar sus resultados, la esta- bilidad que tienen y las condiciones en que se roducen. ,.Qué terapia funciona mejor, para ‘qué pacientes, en que circunstancias? ha sido {a forma que tomé la pregunta que englobs esas inquietudes. Los terapautas constituyen en la actualidad ‘un nutrido contingente, no necesariamente ‘uniforme. La diversidad de sus quehaceres es XILNS3 Héctor Femandez-Alvarez tan marcada que con bastante frecuencia se Dlantean difcutades respecio de los limites, do eu ejercico. Si nos atrevemos a avanzar fen esta cuestién soslayando el espinoso tema de a pertinencia dela dscipina (evtan- do aspectos muy crlicos como la leaitimacién Centifca y la acredtacion profesional, el uni- vverso de la psicoterapia conserva muchos ‘aspectos controversies, suficientes para provocar fuertes dolores de cabeza a quienes inentan hallar algun orden en él. En su dominio reina una enorme prolferacion de ‘modelos (mas de 400 segin algunas estima- clones), traducda por una gran multpicidad {de técnicas ¢ intervenciones disponibles. Panorama de la Integracién Unos veinte afos atrés, coincidiendo con et rmadurar de la conciencia de los terapeutas sobre estos hechos, surgié un movimiento que se dedicé a explorar las posibildades de la integracion en este campo. Las circunstan- cias que rodearon su nacimiento y las vicis!- tudes que atravesé en os afios que siguieron estan bien documentadas (Goldiried & Newman, 1992). La integracién de la psi- ‘colerapia ha sido desde entonces uno de los puntos de debate que ms polémicas ha sus Cetado en estos afi. Todavia hoy sigue sien do un eje de fuertes discusiones y, al mismo tiempo una referencia inevitable 2 la hora de escribir el estado del arte en esta materia. El movimiento “integrativo" ha tenido tanto ‘muchos defensores como detractores. En ef primer grupo se incluyeron, principalmente, aquellos qua no comulgaban en forma muy fervienie con ningin enfoque en perticuiar mientras que entre los oradoxos (presci- diendo de la escuela de pensamiento a la. que ppertenecieran) surgieron los criticos mas aci- dos de esta propuesta. Los partdarios de la integracion formaron rapidamente un nuttido Conjunto surgido entre aquelios profesionales que no estaban enrolados denivo de asocia- clones correspondientes a enfoques especifi- ehasetates’ We wameadhiie is iu avs cos de terapia o que tenian una detil inser- cién en elas. Un importante porcentaje de la poblacion de terapeutas se identficé con ese ‘movimiento dabido @ que velan en é! ia con validacion de lo que de hecho venian practi- cando en su labor coticiana, Diversos autores se dedicaron ala dic tarea de formalizar dicha propuesta. Pero no tard ‘en verifcarse que los intereses que fos agru- ppaban eran, también, marcadamente hete- Togénees. Al menos tres perspectivas dife- rentes concentraron la atencién: a el grincipio de los factores comunes, b) el eciecticismo tecnico y ©) la integracion teérica (Arkowitz, 1907), Adems, las propuestasincluidas den- {to de los limos dos grupos también mostra- ban fuerte diferencias entre si Los detractores atacaron el movimiento denunciando una aparente falia de pureza metodoldgica y epistemolégica. EI principio {de los factores comunes, el mas generico de los tres modos de abordar la nueva propues- ta resulté el mas aceptado y compartid y ter- ‘mind convirtigndose en un mojén de la disci- plina, Las otras dos cortientes, en cambio, recbieron fuertes eriticas. Eleciecticismo, por la manera en que relega los enunciados ‘metateéricae en favor de la pragmatica de las, ‘operaciones. Pero el foco de la contienda se ‘concentt® en la tercera modalidad, la inte- ‘gracién teérica, E! niicleo argumental de la critica hizo centro en la supuesta inconsisten- ia conceptual a que conduce todo intento por teunir premisas cuya procedencia sea atribuible a diferentes marcos tebricos. Los promotores de laintegracion proclamaron €l valor dela fexiblidad frente a la rigidez de las ontodoxias. Los opositores, en cambio, recalcaron la necesidad de preservar ta esincter frente @ lo que consideraban una acttud laxa @ inconsistente de procedimien- tos. El debate estuvo, en muchas oportu- ridades, fuera de foco, demasiado inclinado Jaa Rita wineice ] Claves para la unificacién de la Psicoterapia ‘mds sobre los aspectos polticos que sobre las cuestiones cientifcas. Una prolongacién ‘no sufcientemente explorada que tuvo dcha Confrontacion estuvo ligada con la aparcion de los manuals de tratamiento, Los promo- tores de la integracion adoptaron una posi- ion eritea de esa modalidad, defendiendo la taylorizazién de la psicoterapia. Han pasado varios afios y el debate continia. ‘Ninguna postura ha reunido hasta el momen tolos elementos suficientes que puiedan pre- Sentarse como pruebas lirefutables en su favor. Los modelos tradicionales. siguen ‘exstiendo, habiendo registrado en estas iili- ‘mas décadas significativos cambios en su. ‘cuerpo tedrico y en sus aplicaciones. Uno de los ejemplos mAs ilustrativos es el del psi- ‘coanalisis, generador do un gran nimero de Variantes, o que a su vez agité,vivamente, la dliscusién en su interior respecto de la natu- raleza y los limites de esa discipina. Los fenfoques sistémicos, aglutinados en buena ‘medida en tomo a la terapia familiar, han asis- ‘ido también a una significativa evolucién. Al mismo tiempo, hemos asistido a la génesis y €l desarrollo de nuevas modalidades de psi- Coterapia como fos enfoques consttuctvistas Y las terepias narrativas (Neimeyer & Mahoney, 195). Et enfoque cognitive ocupa un lugar especial fn este desarrollo. Se ha afimado que es ‘poteedor de un poder integrador para la psi. ‘coterapia (Alford y Beck, 1997) y aunque esa misma afrmacion merece una discusién pro- funda, existen muchas razones para suponer {ue es &! modelo con propiedades mas frmmes ara aglutinar una perspectva integradara. Dos de sus caractersticas parecen reunir ese ‘ardctr: la naturaieza procesal de sus enun- Ciades tebricos y su configuracién episte. ‘mologica, situada en una éptica que tras- ‘lende los enunciados de los enfoques cldsi- os. 2Qué balance puede hacerse de esta evolu- ién? {En qué situacién nos encontramos hoy? Se presenta a continuacién una evalua ién de sus apartes, lo que permte examinar fa situacion que afronta actualmente el campo do la psicoterapia en general. Previamente ‘convene astablecer algunas precisiones. En primer lugar es importante descentrar el tema de las cuestiones de poltica institu. ional de que esta rodeado. Los argumentos fn favor de le integracién no deben verse ‘como Un ataque a los enfoques césicos sino ‘como una genuina voluntad para mejorar los resultados de los tratamientos. Quienes abo- {gan en favor de la integracién deben comple mentar esa postura mostrando una disposi. cién tolerante para impedir que cualquier Inlento de totaltarismo ideolégica se aloje ‘secrotamente en sus intenciones. En favor de esas acitudes, es imprescindibie protegerse e ia siempre peligrosa tendencia a sacralizar las palabras. E! término “integracion’ ha adecido, en ese sentido, una penosa histo ria. Con mucha igereza se hizo referencie a ‘6! como una necesidad imperiosa o como una \mposibiidad. Dicha lviandad provino, por lo general, de perder de vista la perspectiva en {ue el problema debe ser dilucdado: la expe- riencia clinica En segundo lugar y remitiéndonos a las prue- bas empiricas fa Iteratura no informa, hasta 21 momento, de que exista superotidad sis- lemética al comparar programas integrativos con enfoques especifccs de terapia, Por ejemplo, no consta que esos enfoques tera Péuticos arrojen resultados superiores frente ‘a modelos de orientacion puramente cogrit ‘va odinamica cuando se aplican al tratamien- tode las afecciones que concentran la mayor Cantidad de demandas como son las reac- iones depresivas y de ansiedad. Como con- trapartida, en algunas situaciones linicas, ‘como en el caso de los trastornos de la per- sonalidad, existe amplio consenso de que los. Héctor Ferndndez-Alvarez ‘abordajes integrativos permiten alcanzar resultados mas exitosos (Belloch y Feménde2-Alvarez, 2002). Esto significa, en defintva, que todavia es mucho lo que queda por hacer para arribar a alguna conclusion sobre las ventajas comparativas para cistin- tas condiciones de tratamiento, En torcer lugar, 8s fundamental recordar que este tema no habré de decidirse en funciin de los intereses sectoriales de ls terapeutas ‘ino que habré de responder a fos requeri- ‘miontos de la sociedad en materia de salud, Gon frecuencia los _psicolerapeutas mostramos no haber alcanzado un grado suficente de desprendimiento egocéntrico y ‘continuamos declamando predicados de ver dad sobre la naturaleza humana y, especial> mente, sobre los caminos que conducen a la felicidad como si fuéramos poseedores de un Conocimiento que nos permite ejercer ese poder. La evolucién de la psicoterapia es un {ejemplo notable de todo lo contrario. Nuestra rmisi6n no es ponticar verdades sino proveer lun didlogo que haga facile encontrar nuevos significados @ viejas cuestiones (Fernandez-Liia, 2000) ‘Av hacer una sintesis de los principales hitos ‘que marcan la evolucién de la psicoterapia en {os uitimos veinte aos, no puede dejarse de lado la marca impresa por e! debate en tomo ‘fa inlegracion. Es legitimo afrmar que, en este momento, dicha integracién es una reall- dad que se ha consolidado en el plano de las actitudes cientificas y profesionales, aunque todavia es una meta distante en et plano ‘modelistico, en pleno proceso de transforma con. Su presencia en el panorama actual de la discplina puede iustrarse con estas notas: 1) La propagacisn de la corriente que apoya la integracion se observa como un fendmene compartido por la comunidad de profesio rales en relacién con la practica en general y, cde manera més pronunciada, se hace mani- fiesta en areas especifias como en ol tratamiento de los trastornos severos, ‘Ademis, algunos de los programas terapéuti- ‘cos que mas difusién aleanzaron en los it mos aflos como la Terapia Dialéctico Conductual (Linehan, 1993) y el EMDR. (Norcross & Shapiro, 2002) evolucionaron como enfoques declaradamente integrates. 2) Enel plano conceptual, la integracion se ha ido concretando de manera progresiva a ‘medida que en las insttuciones académicas y ‘sistenciales confluyen psicoterapeutas de

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