DECLARACIÓN JURADA DE NO RETENCIÓN DE QUINTA CATEGORÍA

Yo, _______________________________________________________ de
nacionalidad___________________ identificado con N° de DNI ____________, con
domicilio en _________________________________________ en el distrito de
_________________________, en pleno goce de los derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No haber tenido Retención de Quinta Categoría en el presente año 20____.

Conforme al Artículo 44° del Reglamento de Ley del Impuesto a la renta del Decreto
Supremo N° 122-94-EF.

“Los trabajadores que perciban remuneraciones consideradas de quinta categoría quedan

obligados a presentar a su empleador y éste a exigirles una declaración jurada en la que
consten los créditos a que tienen derecho.”

En señal de conformidad de lo arriba declarado afirmo y ratifico en lo expresado, en señal

de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de __________________, con fecha
__/___/______.

________________________
DNI: