PLANILLA DE AFILIACIÓN

Nº DE CONTRATO
SU RESPALDO CONFIABLE EN SALUD PLAN A CONTRATAR
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD FECHA DE INGRESO TITULAR
INCLUSIÓN
DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- CAMBIO DE PLAN
NOMBRES Y APELLIDOS: EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION:
REGION:
TELEFONOS:
DATOS DEL TITULAR
PERSONA NATURAL
1 NOMBRES Y APELLIDOS : TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
PERSONA JURIDICA
1 NOMBRE DE EMPRESA: TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
SEXO: M-F indica
Nº CEDULA DE IDENTIDAD/RIF. V- FECHA DE NAC.:
E- EDAD:
J- Nº TELEFONO:

DIRECCION:

CORREO ELECTRONICO:
NOTA IMPORTANTE: SOBRE LA BASE DE LA INFORMACION SUMINISTRADA LA EMPRESA TOMARA LA DECISION DE ACEPTAR O NO EL RIESGO. ES POR ELLO QUE
AGRADECE QUE ESTA SOLICITUD SEA DEBIDAMENTE LLENADA EN TODAS SUS PARTES
GRUPO DE BENEFICIARIOS:
V/E Señala Status (X) solo aplica plan VIP (Fecha de Ingreso)
Años Años Años Fecha de
Nombres y Apellidos Cedula Fecha de Nac. Edad Dorados I Dorados II Dorados III Nº Telefono Direccion Correo Elect. Fecha Inicial Plan Inicial cambio Tipo de Plan
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40
DIA MES AÑO

FORMAS DE PAGO
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- 0 FECHA 0

NOMBRES Y APELLIDOS: 0 Nº DE CONTRATO
CORREO ELECTRONICO: 0 PLAN A CONTRATAR 0
DIRECCION: 0 FECHA DE INGRESO TITULAR 0
REGION: 0 INCLUSIÓN 0
TELEFONOS: 0 CAMBIO DE PLAN 0
EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR 0

PAGO EN EFECTIVO $

PAGO POR TRANSFERENCIA EN DOLARES PAGO POR TRANSFERENCIA EN BOLIVARES

MONTO CANCELADO MONTO CANCELADO S/C
NUMERO DE TRANSFERENCIA NUMERO DE REFERENCIA
TITULAR CUENTA QUE PAGA TASA BCV
FECHA DEL PAGO FECHA DEL PAGO
CUENTA PMSZ DONDE SE PAGO BANCO PMSZ DONDE SE PAGO

PAGO POR CANJE ANALISTA DE VENTAS:

CANJE DE COMISION
CANJE DE PROVEEDOR
 PLANILLA DE AFILIACIÓN
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS: Nº DE CONTRATO
CORREO ELECTRONICO: PLAN A CONTRATAR
DIRECCION: FECHA DE INGRESO TITULAR
REGION: INCLUSIÓN
TELEFONOS: CAMBIO DE PLAN
DATOS DEL TITULAR EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR
PERSONA NATURAL
1.NOMBRES Y APELLIDOS : TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
PERSONA JURIDICA
1. NOMBRE DE EMPRESA: TITULAR CON COBERTURA: Indica SI/NO
SEXO: M-F indica
Nº CEDULA DE IDENTIDAD/RIF. V - FECHA DE NAC.:
E- EDAD:
J- Nº TELEFONO:
DIRECCION:
CORREO ELECTRONICO:
NOTA IMPORTANTE: SOBRE LA BASE DE LA INFORMACION SUMINISTRADA LA EMPRESA TOMARA LA DECISION DE ACEPTAR O NO EL RIESGO. ES POR ELLO QUE AGRADECE QUE ESTA SOLICITUD SEA DEBIDAMENTE LLENADA EN TODAS SUS PARTES

GRUPO DE BENEFICIARIOS: V/E Señala Status (X) solo aplica plan VIP (Fecha de Ingreso)
Años Años Años Fecha de
Nombres y Apellidos Cedula Fecha de Nac. Edad Dorados I Dorados II Dorados III Nº Telefono Direccion Correo Elect. Fecha Inicial Plan Inicial cambio Tipo de Plan
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 DIA MES AÑO

FORMAS DE PAGO
HOSPITALIZACION- CIRUGIAS- MATERNIDAD

DATOS DE ASESOR CODIGO ASZ- 0 FECHA 0

NOMBRES Y APELLIDOS: 0 Nº DE CONTRATO
CORREO ELECTRONICO: 0 PLAN A CONTRATAR 0
DIRECCION: 0 FECHA DE INGRESO TITULAR 0
REGION: 0 INCLUSIÓN 0
TELEFONOS: 0 CAMBIO DE PLAN 0
EN CASO DE CAMBIO DE PLAN INDIQUE CONTRATO ANTERIOR 0

PAGO EN EFECTIVO $

PAGO POR TRANSFERENCIA EN DOLARES PAGO POR TRANSFERENCIA EN BOLIVARES

MONTO CANCELADO MONTO CANCELADO S/C
NUMERO DE TRANSFERENCIA NUMERO DE REFERENCIA
TITULAR CUENTA QUE PAGA TASA BCV
FECHA DEL PAGO FECHA DEL PAGO
CUENTA PMSZ DONDE SE PAGO BANCO PMSZ DONDE SE PAGO

PAGO POR CANJE ANALISTA DE VENTAS:

CANJE DE COMISION
CANJE DE PROVEEDOR