Los depositos anormales dentro del EP y bajo él (drusas), y las alteraciones de la membrana de Bruch alteran significativamente el aporte de nutrientes desde la coriocapilar. A lo largo de los afios, aparecen fenémenos atroficos en el epitelio pigmentario y en los fotorreceptores, con alteraciones de la vision central. Al examen de fondo de ojo, se observan areas de hipopigmentacion, por pérdida de pigmento por el EP. Inicialmente se observan placas redondeadas de color mas amarillento, de bordes bien definidos, a lo que se pueden agregar algunos granulos de pigmento dispersos, que han salido de las células enfermas. El resultado final de este proceso es la atrofia geografica, con placas redondeadas u ovaladas de despigmentacion, de bordes bien definidos y que pueden ocupar toda el area macular, con pérdida de la vision centralAl examen oftalroscdpico, las drusas se ven como pequenos depositos redondeados de color amarillo, de ubicaciaon sub-retiniana Las drusas pequefas, puntiformes, de limites muy bien definides (drusas duras) no se asocian con un riespo significativo de DMRE, Las drusas de tamafio intermedio o grandes, de bordes poco definidos, llamadas drusas blandas, son el marcadaor clinico de la enfermedad, Durante muchos afies, pueden ser asintomaticas, sin comprometer la visidn, pero en la medida que transcurran los afios fle lar ee fel anarstoes (los bastones >los conos las células horizontales>interplexiformes >amacrinas >bipolares.La capa nuclear externa (capa 4) contiene los nucleos de los conos y los bastones de la retina. *En los conos, los nucleos se encuentran cerca de los segmentos externos y no hay estrechamiento como en los bastones. «Los nucleos de los conos se tiflen palidamente y son mas grandes y ovalados que los de los bastones. *Los nucleos de los bastones estan rodeados solo por un reborde estrecho de citoplasma. Por el contrario, el citoplasma que rodea los conos es bastante gruesoLa membrana limitante externa no es una membrana verdadera, Es una hilera de zonulae adherentes que une los extremos apicales de las células de Muller entre si y a los bastones y los conos contiguos. Se cree que esta capa que es una barrera metabolica que restringe el paso de las moléculas grandes hacia las capas internas de la retinaCada fotorreceptor (cano o baston) esta compuesto por tres partes:Segmento externo, que es mas o menos cilindrico o conico (de ahi las denominaciones bien descriptivas de bastén o cono).en relacién estrecha con las microvellosidades que sobresalen de las células epiteliales del pigmento contiguo. Pediculo de conexién, contiene un cilio El pediculo de conexion como la regién que une el segmento interno con el externo.En esta region, una prolongacion delgada que se afina en su extremidadllamada Segmento interno, que se divide en un elipsoide externo y una porcion mioide interna. *una dotacion de organulos tipicos de ceélulas activas en las sintesis de proteinas + Golgi, el RER y los ribosomas libres se concentran en la regidn mioide. Las mitocondrias son muy abundantes en la regidn elipsoide. El segmento externo es el sitio de fotosensibilidad y el segmento interno contiene la maquinaria metabolica que sustenta la actividad de las células fotorreceptorPETS Cott Periférica Numero Hl 120.000.000 ae LT oss) Codopsinas Rodopsina Sensibilidad espectral | 3 longitudes d 1 longitud de onda (G) onda (RGB)Bastones La rodopsina (también llamada purpura visual) inicia el estimulo visual cuando se decolora por la luz. Conos, yodopsina.Cada cono esta especializado a uno de tres colores: rojo, verde o azul. Ambas contienen una subunidad fijada a la membrana llamada opsina y un segundo componente pequefo que absorbe la luz llamado croméforo.Rpta. rapida > selectividad > convergencia cél ganglionares Alta sensibilidad ele Ueto (tel re RUE TeL|| BASTONES a> fotopigmentos » Rpta. Lenta Eee (rad UCL te) eee kia kee ganglionares » Baja sensibilidad . Baja agudeza visualCada fotorreceptor (cono o baston) esta compuesto por tres partes:Segmento externo, que es mas o menos cilindrico o conico (de ahi las denominaciones bien descriptivas de bast6n o cono).en relacién estrecha con las microvellosidades que sobresalen de las células epiteliales del pigmento contiguo. Pediculo de conexién, contiene un cilio El pediculo de conexién como la regidn que une el segmento interno con el externo.En esta region, una prolongacién delgada que se afina en su extremidadllamada Segmento interno, que se divide en un elipsoide externo y una porcion mioide interna. *una dotacion de organulos tipicos de células activas en las sintesis de proteinas + Golgi, el RER y los ribosomas libres se concentran en la region mioide. Las mitocondrias son muy abundantes en la region elipsoide. El segmento externo es el sitio de fotosensibilidad y el segmento interno contiene la maquinaria metabolica que sustenta la actividad de las células fotorreceptorEn la fovea central se detecta la mayor densidad de conos =una mayor agudeza visual y mejor vision de los colores y No hay bastonesDesde el punto de vista funcional:los bastones son mas sensibles a la luz y son los receptores utilizados en condiciones de baja intensidad luminosa. Imagen obtenida se compone de tonos de gris En cambio, hay tres clases de conos: L, My S (sensibles a longitudes de ondas largas, medias y cortas,) que no se puede distinguir por la morfologia, mas sensibles a las regiones de color rojo, verde y azul del espectro luminoso, Cada clase de cono contiene una molecula diferente de pigmento visual que se activa por la absorcion de luz en las longitudes de onda del azul, del verde y del rojo del espectro cromaticoLos bastones y conos son los segmentos externos de las células fotorreceptoras cuyos nucleos forman la capa nuclear externa de la retina. La luz que llega a las células fotorreceptoras debe atravesar primero todas las capaLa foveola se compone enteramente de conos; los 100 um centrales de la foveola contienen solo conos rojos y verdes . La densidad maxima de conos foveales promedia casi 200 000 por mm 2 y cae rapidamente con el aumento de la excentricidad, de modo que la densidad de conos disminuye casi 10 veces dentro de 1mm del umboEl RPE es una parte integral del ciclo visual. Es un componente importante de la renovacion de los fotorreceptores; Se agregan continuamente nuevos discos del segmento externo proximales a la base, y las células del RPE fagocitan los discos mas antiguos en el extremo distal de los segmentos externos. El RPE también transporta desechos metabolicos desde la retina hacia la coriocapilar. La melanina dentro de las células RPE absorbe la luz que no ha sido capturada por los fotorreceptores, evitando asi la dispersion excesiva de luz dentro del ojo. La absorcion de melanina también puede conferir proteccién contra el estres fotooxidativo . Tambien se cree que las células del RPE secretan factores de crecimiento esenciales para la diferenciaciOn adecuada de los fotorreceptores durante el desarrolloFUNCIONES DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE PS ary * Absorcidn de la luz e impide su reflexion * Barrera hematorretiniana (formada por uniones de hendidura y zénulas occludens y adherentes) * Restauracidn de la fotosensibilidad de los pigmentos visuales que se disociaron en respuesta a la luz * Fagocitosis y eliminacidn de los discos membranososEn la fovea hay 30 conos por celda del EPR, mientras que en la periferia hay 22 bastones por celda del EPR. La interdigitacion de las células del RPE con los segmentos externos de baston y cono proporciona solo una tenue adhesion del RPE a la retina sensorialLas células del RPE en la region macular son mas altas y contienen mayores cantidades de pigmento de melanina que en otros lugares Existe una relacién inversa entre la melanina y la concentracion de pigmento lipofuscina en el RPE. La concentracion de lipofuscina aumenta inicialmente durante las dos primeras décadas de la vida y luego nuevamente en la sexta década. La concentracion de lipofuscina en el RPE es significativamente mayor en las personas de piel clara que en las de piel oscura, mientras que la concentracién de melanina en el epitelio pigmentario es similar en las personas de piel clara y en las de piel oscura, El contenido de melanina del epitelio pigmentario y de los melanocitos coroideos disminuye con la edadEI] EPR no deja pasar ciertas moléculas, en especial las de gran tamafio por lo que se conoce como burrera hematorretiniana externaEl EPR deja pasar nutrientes provenientes de la coriocapilar para cl metabolismo de las capas de la retina, ademas tiene lugares de n para las proteinas que transportan la itamina A y las enzimas necesarias para el ciclo sual Sus microvellosidades mantienen cierta union con la retina neurosensorial a través de una sustancia de mucopolisacaridos en el espacio subrretiniano y fagocitan los desechos metabdlicos de los segmentos externos de los fotorreceptoresEPR Fs una sola capa de celulas ricas en melanina que se extienden hacia los bordes del N/O en la parte PON a ae eC Re Roget Cet) Lele ae Se eee Reece ice Ome ae membrana de Bruch de la coroide contiene unas microvellosidades que rod segmentos externos de los conos y bastonesCélL. fotorreceptoras: conos y bastones Neuronas de conduccion: bipolares y cél. Ganglionares Neuronas de asociacion: horizontales, amacrinas, centrifugas e interflexiformes CéL. de sostén: células de Muller, microglia, astrocitos. Fototransduccion . Integracion retinal ct 2 3. Adaptacion 4. Vision de colores 5 . Respuesta eléctrica* Retina formada por dos estructuras laminares : 1. EPR (Externa) 2. Retina Neurosensorial (Interna ) nerve fiber tayer inner plexiform layer Janglion cell*Ora Serrata .- es el limite anterior de la coroides observandose por una linea circular y sinuosa que se continua con el cuerpo ciliar y se situa por delante del ecuador a unos 607mmdela corneaLa retina periférica i Retina ecuatorial, Region de |aQS ss ea crit ae ee D de didmetro de cada lado del rata caly hae Pi Peeled tae) ty La Ora serrata o periferia extrema mide 2,1 mm ene| lado temporal y ee A ReForma ovalada verticalmente Limites netos Excavacién tedonda (< 1/3) Didmetro: 1,5 mm Paquete vascular* Se divide en porciones: * Porcidn intraorbitaria * Porcidn intracanalicular * Porcion intracraneal iokscvarial, ‘gm lngLa papila Constituye el nacimiento del II par craneal, es un disco oval. Su diadmetro real es de 1—1,5 mm. PACs Can Relet-e ele) g oftalmoscdpica parezca mucho mayor. Dado que carece de neuronas neurosensoriales, es un area ciega, se traduce en el CV en forma de escotoma fisioldgico o mancha ciega.As , la macula (macula utea o retina central) se define como la porcion de la retina posterior que contiene xantofila y dos o mas capas de células ganglionares. Esta regién tiene unos 5,5 mm de diametro y esta centrada aproximadamente 4 mm en el tiempo y 0,8 mm por debajo del centro del disco éptico . Corresponde clinicamente al polo posterior y esta delimitado aproximadamente por las arcadas vasculares temporales superior e inferior. Sobre la base de la anatomia microscopica, el area macular se juede subdividir en varias zonasLa macula lutea rodea la fovea central,amarillenta debido a la presencia de pigmento amarillo (xantofila). las células de la retina y sus evaginaciones, en especial las células ganglionares, se apilan a los lados de la fovea de modo que la luz llegue sin obstaculos a esta region muy sensible de la retinaLa fovea central (fovea centralis) aparece como una depresion pequefia, poco profunda situada en el polo posterior del eje dptico del globo ocular. la mayoria de las capas de la retina estan muy reducidas o faltan, a excepcion de la capa de fotorreceptores. *se compone enteramente de conos mas largos y delgados especializada para la discriminacion y la vision de los colores. conos y células ganglionares es cercana a 1:1. Los vasos retinianos estan ausentes. El epitelio pigmentario y la capa coriocapilar estan engrosadosEl area macular aparece al final de la 42 semana La fosa foveal se forma tarde en la vida embrionaria y la madurez morfoldégica no ocurre hasta la edad en que es posible obtener una agudeza visual 20/20 en nifios pequefios . La induccion de la fosa foveal requiere un epitelio pigmentario normalLa macula Macula esta en el centro del polo posterior, acumula Carotenoides Osteeir teen MMe TRA eeeh Cte) er ecient Reha cern(\ (1) ‘Aqui las células ganglionares son una sola capa. Unicos fotorreceptores presentes los conos vu ry atc (2 eb ireMel ene Te Esta zona se nutre exclusivamente, a Peele Meee rele) (ole Macula: 5-6 mm 4mm temporal y Fé 0.8 mm inferior al centro del disco Coe anata ON CHORE AUT) Umbo: 0.1 mm.r proporcio ‘Una ey <1) ae ee del ra del ojo eau CEM ate) Rue Ue ee mC acer) El procedimiento permite observar hasta la ora serrata La imagen puede tener hasta 8 diametros de discomas inele) Whey paar dieacka del fondo del ojo er ce ee Bea Esta magnificada mas de 14 diametros La observacién es sdlo accesible hasta el ecuador Provee una imagen de 2 0 3 diametros de discoPC Oftalmoscopia directa | Oftalmoscopia Poco brillante Imagen muy brillante, magnificacion poca magnificacién y alta No estereopsis Si estereopsis (2 ojos para mirar)Las pruebas electrofisioldgicas son métodos de exploracion objetiva del organo de la vision muy utiles en dar a conocer el estado funcional de la retina y via visual: Ae a Shag ee udio de hg ce e Tite) soe — . es bibsahh ld Aleel examen de fondo de ojo se convierte en una ventana abierta que — permite observar las manifestaciones de enfermedades propias de esas estructuras y en ellas las manifestaciones de enfermedades sistémicasEl delicado desarrollo embrionario de la retina a partir del diencéfalo, hace que esta importante estructura pueda ser asiento de multiples enfermedades comu- nes del sistema nervioso central y participe de anomalias congeéenitas variadas de ese sistema.Sus manifestaciones se pueden observar mediante la oftalmoscopia y se diagnostican con cierta facilidad porque las estructuras que se le anteponen son transparentes y permiten ver a través de ellas.Generalidades Es donde se inicia el proceso de la visién, siendo la parte especializada del sistema nervioso destinada a recoger, elaborar y teen EET laet eel RU) EMU Mele) Re RC eel gelato gE] limita su superficie interna con el vitreo. Por delante termina integrada en el cuerpo ciliar a través de la ora serrata. En su parte central y posterior, se distinguen del nervio Optico.migracién hacia el interior de peque La perfusién retiniana se logra mediante un sistema dual de tireulacién sanguinea que no superpone. Para cada sistema, existe una barrera hematorretiniana andloga a la barrera hematoencefalica, Ambas barreras confinan incluso molécula: relativamente pequefi una unién estrecha sin fugas entre las células ta constituida por el RPE; bloquea la moléculas desde los coriocapilares hacia el espacio subretiniano, Anatémicamente, estas uniones incluyen una zénula adherente y una zénula ocludens adyacente del EPR, ambas situadas cerca del vértice de la céluta y rodeandola . La barrera es el endotolio vascular retiniano, incluido el endotelio capilar. El sitio de la barrera son las uniones estrechas especializadas (zonulae occludentes) entre las células endoteliales individu:Venas retinales Comunmente llega directamente al seno cavernoso, después de dar una rama a la v. oftalmica superior ® Los diametros « Arteria central de retina- 200 y « Vena central de retina- 225Venas retinales La formacion de la vena central de la retina por las V. retinales superior e inferior sucede a nivel de la lamina cribosa ® Descansa en el lado temporal de la arteria © La arteria y la vena cruzan el espacio subaracnoideo juntas Aqui la vena tiene un curso mas largo que la arteria y perfora la duramadre mas lejos del glo ocularVenas retinales Siguen el curso de las arterias, paralelas ® Pero en algunas areas la vena cruza sobre la arteria » Como regia el diametro de la arteria es 2/3 0 % con respecto al de la vena Las venas no se anastomosan y al final forman un anillo incompleto cerca de la ora serrataArteria ciliar retinal © Vista por el oftalmoscopio es un vaso con origen en forma de gancho que va desde el borde externo del disco dptico hacia la macula irrigando esta area.Irrigacion de la Retina PEC ey larry Tas Nate Yere (ey A , Cilioretinal ; 30% de o jurada por la ACR rama de la A Oftalmica * A 10 mm del globo alcanza el eje del N éptico Pe ClS mw mello gl lols talereteltell lite) UTaieretel'Ur-lp Tae cUaL TOLLE SHEA)Ramas de Arteria Central de la Retina Lado nasal: arterias corren radiales al disco Lado temporal: arcos hacia el meridiano horizontal La regién macular es irrigada por ramas de los vasos temporales, pero la fovea en si es completamente avascular bal Ter SdRamas de Arteria Central de la Retina ® Grupo A: 6 a 12 vasos pequefios ® Arterias centrales colaterales ® Ramas terminales TM lutte Ml] 9-18 MM) cielmer Me] ee Me (-1n rele] vez en nasales y temporales Se van dividiendo hasta llegar a la ora serrata donde terminan en capilares que no se anastomosanArteria Central de la Retina ® Enel centro del nervio se dobla y junto con la vena (lado temporal) atraviesa la lamina cribosa. ® Descansa superficialmente sobre la cabeza del nervio siendo cubierta solo por la capa de glia: tejido conectivo del menisco de Kuhnt ® Se divide en 2 ramas superior e inferior que pasan Rem cciar]Irrigaci6én La retina posee doble sistema de irrigacién, las capas externa irrigadas por la coriocapilar de la coroides (desde el EPR hasta la plexiforme externa ) internas estan irrigadas por la entral de la retina (desde la nuclear interna a la limitante interna )EMBRIOLOGIA = Estructuras laminares se originan de invaginacion del caliz optico de una capa ectodeérmica. -La capa externa, se ee) ade -La capa interna, se convertira en retina neurosensorial