MS.

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Tabla 4

FICHA DE DATOS
I. PLAZA A LA QUE POSTULA Y CÓDIGO

II. DATOS PERSONALES

Apellidos
Nombre
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Documento de identidad
Estado civil
Dirección
Teléfono y celular
Correo electrónico

III. ESTUDIOS REALIZADOS

TITULO O GRADO NOMBRE DE LA GRADO ACADEMICO ESPECIALIDAD TIEMPO DE ESTUDIOS
INSTITUCIÓN, CIUDAD Y (FECHA DE
PAÍS EXPEDICIÓN)
ESTUDIOS TÉCNICOS
BACHILLERATO
TITULO PROFESIONAL/ O
LICENCIATURA
POSTGRADO O
DIPLOMADO
MAESTRIA
DOCTORADO
EN CASO DE ESTUDIAR ACTUALMENTE
(ESTUDIOS TECNICO, UNIVERSITARIO, DIPLOMADO, MAESTRIA U OTROS)
INSTITUCION CURSO O CARRERA GRADO O SEMESTRE FECHA ESTIMADA
O ESPECIALIZACION DE CULMINACIÓN
MM/AA

IV. EXPERIENCIA
Descripción de su experiencia laboral tanto en el Sector Público por orden cronológicos por la más reciente. Obligatoriamente se
debe consignar toda la experiencia laboral en el Sector Público.
V. DATOS
1. COMPLEMENTARIOS
Nombre de la entidad o empresa Rubro Teléfono Motivo de Cese
¿Tiene algún tipo de discapacidad?: ( ) NO ( ) SI (*)
Cargosu
(*)De ser positiva desempeñado
respuesta, señale el tipo de Inicio (MM/AA) Culminación (MM/AA) Tiempo de servicio
discapacidad:
¿Es usted Licenciado de las Fuerzas Armadas, conforme a lo ( ) NO ( )SI (*)
dispuesto en la Resolución de Presidencia DESCRIPCIÓN
Ejecutiva No?DEL61- TRABAJO REALIZADO
Registro CONADIS 2010- – Nro. de Carnet:
¿Tiene antecedentes ¿SERVIR-PE?
policiales, y /o penales? ( ) NO ( ) SI (*)
De ser afirmativa la respuesta,por favor adjuntar documento que acredite tal condición.
(*)De ser positiva su respuesta, señale el tipo de antecedente.

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta , y , en caso necesario, autorizo su investigación.
Declaración que formulo en el mes de ( ) de 2013.

(Firma)