TRAUMA DE TÓRAX

Semillero “Camino a las áreas básicas de la salud”

Nivel 3

Óliver Pulgarín León

Monitor, Semillero “Camino a las áreas básicas de la salud”
TAPH CES
Estudiante de Medicina - Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Introducción

El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el manejo de urgencia.

Requiere conocimientos de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al paciente
en pocos minutos como de un adecuado manejo primario de las complicaciones que se
pueden presentar en el mediano y largo plazo. De la mortalidad total del trauma, un 75% se
debe a trauma torácico como causa primaria o como elemento contribuyente.
Los órganos torácicos están íntimamente ligados con el mantenimiento de la oxigenación,
ventilación y perfusión y suministro de oxígeno, es por esto que es necesario un buen
manejo en el paciente con este tipo de trauma.
Las causas son variantes pero entre las principales están: accidentes de tránsito, caídas,
traumas con armas blancas, aplastamientos y caídas.

Anatomía.

El tórax tiene forma de cilindro formado por 12 pares de costillas, se comporta como una
protección para los órganos internos de la cavidad torácica.

El revestimiento de la cavidad es una membrana delgada denominada pleura parietal. Otra

cubierta delgada correspondiente cubre los dos pulmones y se denomina pleura visceral.
Mecanismos de lesión

De acuerdo a la forma en la que ha sido producida la lesión, podemos dividir el trauma de

tórax en cerrado y penetrante.

Lesión penetrante.

Objetos de diferente tamaño y tipo atraviesan la pared torácica, entran en la cavidad

torácica y ocasionan lesiones dentro del tórax. Por lo general no hay un espacio entre las
membranas pleurales, sin embargo cuando hay un trauma penetrante se crea una
comunicación y puede ocasionar la entrada de aire al espacio pleural y esto se conoce como
NEUMOTORAX, este puede ocasionar un colapso pulmonar impidiendo la ventilación
eficaz comprometiendo la vida. Para compensar la capacidad de ventilación perdida, el
centro respiratorio estimula una respiración más rápida y esto aumenta el trabajo
respiratorio permitiendo que el paciente tolere por un tiempo, pero si no se identifica y trata
el daño se corre el riesgo de presentar una insuficiencia respiratoria.

Si la entrada de aire es continua y no tiene salida se comienza a acumular la presión en el

espacio pleural lo que conduce a un NEUMOTORAX A TENSION, esta situación es de
mayor gravedad ya que compromete en poco tiempo la circulación puesto que disminuye el
retorno venoso, en casos extremos se presentan desplazamiento de las estructuras del
mediastino hacia el lado opuesto del tórax comprometiendo la vida.

Otra lesión que nos compromete la vida es el HEMOTORAX y se presenta cuando los
tejidos lacerados y vasos sanguíneos en la cavidad torácica sangran, este tipo de lesión no
es fácil de identificar por eso la primera atención debe ser tan eficaz en la identificación de
las características de shock.

Los traumas cerrados de tórax son causados generalmente por accidentes de tránsito, pero
también se ven como consecuencia de caídas y explosiones. En estos, la energía del trauma
se distribuye sobre una gran superficie y por esto las lesiones ocurren por desaceleración (o
cizallamiento), compresión o estallido. En las lesiones por desaceleración se genera una
ruptura entre una parte fija y una móvil de un órgano por diferencias en sus tiempos de
aceleración y desaceleración; un ejemplo de esto es la ruptura de la aorta torácica. En las
lesiones por compresión se presenta aplastamiento de los tejidos y los órganos más
vulnerables durante este mecanismo son aquellos que tienen consistencia sólida.
Finalmente, las lesiones por estallido se producen cuando los órganos son sometidos a una
alta presión de manera rápida, siendo afectados los órganos con contenido gaseoso o
líquido, como los pulmones.

En el trauma de tórax es indispensable identificar y procurar una atención inmediata en las

siguientes situaciones ya que son las más mortales cuando hablamos de trauma de tórax.

 Neumotórax a tensión.
 Neumotórax abierto.
 Hemotorax masivo.
 Taponamiento cardiaco.
 Tórax inestable.

¿QUÉ HACER?

Como en cualquier situación, se deben seguir los pasos de la valoración de la escena,

asegurándola, evaluando la situación, activando el sistema de emergencias (123) en caso de
ser necesario y brindando el cuidado necesario al lesionado hasta que llegue la ayuda.
Recuerde que es muy importante mantener la calma y que si tiene dudas en cuanto a la
forma de proceder, lo mejor es abstenerse y pedir ayuda, lo que sin duda es una acción
trascendental.

Cuando llega el momento de evaluar a la persona lesionada, se debe hacer la valoración

primaria, que nos permite identificar si existen lesiones que pueden poner en riesgo la vida
del paciente, al tiempo que se brinda el tratamiento adecuado de tales lesiones. La
valoración primaria se guía por la secuencia ABC del trauma de la siguiente forma:

No olvide que debe activar el sistema de emergencias (SEM). Otra acción muy importante
es tranquilizar al paciente.

A: Vía aérea con control de columna cervical

Si el paciente se encuentra consciente se le pide que hable para verificar si hay signos que
puedan indicar una alteración en la vía aérea, como disfonía (dificultad para emitir sonidos)
o estridor (ruidos anormales al respirar). Si la voz es normal es muy probable que la vía
aérea se encuentre permeable. En el caso contrario, pedir permiso y revisar la boca en busca
de lesiones y/o cuerpos extraños que puedan estar obstruyendo la vía aérea, incluyendo
sangre o secreciones. Si el paciente se encuentra inconsciente revisar directamente la boca
de la víctima buscando lesiones u obstrucciones y realizar la maniobra para la
permeabilización de la vía aérea, se debe sospechar siempre un trauma cervical hasta no
demostrar lo contrario y por ende la maniobra a realizar será tracción.
B: Buena respiración

Si es posible, se debe descubrir parcialmente el tórax de la víctima pidiendo permiso, ya

que en este punto se evalúan los movimientos respiratorios y esto se hace observando.
Mirar si el paciente está respirando solo, si tiene dificultad para respirar, cuál es su
frecuencia respiratoria y si hay lesiones evidentes en el tórax que puedan ser corregidas
inmediatamente. Observar además si el paciente está cianótico (coloración azulada de la
piel) o diaforético (sudoroso). En este punto, hay algunas lesiones que al ser intervenidas
por el primer auxiliador, pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte, estas son las
heridas penetrantes, especialmente si soplan o silban durante la respiración, las cuales
deben ser selladas con un apósito impermeable como un plástico, un guante o gasa
vaselinada, idealmente fijando solamente 3 (los 2 laterales y el superior, como lo muestra la
imagen) de sus lados para crear un mecanismo de válvula, permitiendo que salga el aire
pero que no entre. Si se encuentran objetos clavados en el tórax no los retire, fíjelos al
cuerpo por medio de un vendaje o almohadillado para evitar que se muevan y produzcan
mayores lesiones.

Si existe salida de vísceras por la herida, estas deben cubrirse con un apósito limpio,
mojado con agua o solución salina si está disponible.
C: Circulación y control de hemorragias.

Debe evaluarse el estado circulatorio del paciente. Tomar pulsos periféricos (radial) y
central (carotideo); la pérdida de los pulsos periféricos nos puede indicar un estado de
hipovolemia.

Evaluar además la piel buscando la presencia de palidez o cianosis (piel azulada) y el

llenado capilar, elementos que nos pueden indicar un estado de shock. Observar si existe
alguna hemorragia evidente e intervenirla haciendo presión directa sobre la herida con un
apósito y siguiendo los pasos del control de hemorragias. Es importante recordar que
durante la valoración primaria las acciones de valoración y tratamiento de las lesiones que
comprometen la vida se hacen simultáneamente, esta secuencia se pone de esta forma para
proponer un orden que tenga en cuenta primero las lesiones que son más letales y que evitar
que se omitan puntos importantes.

D: Déficit neurológico.

El estado neurológico del paciente se ha estado evaluando desde el primer contacto con él,
recordar que si el estado de conciencia va empeorando a lo largo del manejo del paciente es
un signo de alarma de que tiene un mayor compromiso del que pensábamos. Es por esta
razón que al momento de la atención se debe estar hablando con el paciente y preguntarle
acerca de la situación.

E- Exposición.

Es importante la exposición del paciente siempre teniendo en cuenta la privacidad personal,

se debe evitar el empeoramiento del cuadro por una hipotermia, para esto se puede tener
manta térmica o en su defecto prendas de vestir que le permitan mantener el calor corporal.

A continuación haga la valoración secundaria, revise al paciente de manera completa,

evaluando de nuevo el ABC y asegurándose de no dejar pasar lesiones que no se hayan
visto durante la valoración primaria. No olvide abrigar a la víctima si fue descubierta o si
existe riesgo de hipotermia. En la medida de lo posible, las personas con traumatismos
torácicos que se encuentran conscientes y no tienen signos de hipotensión, deben ser
colocadas en posición semisentada para mejorar su mecánica respiratoria, pero siempre
buscando la posición en la que el lesionado se sienta más cómodo. Si se coloca en decúbito
lateral, procurar hacerlo sobre el lado afectado o dolorido para permitir que el lado no
lesionado se mueva con normalidad. Recuerde estar reevaluando de manera periódica el
estado general de la víctima y poner atención a posibles lesiones asociadas.

Tenga siempre presente NO hacer ninguna de las siguientes acciones:

 Palpar o comprimir el lugar que presente dolor

 Dar de beber
 Retirar los objetos clavados
 Introducir las vísceras que se hayan salido.
 Pero siempre pida ayuda al 123 cuando observe alguno de estos signos o síntomas:
 Inconsciencia
 Dolor intenso
 Dificultad para respirar
 Cianosis
 Sudoración, ansiedad, náuseas, palidez y frialdad
 TRAUMA DE ABDOMEN Y PELVIS
Semillero “Camino a las áreas básicas de la salud”
Nivel 3

Introducción

La lesión abdominal y pélvica no reconocida es una de las principales causas de muerte

evitable en el paciente con trauma. En Colombia 30.000 personas mueren al año por trauma
de las cuales un 32 % tienen compromiso abdominal.

Por lo general la muerte por un trauma abdominal es consecuencia de una pérdida masiva
de sangre causada por una lesión penetrante o directa. En cualquier paciente con shock
inexplicable después de tener una lesión traumática en el tórax se debe asumir que tiene una
hemorragia intrabadominal hasta que se demuestre lo contrario.

Anatomía

El abdomen está delimitado en su parte superior por el reborde costal y el diafragma y en su

parte inferior por los ligamentos inguinales, por lo que la pelvis se encuentra, interiormente,
incluida dentro de esta área. Estas dos cavidades contienen una gran cantidad de estructuras
que son muy importantes para la vida, no sólo gastrointestinales sino también
genitourinarias y vasculares, y que en relación a esto se encuentra relativamente
desprotegidas.

Mecanismos de lesión

Entender el mecanismo del trauma ayuda a identificar cuáles pueden ser las potenciales
lesiones en el contexto de un trauma abdominal. Al igual que en el trauma torácico, el
trauma abdominal se divide en cerrado y penetrante.
Las lesiones penetrantes son causadas principalmente por armas cortopunzantes y por
proyectil de arma de fuego de carga única o múltiple, en ocasiones se presenta el
empañamiento con o sobre un objeto. Cuando se penetra el peritoneo es muy probable que
las heridas de arma blanca sean más propensas a dañar el hígado (40%), intestino delgado
(30%), diafragma (20%) y colon (15%), mientras que las heridas de bala dañan con más
frecuencia el intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y vasos abdominales
(25%). Este tipo de heridas pueden presentar una condición que se llama evisceración, es la
lesión en donde las vísceras abdominales quedan expuestas al ambiente, es de un manejo
conservador que posteriormente en el documento será explicado.

El trauma cerrado es más común en accidente de tránsito y tiene una gran mortalidad ya
que se asocia a lesiones graves en muchos órganos y sangrados internos abundantes. Aquí
se mantienen los mismos 3 mecanismos de lesión, que corresponden a compresión en el
que tiende a producirse fracturas de órganos sólidos como el hígado y el bazo,
desaceleración que causa desgarro de los órganos como de los vasos del riñón y la
sobrepresión que genera un aumento brusco de la presión en las vísceras con contenido
gaseoso o líquido y que puede llevar a la ruptura de esta, por ejemplo de intestinos y vejiga.
En general, lo órganos más afectados por el trauma cerrado son el bazo, el hígado, el
intestino delgado y el riñón.
¿Qué hacer?

Las lesiones abdominales más graves se presentan como anormalidades en la evaluación

primaria. A menos de que existan lesiones asociadas, los pacientes con traumatismos
abdominales por lo general presentan una vía aérea permeable

En muchas ocasiones es difícil determinar si existe compromiso o no del abdomen, en

especial en el trauma cerrado, aun existiendo lesiones graves, esto debido a las
características especiales de esta región anatómica. Por esto, es importante tener en cuenta
la cinemática del trauma, que nos puede orientar a cierto tipo de lesiones; a pesar de esto,
también pueden presentarse lesiones importantes mediante mecanismos aparentemente
inocuos, como caídas o lesiones deportivas. En el abdomen pueden almacenarse hasta 1.5
litros de sangre sin que aparezcan signos evidentes de distensión (abombamiento)
abdominal.

En el ámbito de los primeros auxilios, lo más importante en el contexto de trauma

abdominal y pélvico es reconocer una posible lesión y activar el SEM para lograr el
traslado lo más adecuado y rápido posible al centro asistencial más cercano con capacidad
de solución a los problemas del lesionado.

Igual que en otros traumatismos se deben seguir los pasos de la valoración, teniendo en
cuenta la seguridad. Activar el sistema de emergencias (123) cuando se considere necesario
y prestar la atención inicial a la víctima. Mantenga la calma y ante la duda absténgase.

La evaluación del paciente con trauma abdominal y pélvico se inicia con la valoración
primaria, guiada por el ABCDE del trauma. Primero, valore rápidamente el estado de
conciencia de la víctima.

No olvide activar el SEM.

A: Haga control de la vía aérea y la columna cervical como se ha mencionado antes.

B: Verifique que la respiración y la calidad de esta.

C: En este punto es importante reconocer los signos de shock que pueden indicar que el
paciente tiene un sangrado intra-abdominal. Como regla general, si hay shock en el
contexto de trauma y no se encuentra una fuente de sangrado evidente, hay un sangrado
intra-abdominal hasta que no se demuestre lo contrario. Si hay lesiones sangrantes, se debe
intentar detenerlos haciendo presión directa sobre el sitio con un apósito y siguiendo los
pasos para el control de hemorragias.

Seguidamente se hace la valoración secundaria, durante la cual algunos signos y síntomas

nos orientarán más hacia la sospecha de una lesión abdominal o pélvica como son la
presencia de estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceraciones, equimosis fracturas
de costillas o huesos pélvicos), defectos en la pared abdominal o evisceraciones. Para esto
es necesario descubrir al lesionado, siempre pidiendo permiso a quien corresponda. Palpe
suavemente la pared abdominal para evaluar si existe una rigidez exagerada del abdomen.

Si hay objetos empalados, por ningún motivo deben intentar retirarse y por el contrario
deben fijarse e inmovilizarse para evitar mayores lesiones. Si hay evisceración (exposición
de vísceras al exterior) nunca intente reintroducir el contenido, cubra las vísceras con gasas
húmedas para evitar que se deshidraten y se infecten; recuerde humedecerlas
periódicamente. Si la lesión es solamente abdominal y no existen lesiones pélvicas ni de
columna asociada, se puede colocar al paciente en posición de defensa abdominal, la cual
consiste en colocar al paciente en decúbito supino o semisentado, con las piernas
flexionadas sobre el abdomen.

Posición de defensa abdominal.

El trauma en la pelvis se asocia a la generación de hemorragias internas que pueden llegar a
ser mortales, debido a que es una cavidad de gran tamaño que puede almacenar gran
cantidad de sangre y los signos de shock hipovolémico ser tardíos. Las fracturas de los
huesos de la pelvis se asocian a traumas de alta energía y a otras lesiones en columna
vertebral, tórax y abdomen por lo que su reconocimiento es importante. Generalmente, la
fractura se acompaña de luxación de la articulación de la cadera, que puede ser:

 Luxación anterior de cadera: miembro inferior se observa en flexión, abducción y

rotación externa (signo de la bañista impúdica).

 Luxación posterior de cadera: miembro inferior se observa en extensión, aducción y

rotación interna (signo de la bañista sorprendida).

Si se sospecha trauma de pelvis con fractura de la misma, se debe inmovilizar esta área,
idealmente poniendo al paciente en una camilla rígida y amarrando la zona pélvica con una
cinta o una correa, esto reducirá los movimientos y por tanto evitará que se genere mayor
daño, en especial si evidencia dolor o alguna deformidad. Se debe evitar palpar y mover
esta zona.
No olvide volver a cubrir a la víctima si fue descubierta o si hay riesgo de hipotermia.
Reevalúe periódicamente el estado del lesionado y este alerta a lesiones que no hayan sido
detectadas. Tenga siempre presente NO hacer ninguna de las siguientes acciones.

 Palpar o comprimir el lugar que presente dolor.

 Dar de beber.
 Retirar los objetos empalados.
 Introducir las evisceraciones.
 Introducir los dedos en las heridas.

Pero siempre pida ayuda al 123, en especial cuando observe alguno de estos signos o
síntomas:

 Inconsciencia.
 Dolor intenso.
 Dificultad para respirar.
 Cianosis.
 Sudoración, ansiedad, náuseas, palidez y frialdad.
BIBLIOGRAFÍA

 Minsalud Colombia. Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Guias%20Medicas%20d
e%20Atencion%20Prehospitalaria.pdf [Consultado 2019, 20 de junio]

 PHTLS: PreHospital Trauma Life Support | Prehospital Emergency Care, division 10,
Capitulo 10: Lesiones Especificas. Trauma en Cabeza. Disponible en:
https://booksmedicos.org/phtls-soporte-vital-de-trauma-prehospitalario-8a-edicion/