RESPONSABLE DE INSCRIPCIÓN

NOTA

APELLIDOS

Melendez Calderon
Eslava Mancera
Hernandez Velandia
Gonzalez Amaya
Estevez Jurado
Hernandez Hernandez
Duarte Ferreira
Espinoza Medina
Salazar Vasquez
Bravo Estupiñan
Roa Parada
Torres Basto
Buitrago Herrera
NOMBRE COMPLETO LIGA SANTANDEREANA DE DEPORTES DE LIMITA
Se debe llenar el formato con los datos completos de la persona inscrita. Cualquier duda con el formulario
Revise el protocolo de bioseguridad del evento.

TIPO DE NUMERO DE
NOMBRES
DOCUMENTO DOCUMENTO

Jose luis Cédula de Ciudadanía 1095797506

Ramiro Augusto Cédula de Ciudadanía 91246101
Jesus David Cédula de Ciudadanía 1095932924
Jorge Luis Cédula de Ciudadanía 1100954369
Edwar Cédula de Ciudadanía 91185100
Jesus Alberto Cédula de Ciudadanía 1101521068
Maria Paula Cédula de Ciudadanía 1005542747
Karen Vanessa Cédula de Ciudadanía 1098752274
Cindy Carolina Cédula de Ciudadanía 1098679172
Katerin Estefany Cédula de Ciudadanía 1095816474
maria fernanda Cédula de Ciudadanía 1192925240
Yorly Karina Cédula de Ciudadanía 1005543499
Jorge Adrian Cédula de Ciudadanía 1102378158
 FEMENINO
MASCULINO

FEDERACIÓN DE DEPORTES
XVII JUEGOS NACIONALES DE FEDELIV Y PRIMER EVENTO CL
BOGOTÁ D.C. - 5
FORMULAR
DE DEPORTES DE LIMITADOS VISUALES.(LISANDELIV) TELEFONO CONTACTO
uier duda con el formulario por favor comuniquese al número 3213298950

GÉNERO
FECHA DE
EDAD (FEMENINO/ RH EPS
NACIMIENTO
MASCULINO)

33 8/17/1988 Masculino O+ COOSALUD

56 4/18/1966 Masculino A+ Famisanar
29 6/6/1993 Masculino O+ Nueva EPS
34 3/12/1988 Masculino O+ Salud total
38 6/3/1984 Masculino O+ COOSALUD
23 4/22/1998 Masculino O+ sanitas
19 10/16/2003 FEMENINO O+ Nueva EPS
28 3/9/1994 FEMENINO B+ SURA
33 8/19/1989 FEMENINO O+ ASMET SALUD
29 8/16/1993 FEMENINO A+ ASMET SALUD
23 9/7/1999 FEMENINO O+ Sanitas
22 9/24/2000 FEMENINO O+ Nueva EPS
27 9/20/1995 Masculino O+ Famisanar
 SI
NO

ACIÓN DE DEPORTES DE LIMITADOS VISUALES (FEDELIV)

LIV Y PRIMER EVENTO CLASIFICATORIO A LOS VI JUEGOS PARANACIONALES EJE CAFET
BOGOTÁ D.C. - 5 AL 11 DE DICIEMBRE DE 2022
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
3138712798 CORREO ELECTRÓNICO

¿PERTENECE A ESPECIFIQUE A QUE

UN GRUPO GRUPO ÉTNICO (SOLO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
ÉTNICO? SI APLICA)

No SANTANDER FLORIDABLANCA
No SANTANDER Piedecuesta
No SANTANDER GIRON
No SANTANDER Piedecuesta
No SANATANDER GIRON
No SANTANDER molagavita
No SANTANDER Piedecuesta
No SANTANDER Floridablanca
No SANTANDER Bucaramanga
No SANTANDER FLORIDABLANCA
No SANTANDER GIRON
No SANTANDER Piedecuesta
No SANTANDER Piedecuesta
 DEPORTISTA

V)
ONALES EJE CAFETERO 2023

lisandeliv@gmail.Gcom

CLUB AL QUE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA TELÉFONO
PERTENECE

Campeones de gironsector c torre 14 apt 203 bella vista 3153693579

Superamigos
Guatiguara la vcega villajodefina lote 98 apt 201
3162217591
Campeonescarrera
de giron
23 numero 32-38 apratmentods el carrizal 3148620112
4 estaoa
florida goalball
Calle
club10 numero 1-03 apt 503 edificifio mirador
3165635910
Campeones de gironcarrera 14a numero 9-15 vida en primavera3128968742
florida goalball club avenida bulevar bolivar #23-17 3114676559
florida goalball club carrera 9#6-69 piedecuesta 3185687284
Campeones de sector
giron3 bloque 1 -11 apt 203 altos de bellavista
3214382199
Campeones de giron CALLE 51 NUMERO 16-55 SAN MIGUEL3185456285
Campeones de giron Calle 49 No 3-48 Lagos II 3182961739
CAmpeones de giron Manzana k #25b-64 nuevo giron 3178927348
Carrera 5 numero 3-22 la tachuela 3222226222
CALLE 23NUMERO 4-50 portal de la loma torre 83167490204
apt 162
B1 B2 B3
DELEGADO CUERPO TÉCNICO GUÍA

NOMBRE DE LIGA O REGIONAL

SI ES SU PRIMER
CLASIFICACIÓN CLASIFICACION VISUAL
CORREO ELECTRÓNICO VISUAL ACTUAL (B1, INDIQUE LA CATEGORIA
B2,B3) A LA QUE ASPIRA
(B1,B2,B3)

josemelendezcalderon@gmail.com B1
ramiroeslavamancera@gmail.com B1
jesusdavihe09@gmail.com B2 B2
gonzalesamayajorgeluis@gmail.com B1
bisusander@gmail.com B2
jesalbr2204@gmail.com B1
mariapauladuarte144@gmail.com B1
ka-ve-1994@gmail.com B1
ccarolinasalazarvasquez@gmail.com B1 B1
kate19931@hotmail.com B2
roahija@gmail.com B1
torresbastoyorlyk@gmail.com
adrianbuitrago.0920@gmail.com
 AJEDREZ FUTBOL 5 GOALBALL
CUERPO MÉDICO

AJEDREZ
ROL

(Deportista/delegado/c DEPORTE INDIVIDUAL INDIVIDUAL EQUIPOS

uerpo técnico/cuerpo CLÁSICO ACTIVO CLÁSICO
médico) MACULINO MASCULINO MASCULINO

DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
DEPORTISTA
CUERPO TÉCNICO
CUERPO TÉCNICO
 JUDO

AJEDREZ BOWLING

INDIVIDUAL INDIVIDUAL EQUIPOS TERNAS O

SENCILLOS DOBLES
CLÁSICO ACTIVO CLÁSICO TRIOS
MASCULINO MASCULINO
FEMENINO FEMENINO FEMENINO MASCULINO
 INFORMACIÓN DE COMPETENCIA

Marque con una X únicamente la modalidad que le corresponde

BOWLING FUTBOL 5

TERNAS O TODO
TODO EVENTO SENCILLOS DOBLES EQUIPO
TRIOS EVENTO
MASCULINO FEMENINO FEMENINO MASCULINO
FEMENINO FEMENINO
esponde

GOALBALL JUDO

EQUIPO EQUIPO EQUIPO

EQUIPO EQUIPO OPEN
MASCULINO MASCULINO - MASCULINO
MASCULINO FEMENINO MASCULINO
55KG 66KG +66KG

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 JUDO

EQUIPO EQUIPO EQUIPO

INDIVIDUAL OPEN INDIVIDUAL
FEMENINO 48 FEMENINO - FEMENINO
MASCULINO FEMENINO FEMENINO
KG 57KG +57KG
 Discapacidad Tarjeta de Identidad
Indígena Cédula de Ciudadanía
Comunidad Negra Cédula de Extranjería
Afro Pasaporte
Raizal
Palenquero
Rom
Desplazado
Madre cabeza de familia
Población Postconflicto
Ninguna